王聚全

南陽市第二人民醫(yī)院，河南南陽 473000

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是醫(yī)院進(jìn)行涵蓋全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素在內(nèi)的靜脈滴注藥物配置系統(tǒng)，兼具臨床應(yīng)用和科研任務(wù)，是確保用藥安全、合理的主要場(chǎng)所[1]。目前我國各級(jí)醫(yī)院PIVAS尚處于初級(jí)階段，較單病區(qū)用藥配置，PIVAS集中配置藥物，涉及醫(yī)囑申請(qǐng)-提供成品全流程，往往需經(jīng)傳大量工作人員，牽涉多個(gè)工作環(huán)節(jié)，出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。靜脈用藥直接關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性，因此防范差錯(cuò)對(duì)于PIVAS管理而言至關(guān)重要。該研究回顧性分析該院PIVAS30例差錯(cuò)事件類型及原因，并據(jù)此提出防范措施，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)采集2013年7月—2014年7月該院PIVAS配置工作量統(tǒng)計(jì)表、差錯(cuò)登記本等臨床資料，并對(duì)PIVAS 30名工作人員進(jìn)行面對(duì)面訪談和問卷調(diào)查，均全部為一線工作人員；其中女24名，男7名；年齡21～48歲，平均（34.32±3.5）歲；工作年限 1～18 年，平均（7.2±2.5）年；教育程度：大專及以上21人，占70.0%；中專9人，占30.0%。

1.2 方法

主要采取臨床資料回顧性分析方法，通過查閱PIVAS隨訪期內(nèi)藥物配置量統(tǒng)計(jì)表、差錯(cuò)登記本等歷史資料，并與PIVAS 30例工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查和面對(duì)面訪談，內(nèi)容包括PIVAS現(xiàn)狀、存在的問題、防范對(duì)策等。將采集的數(shù)據(jù)整理分析，得出PIVAS差錯(cuò)類型及原因、防范措施等結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將采集的有關(guān)PIVAS差錯(cuò)類型、原因及防范措施納入Excel建立數(shù)據(jù)庫，并應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果

PIVAS 2013年7月—2014年7隨訪期間共完成成品輸液配置94624件，出現(xiàn)差錯(cuò)54件，差錯(cuò)率0.57‰。

2.2 PIVAS 54件差錯(cuò)事件類型統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)顯示，電腦系統(tǒng)處理環(huán)節(jié)、審方環(huán)節(jié)、調(diào)配環(huán)節(jié)、貼簽環(huán)節(jié)、退藥環(huán)節(jié)、復(fù)核包裝環(huán)節(jié)和統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)均有差錯(cuò)發(fā)生。具體來看，審方環(huán)節(jié)18件，占33.3%，其中以批次安排錯(cuò)誤最多，占總數(shù)54件的18.5%；藥品調(diào)配環(huán)節(jié)12件，占22.2%，其中以加藥錯(cuò)誤最多，占總數(shù)54件的13.0%；貼簽環(huán)節(jié)11件，占20.4%；其中貼簽不當(dāng)和分簽混亂分別占13.0%和7.4%；退藥環(huán)節(jié)處理失誤6例，占11.1%；統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)3例，占總數(shù)的5.6%。見表1。

3 討論

對(duì)大部分醫(yī)院來說，PIVAS尚處于初期階段，還未形成一套成熟的管理和運(yùn)行模式，特別是在制度流程、人才培養(yǎng)等方面存在諸多不足之處，切實(shí)發(fā)揮PIVAS應(yīng)有的臨床應(yīng)用和科研雙重任務(wù)的要求需要探索。目前，許多醫(yī)院PIVAS工作量大，工作人員緊張，人員整體年輕化，工作經(jīng)驗(yàn)不足等問題，作為彌補(bǔ)性的人員培訓(xùn)和差錯(cuò)防范糾正機(jī)制均未配套起來，導(dǎo)致許多環(huán)節(jié)差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生[3]。PIVAS差錯(cuò)直接威脅用藥安全性，防范和杜絕差錯(cuò)發(fā)生是PIVAS質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。分析當(dāng)前PIVAS差錯(cuò)類型及原因，對(duì)制定行之有效的防范措施具有十分重要的指導(dǎo)意義。

