曾 誠，張劍鋒，黃英華

廣西恙蟲病并多器官損害168例臨床特征分析

曾 誠1，張劍鋒2，黃英華1

目的 分析恙蟲病致多器官損害的臨床特點，為防治恙蟲病并發(fā)多器官損害提供臨床依據(jù)。方法 回顧性分析廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院及柳州市人民醫(yī)院2009-01至2014-07診斷的恙蟲病患者并發(fā)多器官損害的情況。結(jié)果 168例患者中，死亡16例(9.52%)。發(fā)生2個器官系統(tǒng)損害100例(59.52%)，3個器官系統(tǒng)損害44例(26.19%)，4個器官系統(tǒng)損害15例(8.93%)，5個器官系統(tǒng)損害8例(4.76%)，6個器官系統(tǒng)損害1例(0.60%)，器官損害數(shù)量越多，病死率越高。其中，肝、肺、血液系統(tǒng)最容易受累。157例多器官損害患者單用多西環(huán)素抗病原菌治療，144例有效，13例無效，總有效率高達91.72%。結(jié)論 恙蟲病極易引起多器官損害，及時進行病原治療，預后良好。

恙蟲??；多器官損害；多西環(huán)素

恙蟲病是以恙螨為傳播媒介引起的急性發(fā)熱性傳染病，病原體是東方立克次體，鼠類是主要的傳染源。該病主要流行于太平洋附近的國家，中國為高發(fā)區(qū)[1]。近年研究顯示，中國國內(nèi)恙蟲病呈區(qū)域性分布，主要分布于沿海和西南地區(qū)，廣西為恙蟲病高發(fā)區(qū)[2]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]，臨床表現(xiàn)出復雜多樣的特點，多器官損害發(fā)生率高[4]，嚴重時可危及生命。因此，筆者回顧性分析恙蟲病合并多器官損害的臨床特點，為進一步提高恙蟲病的診治水平，降低多器官損害的發(fā)生率提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院及柳州市人民醫(yī)院恙蟲病并多器官損害的患者168例?；颊呋厩闆r見表1。

1.2 恙蟲病并多器官損害診斷標準 (1)符合《傳染病學》第8版的恙蟲病診斷標準[5]。(2)在恙蟲病診斷成立的基礎上合并2個或2個以上器官系統(tǒng)損害且無慢性疾病史。(3)各器官損害標準定義如下：①腎功能損害表現(xiàn)為血肌酐>正常參考值上限；②肝功能損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)>80 U/L，超過正常值的2倍；③心臟損害肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CKMB)>50 U/L(超過正常值的2倍)；④血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)為血小板(platelet，PLT)<100×109/L或凝血酶原時間(prothrombin time，PT)延長3 s秒以上、白細胞減少、排除上述原因的其他紅細胞減少或血紅蛋白降低的疾病；⑤肺部損害胸部X線片檢查提示肺部存在炎性改變；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為意識障礙；⑦胃腸損害表現(xiàn)為消化道出血；⑧胰腺損害：血清淀粉酶>300 U(超過正常值的3倍)。

1.3 研究方法 查閱患者住院病歷，記錄患者的病例數(shù)據(jù)，包括一般資料(如性別、年齡、職業(yè)、家庭住址等)、檢查結(jié)果[如常規(guī)、生化、B超、胸部X線片/計算機X線片斷層掃描(computed tomography，CT)等]、出入院診斷、入院情況、出院情況(治愈、好轉(zhuǎn)、加重、死亡、自動出院)等。采取回顧性分析的方法對器官損害與年齡、職業(yè)、性別、器官損害個數(shù)、治療情況等進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 恙蟲病合并多器官損害人群分布情況 恙蟲病合并多器官損害患者168例，其中死亡16例(9.52%)；女性居多100例(59.52%)；職業(yè)以農(nóng)民為主，124例(73.81%)；平均年齡(52.04±16.23)歲，中老年(≥45歲)患者病死率10.32%(13/126)，見表1。

