李妮妮，韓雪梅，劉松巖，田弘極，張東棟，韓 征，李 麗，王立波＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林長春130031；2.西安市第四醫(yī)院）

成人苯丙酮尿癥1例并文獻復(fù)習(xí)

李妮妮1，韓雪梅1，劉松巖1，田弘極1，張東棟2，韓 征1，李 麗1，王立波1＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林長春130031；2.西安市第四醫(yī)院）

苯丙酮尿癥（phenylketonuria，PKU）是一種兒童常見遺傳代謝性疾病，主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患兒的智力及生長發(fā)育。未經(jīng)治療及存活的成人PKU極罕見。本文報道1例成人首次確診的苯丙酮尿癥并相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，旨在加強神經(jīng)科醫(yī)生對該病的診療意識及影像判讀。

1 病例資料

患者女性，21歲，近5年來反復(fù)因雙下肢無力就診于我科，患者雙下肢無力加重與緩解，自訴與進食蛋奶豆制品等有關(guān)，進食較多時下肢無力癥狀明顯。本次入院前患者處于妊娠期，期間進食大量蛋奶豆制品，其子（明確診斷為苯丙酮尿癥）出生后患者再次因雙下肢無力入院。住院期間患者抽搐一次，表現(xiàn)為雙眼球上竄，四肢強直震顫，伴意識不清，小便失禁，持續(xù)約5min左右緩解，既往幼年時智力較同齡人低下，走路、跑步時易摔倒，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、特殊家族遺傳病史、放射線及毒物接觸史等，入院查體：頭圍小，皮膚細膩白皙，神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)檢查無陽性體征。左下肢肌力4－級，右下肢肌力4級，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進，感覺查體未見異常，雙側(cè)Hoffman（＋），雙側(cè)Babinski sign（＋），共濟查體未見異常，蒙特利爾認(rèn)知功能量表25分。心肺腹檢查未見異常。輔助檢查：頭部MRI平掃（圖1－2）示雙側(cè)腦白質(zhì)對稱性長T1長T2信號影，未見明顯強化，MRS（圖3）示雙側(cè)側(cè)腦室后角病變NAA未見明顯減低，Ch、Cr、LL略升高，尿三氯化鐵試驗初篩及復(fù)篩陽性。頸椎、腰椎MRI平掃、MRA等未見異常，血生化及常規(guī)等未見明顯異常，腦電圖（圖4）示右側(cè)枕區(qū)及后顳區(qū)可見少量的尖波發(fā)放。診斷為苯丙酮尿癥并給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)整飲食及對癥支持治療，患者雙下肢無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后囑其苯丙酮尿癥飲食，隨診1年飲食控制較好，肢體無力無加重。