表1 54件PIVAS差錯(cuò)類型分布[n（%）]

3.1 PIVAS差錯(cuò)類型及原因分析

從臨床實(shí)踐來看，PIVAS一般將差錯(cuò)分為內(nèi)差和差錯(cuò)，內(nèi)差多指審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的，成品尚未出門或未產(chǎn)生負(fù)面后果的差錯(cuò)；而差錯(cuò)則已產(chǎn)生負(fù)面后果，或雖未產(chǎn)生后果但已出門的差錯(cuò)[4]。對(duì)于PIVAS而言差錯(cuò)可以發(fā)生在任何環(huán)節(jié)，但有些環(huán)節(jié)差錯(cuò)發(fā)生率明顯更高。本研究顯示，審方環(huán)節(jié)、調(diào)配環(huán)節(jié)和貼簽環(huán)節(jié)是PIVAS差錯(cuò)高發(fā)環(huán)節(jié)，其次是退藥環(huán)節(jié)和日常統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)。審方環(huán)節(jié)出現(xiàn)PIVAS差錯(cuò)18件，占總件數(shù)54件的33.3%，主要包括批次安排失誤、給藥劑量與醫(yī)囑用量不符、配伍不當(dāng)?shù)?，其中尤以批次安排錯(cuò)誤最多，占總數(shù)54件的18.5%。如審方藥師決定批次時(shí)，往往會(huì)將bid的兩部液體安排在第一和第五批次，而對(duì)只發(fā)來一部卻仍標(biāo)明bid的情況時(shí)，一般會(huì)默認(rèn)為只需配一部且放在第一批。但問題是護(hù)理站會(huì)將一天兩次的兩部液體分次提交（前一天1次，第2日再一次），這造成藥師藥師將兩步抗生素均安排在第一批，造成重復(fù)用藥或劑量過多危險(xiǎn)。領(lǐng)藥量與醫(yī)囑用量不符，如10%葡萄糖注射液250 mL+10%氯化鉀注射液10 mL。藥品調(diào)配環(huán)環(huán)節(jié)也是PIVAS差錯(cuò)的高發(fā)環(huán)節(jié)，該組共出現(xiàn)12件，占22.2%，具體包括加藥措施、用錯(cuò)注射器和未排液體等，其中以加藥錯(cuò)誤最多，占總數(shù)54件的13.0%，主要表現(xiàn)是未對(duì)輸液標(biāo)簽進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，僅參照排藥和排藥核實(shí)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)加藥或交叉加藥失誤。還有一種表現(xiàn)是將外形相似、藥名相似和一品雙軌的藥品未認(rèn)真核對(duì)，造成重復(fù)加藥或交叉加藥。11件差錯(cuò)事件發(fā)生在貼簽環(huán)節(jié)，占總件數(shù)的20.4%，主要包括貼簽不當(dāng)或分簽混亂。如大輸液標(biāo)簽貼錯(cuò)，這是PIVAS常見的差錯(cuò)，如5%葡萄糖注射液100 mL貼在0.9%氯化鈉注射液100 mL，而將0.9%氯化鈉注射液250 mL與0.9%氯化鈉注射液100m輸液袋混貼。退藥差錯(cuò)也是常出現(xiàn)的差錯(cuò)，該研究6例，占11.1%。一些科室退藥時(shí)，因責(zé)任心不強(qiáng)或疏忽忘記退還到PIVAS，或退錯(cuò)藥，造成資源浪費(fèi)。還有科室退還回來的藥品，PIVAS工作人員歸位時(shí)未認(rèn)真核實(shí)，導(dǎo)致藥品歸位錯(cuò)誤，造成藥品混裝，形成潛在風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.2 PIVAS差錯(cuò)防范措施