表1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院 2009-01至2014-07恙蟲病合并多器官損害 及死亡在人群中分布情況情況 (n；%)

2.2 恙蟲病患者的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱167例(99.4%)，熱型以稽留熱或弛張熱為主，體溫峰值不低于39.0℃者133例(79.6%)?？人?7例(33.9%)，乏力24例(14.3%)，氣喘22例(13.1%)，頭痛21例(12.5%)，腹痛13例(7.74%)，嘔吐7例(4.17%)，其中1例出現(xiàn)嘔血；腹瀉7例(4.17%)，解柏油樣便1例(0.6%)，意識模糊8例(4.76%)，皮疹8例(4.76%)，胸痛2例(1.2%)；焦痂166例(98.8%)。

入院后查血常規(guī)白細胞計數(shù)(3.5～31.96)×109/L，其中<4×109/L者3例，(4～10)×109/L者105例，>10×109/L者60例，PLT計數(shù)(7.7～406.6)×109/L，<100×109/L者80例。PT延長3 s者8例，外斐氏反應OXk>1∶160者6例，肝功能ALT>80 U/L者158例，腎功能異常者35例，CK-MB>50 U/L者19例，血清淀粉酶>300 U 4例。胸部X線片提示肺部炎癥改變148例。B超提示肝腫大11例，脾腫大30例。

2.3 恙蟲病患者器官損害情況 肝臟損害158例，肺臟損害148例，血液系統(tǒng)損害(主要表現(xiàn)為PLT減少)56例，腎臟損害35例，心臟損害19例，胰腺損害4例，胃腸損害(表現(xiàn)為消化道出血)2例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害8例。以累及2個器官系統(tǒng)為主，占59.52%(100例)，病死率是3.0%(3/100)；累及3個器官占26.19%(44例)，病死率是9.1%(4/44)；累及4個器官占8.93%(15例)，病死率是20.0%(3/15)；累及5個器官占4.76%(8例)，病死率是62.5%(5/8)；累及6個器官占0.60%(1例)，病死率是100.0%(1/1)。

2.4 恙蟲病合并多器官損害治療情況 168例多器官損害患者，其中157例單用多西環(huán)素抗病原菌治療，144例有效，13例無效，總有效率91.72%。阿奇霉素治療2例，羅紅霉素治療1例，四環(huán)素治療2例，利福平治療1例，氯霉素聯(lián)合多西環(huán)素治療2例，均有效；僅氯霉素治療2例無效。

3 討 論

恙蟲病在各人群均可發(fā)病，以發(fā)熱、咳嗽、皮疹、腹痛等非特異性癥狀為主，多見特異性的焦痂或潰瘍，各臟器均可出現(xiàn)損害。在本研究中，恙蟲病合并多器官損害好發(fā)于45歲以上的中老年農(nóng)民[6]，考慮其原因：(1)農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)隨著經(jīng)濟的發(fā)展發(fā)生了變化。如今，農(nóng)村中相當多青年人到城市打工，留在村里從事農(nóng)業(yè)勞作的主體變?yōu)橹欣夏耆耍虼怂麄儽┞陡腥卷︱臋C會增加。(2)老年人機體臟器功能開始逐漸衰退，抵抗力降低，感染患病后容易造成多器官損害[7]。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)兒童(≤10歲)恙蟲病多器官損害的發(fā)病率較成人(10～30歲)高，與文獻[8]報道一致，考慮與幼兒各臟器功能尚未發(fā)育完善有關。因此，家長應注意看管好小孩，對外出游玩后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱者，要警惕恙蟲病的可能，爭取早期診斷治療，避免發(fā)生多器官損害。

