李鵑

青島大學附屬醫(yī)院病案室，山東青島 266000

隨著時代的進步及發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)也得到了系統(tǒng)性的優(yōu)化，而且患者對醫(yī)療信息的安全、診斷的準確率以及醫(yī)療事業(yè)的管理要求逐漸增高，而醫(yī)院病案的種類也逐漸增多，因此，病案的高效運用是提高診斷準確率以及治療效果的重要依據(jù)。在信息發(fā)展的同時，信息技術(shù)逐漸將醫(yī)院病案與互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫等系統(tǒng)進行了緊密結(jié)合，同時將患者的病案通過計算儀器的數(shù)據(jù)庫進行儲存及管理。雖然這一病案管理模式得到了綜合性的發(fā)展，但是，在技術(shù)應(yīng)用的過程中仍然存在著一些制約性的問題。例如，對病案管理認識不全，工作人員素質(zhì)較低等，這些問題對醫(yī)院病案管理工作造成了嚴重的影響。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)院病案管理工作建立的過程中，管理人員應(yīng)該清楚地認識到這些限制因素，建立系統(tǒng)化的病案工作管理制度體系，為醫(yī)院的信息儲存及綜合性的發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

1 醫(yī)院病案管理的概念分析及管理流程

1.1 醫(yī)院病案管理的概念分析

在醫(yī)院病案管理內(nèi)容分析的過程中，不同的人對病案有著不同的理解。有的人認為病案主要是對醫(yī)療工作的完整性記錄，同時也是疾病診治全過程最真實性的反映。也有人認為，病案是指醫(yī)務(wù)工作人員在臨床功能的過程中，通過對患者疾病的發(fā)生、演變、診斷所進行的原始病案記錄。

1.2 醫(yī)院病案信息管理流程的分析

病案主要是一種特殊性的科技化病案管理模式，其基本的管理流程主要包括信息的書寫、收集、整理、保管、統(tǒng)計登記等內(nèi)容，其具體的內(nèi)容可以通過圖1展示。

2 病案信息管理的特點分析

2.1 病案的原始記錄性

病案的原始記錄性主要是病案的基本屬性，病案主要是醫(yī)生在臨床工作的過程中，對患者疾病發(fā)生及發(fā)展的診斷過程，主要包含了患者的個人信息、患者病情的自述、用藥情況等最原始的記錄。而病案手術(shù)之中的家長簽字、病程記錄等內(nèi)容中的醫(yī)生簽字，都直接體現(xiàn)了醫(yī)療活動的歷史原狀。而且，在病案中無論用藥是否正確、手術(shù)是否成功、醫(yī)囑是否適宜都會被真實地記錄在其中，因此，病案也是病情歷史查證最有效的證據(jù)。

2.2 病案內(nèi)容的保密性

圖1 病案管理流程圖

病案保密性是病案管理中十分重要的內(nèi)容。由于病案是個人的醫(yī)療記錄，其主要的內(nèi)容包含著患者的真實姓名、地址、單位等基本信息，同時也包含著家族病史、疾病診斷結(jié)果以及醫(yī)療結(jié)果等內(nèi)容，這種內(nèi)容都是患者隱私同時也是要保護的重要內(nèi)容。病案中大部分的信息都涉及到了患者的隱私，雖然在詢問的過程中患者會有所顧忌，但是為了更好地接受治療，及時治愈病情，會將這些隱私內(nèi)容告訴醫(yī)生，記錄在病案之中。醫(yī)生應(yīng)該尊重并保護患者的隱私，如果將患者的隱私泄露就應(yīng)該承擔相應(yīng)的法律責任。

2.3 病案管理的法定性

病案主要是一種系統(tǒng)性的整體內(nèi)容，在內(nèi)容填寫的過程中，歸檔內(nèi)容、排放順序以及填寫內(nèi)容都應(yīng)該遵守嚴格的要求。住院病歷的內(nèi)容主要包括住院病案的首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輔助檢驗報告、醫(yī)囑單以及醫(yī)學影像檢查資料等內(nèi)容。住院病歷的首頁在填寫的過程中要按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》中的相關(guān)規(guī)定進行記錄，而對于特殊的檢查治療內(nèi)容應(yīng)該按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》執(zhí)行。對于電子病歷的相關(guān)規(guī)范就應(yīng)進行另外的規(guī)定。