圖1 T2WI同樣位置可見片狀、條索狀高信號影

圖2 T2FLAIR與B圖T2WI顯示病灶基本相似，但較圖B更清晰。

圖3 MRS選取感興趣區(qū)為雙側(cè)側(cè)腦室后角的病變區(qū)提示NAA未見明顯減低，Ch、Cr、LL略升高。

圖4 為患者抽搐后行腦電圖檢查：可見右側(cè)的枕區(qū)及后顳區(qū)可見少量的尖波發(fā)放。

2 討論

苯丙酮尿癥是兒科較常見的疾病，未經(jīng)治療的PKU患者由于黑色素不足導(dǎo)致皮膚、毛發(fā)、虹膜顏色變淺變淡，可有皮膚細膩，毛發(fā)干枯等面容，神經(jīng)系統(tǒng)損害可出現(xiàn)生長發(fā)育落后、身材矮小、頭圍小、容易激惹、智力發(fā)育遲緩，不同程度的智力低下，部分病例出現(xiàn)錐體及錐體外系改變，如震顫、腱反射亢進、運動過多或過少等，其他常見的癥狀有皮膚濕疹及嘔吐，部分患者尿液及汗液中有鼠尿味［1，2］。PKU由于體內(nèi)苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸障礙，導(dǎo)致酪氨酸降低、苯丙氨酸及具有神經(jīng)損害的有毒代謝產(chǎn)物蓄積，其腦損害的具體機制現(xiàn)在仍不明確，目前認(rèn)為有以下可能［3］：中腦－前額葉多巴胺能神經(jīng)元功能障礙、鞘形成障礙、奮性氨基酸受體功能異常、離子通道異常、抑制Na＋，K＋－ATP酶活性等。PKU特征性的腦部病變MRI表現(xiàn)［4］為雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性、非占位性白質(zhì)異常信號影，范圍及分布個體差異大。最常見于雙側(cè)側(cè)腦室周圍、頂枕葉白質(zhì)，尤其是三角區(qū)，病變嚴(yán)重者可累及額葉及顳葉，也可見于基底節(jié)、腦干、小腦。偶有視束和視交叉受累。質(zhì)子MR波譜（1H－MRS）是一種研究活體組織代謝與生化指標(biāo)測定的非侵襲性、無創(chuàng)性技術(shù)。能夠間接提示PKU患者腦白質(zhì)內(nèi)病灶的病理改變。成人苯丙酮尿癥影像報道極少，在本病例中，患者有典型的PKU臨床表現(xiàn)，如頭圍小、皮膚白皙、智力低下、癲癇等。其影像學(xué)提示顱內(nèi)對稱性腦白質(zhì)脫髓鞘改變，部位與典型苯丙酮尿癥顱內(nèi)病變位置相符。MRS顯示病變區(qū)未見NAA減低，而出現(xiàn)Cr及Cho的輕度增高，反應(yīng)了患者病變區(qū)無神經(jīng)元損傷而是髓鞘的異常，與文獻報道一致。有關(guān)髓鞘病變的原因中外學(xué)者意見不同。王嘯及Cleary等［5，6］認(rèn)為PKU白質(zhì)異常區(qū)不是一種脫髓鞘改變，而是Phe所致輕微的髓鞘形態(tài)改變，尚未達到影響代謝物濃度的嚴(yán)重器質(zhì)性改變，即髓鞘的改變是可以恢復(fù)的。因此PKU患者飲食控制后，腦內(nèi)病灶的MRS代謝物恢復(fù)正常。本例患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)肢體無力，在兒童苯丙酮尿中少見，且與進食蛋奶豆制品有關(guān)，考慮進食此類造成較多的苯丙酮酸及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，加重對腦組織的毒性損害，此時臨床癥狀加重。相反，進食較少時臨床癥狀相對較輕，故表現(xiàn)出與顱內(nèi)其他腦白質(zhì)脫髓鞘疾病如多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)－緩解的臨床特點。因此在臨床診療中，需與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病相鑒別。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)考慮與以下因素有關(guān)：（1）在兒童期，苯丙酮酸及其有毒代謝產(chǎn)物對腦組織產(chǎn)生的損害主要為髓鞘化的延遲和缺失，一般認(rèn)為正常人類的兩大腦半球內(nèi)白質(zhì)髓鞘發(fā)育在2歲是最快，基本接近于成人，一般髓鞘化在10歲左右基本完成，尤以大腦半球深部白質(zhì)為著［7，8］。（2）在成人期，髓鞘化基本完成，其主要損害主要導(dǎo)致脫髓鞘病變，其損害程度與苯丙氨酸濃度有關(guān)，所以出現(xiàn)了依據(jù)苯丙氨酸濃度改變的髓鞘損傷及修復(fù)的過程，出現(xiàn)類似于多發(fā)性硬化的臨床特點。

綜上，未經(jīng)治療的成年苯丙酮尿癥報道較少，癥狀不典型，臨床表現(xiàn)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病較難區(qū)分；加之大部分神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對苯丙酮尿癥認(rèn)識不足，對于典型的苯丙酮尿癥患者可能漏診或誤診。通過此病例，意在加深廣大神經(jīng)科醫(yī)師對苯丙酮尿癥的認(rèn)識，在以后的臨床工作中提高對該疾病的認(rèn)識及鑒別診斷。臨床如有不明原因腦白質(zhì)脫髓鞘，尤以雙側(cè)對稱性脫髓鞘改變，注意篩查苯丙酮尿癥。MRI及MRS可以作為該病的檢測指標(biāo)，對預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度及病情演變其重要作用，在臨床中加以推廣。

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2013－12－25）

1007－4287（2015）02－0319－03

吉林省科技廳國際合作項目（20130413027GH）

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