恙蟲病的病理改變主要為廣泛的小血管炎和血管周圍炎[9]，病情輕重不一，可累及多個器官。在本研究中，以累及2個器官為主，亦可出現(xiàn)更多的器官受損，其中肝、肺及血液系統(tǒng)易受累。目前已有報道恙蟲病肝臟受累最為常見[10]，且老年人恙蟲病發(fā)生肝臟損害往往病情較重，容易引起肝功能衰竭[11]，這均提示應引起重視。本研究中恙蟲病患者肺部損害主要為肺炎，而何時軍[12]報道恙蟲病患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎時提示病情嚴重，但及時給予抗立克次體治療，預后良好，臨床上診治發(fā)熱合并間質(zhì)性肺炎時應警惕恙蟲病可能，一經(jīng)證實應及時進行病原學治療。本研究結(jié)果提示累及器官個數(shù)越多，病死率越高，考慮這與機體代謝所需的器官功能受損，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有關，早期進行恙蟲病病原學治療，可防治多器官損害[13]。

恙蟲病的病原菌為東方立克次體，為細胞內(nèi)專性寄生菌。因此，凡是不能進入細胞內(nèi)的藥物均無效[14]。目前臨床上常用的抗恙蟲病藥物包括多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，氯霉素，四環(huán)素，喹諾酮類藥物等。本組資料顯示多西環(huán)素臨床應用取得良好效果，但文獻[15]報道，單劑量多西環(huán)素和四環(huán)素療效上差異不明顯。研究表明，阿奇霉素退熱時間比多西環(huán)素短[16]。本組資料中有13例患者使用多西環(huán)素無效死亡?？紤]原因：一方面由于病程時間長，延誤病原治療時間久，已出現(xiàn)多器官功能衰竭；另一方面，可能是由于病原菌對多西環(huán)素耐藥所致。為此，針對耐多西環(huán)素的治療難題，已有研究者對替代藥物進行研究，建議臨床上出現(xiàn)患者使用多西環(huán)素無效時，首選阿奇霉素，其次可選擇利福平[16，17]。

綜上所述，發(fā)熱伴焦痂或潰瘍，出現(xiàn)多個臟器損害的患者，應考慮恙蟲病診斷。對于恙蟲病患者，如能早期進行病原治療，藥物首選多西環(huán)素，預后較好；若延誤治療，發(fā)展至多器官功能衰竭，則病死率高。

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(2014-12-31收稿 2015-03-07修回)

(責任編輯 郭 曉)

Clinical characteristics of 168 cases of scrub typhus complicated with multiple organs damage

ZENGCheng1,ZHANGJianfeng2,andHUANGYinghua1.

1.DepartmentofEmergency,People’sHospitalofLiuzhou,GuangxiZhuangAutonomousRegion,Liuzhou545000,China; 2.DepartmentofEmergency,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China

ZHANGJianfeng,E-mail:zhangjianfeng930@163.com

Objective To investigate clinical characteristics of multiple organs damage caused by scrub typhus, so as to provide evidence in prevention of multiple organs damage caused by scrub typhus. Methods Data of multiple organs damage caused by scrub typhus in The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University and Liuzhou People’s Hospital from January 2009 to July 2014 were collected and analyzed retrospectively. Results Among 168 cases of multiple organs damage caused by scrub typhus, 16 cases (9.52%) were dead, 100 cases (59.52%) had 2 organs damage, 44 cases (26.19%) had 3 organs damage，15 cases (8.93%) had 4 organs damage, 8 cases (4.76%) had 5 organs damage, only one case (0.60%) existed 6 organs damage. The more organs damaged, the higher mortality rate was. Among them, the liver, the lungs, and the blood system were involved most frequently. 157 cases of multiple organs damage were treated with single-use doxycycline against the pathogen. In the result, 144 cases were effective, 13 cases were ineffective, and the total effective rate was up to 91.72%. Conclusions Scrub typhus was very easy to cause multiple organs damage, but if treated in time, most of patients could be cured, and prognosis were good.

scrub typhus；multiple organs damage；doxycycline

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.004

曾 誠，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: haapyzcheng@163.com

1.545000 柳州，廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院急診科；2.530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科

張劍鋒，E-mail:zhangjianfeng930@163.com

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