2.4 病案管理的憑證性

在病案管理的過程中，憑證性也是案例管理中重要的內(nèi)容之一。由于病案是患者與醫(yī)生護士之間的醫(yī)療行為記錄，同時也是唯一的原始性記錄，是證明醫(yī)療活動真實性最重要的證據(jù)。因此，無論是對于正確的醫(yī)療過程還是錯誤的醫(yī)療過程，都應(yīng)該記錄在案，充分彰顯病案記錄的憑證性。我國在2002年4月1日起正式施行了醫(yī)療糾紛訴訟舉證責任倒置制度，逐漸使病案成為我國醫(yī)療糾紛中十分權(quán)威的證據(jù)文書。

2.5 病案管理的共享性

病案信息管理制度建立的過程中，其信息的共享性主要包括了信息重復的利用率以及共享信息所傳遞。而病案作為文獻信息的重要內(nèi)容，可以被多次地重復利用，在應(yīng)用的過程中不僅可以使患者去相關(guān)的部門報銷或是醫(yī)療保險等而復制病歷，同時也可以為醫(yī)院的臨床科研提供案例的統(tǒng)計及分析。在病案信息管理的過程中其信息的傳遞空間是相對有限的，但是在電子信息化管理機制建立的同時，可以將病案管理工作的資源共享性發(fā)揮到了極致。

3 病案管理的現(xiàn)狀分析

3.1 對病案的重視程度不高

隨著人們生活水平的逐漸提高，人們對自己的身體健康的重視程度也得到了一定的提升。醫(yī)院在發(fā)展的同時不斷引進較為先進的管理理論，但是，在病案管理的過程中，其制度體系以及信息體系的構(gòu)建仍然與其他發(fā)達國家之間存在著一定的差異性。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因主要是病案管理的設(shè)備相對簡陋，以及資源嚴重不足，所以導致管理人員在病案管理的過程中出現(xiàn)了對病案重視程度不高的現(xiàn)象。與此同時，醫(yī)院病案管理的過程中，缺乏專業(yè)的檔案課程教學體系，而一些病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)相對較低。而隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，要求醫(yī)院病案的管理人員掌握一定的網(wǎng)絡(luò)知識以及病案管理知識，但是一些醫(yī)院在管理的過程中，缺乏系統(tǒng)性的病案管理制度，導致人員工作的整體性不高，為信息化電子病案管理造成了不利的影響。

3.2 病案控制監(jiān)督體系不完善

醫(yī)院病案管理的過程中，其任何一個環(huán)節(jié)都會涉及到質(zhì)量的監(jiān)控及管理，醫(yī)院中的護士人員要在病案交在病案科之前按照案例質(zhì)控的標準進行檢測，對病程記錄、出院記錄以及輔助檢查等內(nèi)容中的缺陷項目進行分析，做大系統(tǒng)性的查缺補漏，并對案例內(nèi)容進行評分，低于90分的病案，要由主治醫(yī)生進行完善。對于進入病案的病案不能進行更改。但是，在很多醫(yī)院病案控制及監(jiān)督的過程中，管理人員并沒有按照病案控制的具體內(nèi)容進行執(zhí)行，造成了監(jiān)督體系不完善的現(xiàn)象。

3.3 電子病案管理技術(shù)相對落后

在社會經(jīng)濟不斷發(fā)展的過程中，電子計算以及網(wǎng)絡(luò)化的技術(shù)不斷發(fā)展，因此，在各大醫(yī)院信息管理同時，以計算機為基礎(chǔ)的病案信息管理、住院護理信息管理以及臨床檢驗的信息管理、影響病案網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)等內(nèi)容都得到了廣泛性的應(yīng)用。而在一些醫(yī)院中，雖然信息管理系統(tǒng)以及臨床檢驗系統(tǒng)等得到了運行，但是電子病歷以及影像病歷等并沒有得到有效的運用，導致信息管理系統(tǒng)以及醫(yī)院數(shù)字化的管理軟件在運行的過程中，出現(xiàn)了信息相互沖突的現(xiàn)象。