建立和落實(shí)PIVAS規(guī)章制度和執(zhí)行流程，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行 “四查十對(duì)”制度及無菌技術(shù)操作制度；嚴(yán)格執(zhí)行細(xì)胞毒性藥物及靜脈營養(yǎng)液操作規(guī)程；嚴(yán)格要求工作人員在貼簽、排藥、配置時(shí)認(rèn)真查對(duì)，確保藥品與相應(yīng)的輸液標(biāo)簽相符。依據(jù)近期工作量調(diào)整排班，確保工作人員足夠休息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免工作人員超強(qiáng)度工作，導(dǎo)致疲勞。明確中心責(zé)任和質(zhì)量監(jiān)控措施以及獎(jiǎng)罰措施，強(qiáng)化用藥服務(wù)意識(shí)，從而保證藥品配置質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)藥品本身管理

藥品管理是PIVAS非常重要的內(nèi)容，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不可忽視。PIVAS負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格遵循藥品的出入庫管理、貯藏養(yǎng)護(hù)和近效期先用的基本原則。藥品分類分區(qū)擺放在固定位置，明確標(biāo)明藥品商品名、通用名、規(guī)格、單位，化療藥物與高危藥物等，標(biāo)簽清晰易辨認(rèn)，對(duì)于一品雙規(guī)、容易混淆的藥品在醒目處標(biāo)明。定期盤點(diǎn)藥品，隨機(jī)抽查藥品數(shù)量和有效期，確保賬物相符；對(duì)新進(jìn)藥品、更換藥品規(guī)格或特殊藥品更換批號(hào)時(shí)，及時(shí)通知臨床科室[6]。

3.4 強(qiáng)化處方審核工作

審方環(huán)節(jié)是PIVAS差錯(cuò)高發(fā)環(huán)節(jié)，應(yīng)建立和充分應(yīng)用臨床合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，由PIVAS臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師進(jìn)行處方審核，把好源頭關(guān)。建立不合理處方等級(jí)表，詳細(xì)記錄問題處方，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行反饋，對(duì)有明顯錯(cuò)誤的醫(yī)囑堅(jiān)決拒絕配置。

3.5 提高防范意識(shí)，落實(shí)差錯(cuò)追究制

PIVAS工作人員必須養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，危險(xiǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)防范，通過不斷自我強(qiáng)化提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，杜絕不必要的差錯(cuò)出現(xiàn)。藥師審方時(shí)對(duì)特殊劑量藥物要明確標(biāo)識(shí)，成品輸液核對(duì)時(shí)認(rèn)真查看顏色，發(fā)生異常及時(shí)反饋充配人員。退藥時(shí)認(rèn)真查看排藥時(shí)間，做好交接班交代[7-8]。

3.6 加強(qiáng)審方藥師的綜合素質(zhì)

PIVAS的正常運(yùn)行和用藥安全，藥師發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。從關(guān)鍵崗位要求來說，PIVAS藥師應(yīng)由資歷深、經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識(shí)扎實(shí)的人員擔(dān)任，以把好審驗(yàn)第一關(guān)。同時(shí)，對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行系統(tǒng)的在崗培訓(xùn)工作，并制定出詳細(xì)的考核制度，對(duì)其定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，藥品說明書的學(xué)習(xí)等基礎(chǔ)技能，定期考核并存檔，進(jìn)而提高院內(nèi)配藥服務(wù)水平。

[1]呂衛(wèi)紅，江鑫，江君微，等.靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)分析及防范措施[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31（7）:599-600.

[2]菅凌燕，何曉靜.淺析美國藥師如何降低靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)問題[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33（11）:909-911.

[3]劉莉，劉思源，陳紅燕，等.我院靜脈用藥調(diào)配中心常見差錯(cuò)分析與應(yīng)對(duì)措施[J].中國藥業(yè),2011,20（21）:64-65.

[4]寧俊凱，林淑瑜，甘惠貞.我院靜脈用藥調(diào)配中心常見差錯(cuò)及改進(jìn)策略[J].中國藥業(yè),2014，23（18）:71-72,73.

[5]皮淼.靜脈用藥調(diào)配中心常見護(hù)理差錯(cuò)分析及防范措施[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2014，7（z2）:281-282.

[6]劉榮，董平.上海市公共衛(wèi)生臨床中心靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)分析及改進(jìn)措施[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10（6）:440-442.

[7]史秋晨，劉麗萍，胡偉，等.靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)原因分析與防范[J].安徽醫(yī)藥,2011,15（3）:385-386.

[8]周璐，陳海燕，李永杰.靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2013，13（7）:419.