4 醫(yī)院病案管理工作的優(yōu)化措施

4.1 優(yōu)化觀念提高病案管理質(zhì)量

醫(yī)院病案管理工作中病案質(zhì)量是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，會在一定程度上反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時也充分展現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》中舉證責任倒置內(nèi)容的建立，將病案作為法律文書的重要屬性，在一定程度上得到了系統(tǒng)性的應(yīng)用。但是，對于一些醫(yī)療事業(yè)而言，院領(lǐng)導并沒有充分認識到病案管理的重要內(nèi)容，從而導致病案管理工作的出現(xiàn)缺乏一定的系統(tǒng)性。因此，醫(yī)院在病案的過程中應(yīng)該加強病案管理的工作，并強化教育機制的建立，逐漸提升病案管理人員工作的專業(yè)性。提高醫(yī)院管理人員對病案的認識，清楚掌握病案管理在醫(yī)院管理中的作用及地位，從而使醫(yī)師在病案書寫的過程中可以更好地符合法律法規(guī)，減少書寫錯誤、診斷名稱不規(guī)范以及病案保管不合理等現(xiàn)象的出現(xiàn)，同時也可以保證病案管理人員按照法律規(guī)定遵守病案管理的基本條例，激發(fā)工作人員的責任心。與此同時，在病案管理的過程中，通過管理觀念的轉(zhuǎn)化，可以使工作人員樹立嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，科學進行病案的回收、登記、整理及收集，保證治療單據(jù)、以及病案內(nèi)容的完整性、準確性，從而充分展現(xiàn)病案管理的核心價值，為人們的醫(yī)療診斷提供更為便利性的服務(wù)。

4.2 建立培新機制提高人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院病案管理人員在工作的過程中，醫(yī)療人員的專業(yè)性、組織管理能等都是良好職業(yè)道德能力的充分展現(xiàn)，而且醫(yī)院病案管理人員在掌握專業(yè)管理能力同時也應(yīng)該具有一定的法律意識，并不斷提升自身的計算機應(yīng)用知識以及統(tǒng)計知識。與此同時，醫(yī)院也應(yīng)該不斷強化對醫(yī)務(wù)人員病案書寫的培訓，使他們在病案填寫的過程中嚴格按照《病案書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定進行書寫，在根源上提高病案的質(zhì)量。對于醫(yī)務(wù)人員以及病案管理人員而言，也應(yīng)該強化他們對《檔案法》《醫(yī)療事故處理條例》以及《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)的法律內(nèi)容，從而使病案管理人員熟悉的掌握相關(guān)法律，在病案書寫的過程中做到知法、守法，在這些法律法規(guī)學習的過程中，并不是通過一段時間就能實現(xiàn)的，而是要經(jīng)過不斷的積累。因此，醫(yī)院在病案管理的過程中，應(yīng)該定期組織義務(wù)人員進行案例知識的學習，制定培訓計劃，通過講座、培訓機制等模式的構(gòu)建，使病案管理人員掌握系統(tǒng)性的知識體系，為病案管理功能的質(zhì)量優(yōu)化奠定良好的基礎(chǔ)。

4.3 完善病案建立標準完善質(zhì)控體制

醫(yī)院病案管理的過程中，應(yīng)該建立健全的病案管理質(zhì)量評價標準、構(gòu)建扣分標準以及質(zhì)控性的管理機制，不同的院部應(yīng)該安排專業(yè)的人員進行病案的管理。對于住院部而言，應(yīng)該每周、每月進行病案的抽查，檢驗抽查的過程中不僅要注重案例填寫的格式，也應(yīng)該重視病案的內(nèi)涵及質(zhì)量，從而保證醫(yī)療質(zhì)量檢測的導向性及內(nèi)涵性，提高病案填寫的質(zhì)量。建立病案質(zhì)量獎懲制度，將病案檢查、評價以及反饋信息與個人的獎勵進行連接，對于病案填寫失誤較多的醫(yī)務(wù)人員給予一定的懲罰，而對于書寫質(zhì)量較好醫(yī)務(wù)人員可以進行一定的獎勵，從而不斷提高病案管理的整體質(zhì)量。與此同時，醫(yī)院也可以實行三級醫(yī)師負責制度體系，并制定出詳細性的病案質(zhì)量評價標準，質(zhì)量控制人員要嚴格按照病案評價的標準進行打分，從而為病案管理工作的優(yōu)化分析提供科學化的依據(jù)。

5 結(jié)語

總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院病案管理工作建立的過程中，其中病案主要包括基本信息、病歷資料、檢查結(jié)果等內(nèi)容，而病案管理主要是指病案檔案的儲存、調(diào)閱管理、歸檔管理等。但是，在傳統(tǒng)醫(yī)院病案管理的過程中，很多醫(yī)院在運行的過程中，其病案管理工作的效率相對較低，統(tǒng)計中也經(jīng)常出現(xiàn)一定的錯誤，而且也會出現(xiàn)病案信息遺失，為整個病案的管理造成了影響。隨著信息化時代的到來，電子化的病案管理工作中，應(yīng)該逐漸優(yōu)化制度管理體系，強化工作人員對相關(guān)法律內(nèi)容的認識，從而在根本意義上推動病案管理工作的發(fā)展，同時也為病案管理的信息化普及和應(yīng)用提供重要的依據(jù)。

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