韓宏雨，孫前闖，董珊珊，潘振祥

（吉林大學第二醫(yī)院麻醉科，吉林長春130041）

米庫氯銨在膀胱鏡電氣切術中的應用

韓宏雨，孫前闖，董珊珊，潘振祥＊

（吉林大學第二醫(yī)院麻醉科，吉林長春130041）

膀胱腫瘤是目前最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，在我國多見于60歲以上老年患者［1］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術在目前治療表淺性膀胱腫瘤的過程中已經(jīng)廣泛開展應用［2］。但在處理膀胱壁側方和基底部腫瘤時，極易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，以致影響手術進行，甚至造成膀胱穿孔引起大出血。臨床上多采用短效肌松藥來避免閉孔神經(jīng)反射［3］。我院在本手術中多采用喉罩聯(lián)合輔助短效肌松藥的麻醉方法。而目前短效肌松藥多采用琥珀膽堿，琥珀膽堿為去極化肌松藥，其起效迅速，作用時間短而且完全。米庫氯銨是一種新型的最短效的芐異喹啉類非去極化神經(jīng)肌肉松馳藥［4］。本研究擬比較米庫氯胺與琥珀膽堿在此類手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗在吉林大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，征得患者知情同意后實施。選擇經(jīng)各種必要檢查及活檢證實為表淺膀胱腫瘤，擇期行膀胱鏡電切術的老年患者40例，年齡65－80歲，體重45－75kg，男性26例，女性14例。ASA分級為Ⅱ或Ⅲ級，將患者隨機分為兩組，A組：米庫氯銨組20例：B組：琥珀膽堿組20例。患者排除呼吸系統(tǒng)疾病，無神經(jīng)肌肉傳導功能方面的疾病及未用過對神經(jīng)肌肉傳導功能有影響的藥物。均排除鼾癥，頸椎疾病等各種影響通氣的困難氣道。各組患者在性別年齡體重手術時間上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

1.2 方法

患者入手術室，行常規(guī)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測，靜脈緩慢注射異丙酚1.5－2mg／kg芬太尼3μg／kg麻醉誘導，根據(jù)體重選擇3－4號喉罩，置入喉罩后用聽診法確定位置，明確無漏氣和梗阻后連接麻醉機，術中以瑞芬太尼以0.2μg／kg·min，異丙酚5－10mg／kg·h持續(xù)微泵注射維持麻醉?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾后，經(jīng)尿道置入電切鏡，灌洗液采用5%葡萄糖。與術者密切溝通，于電切環(huán)切除膀胱側壁腫瘤前，給予1.5mg／kg靜脈推注琥珀膽堿或0.25mg／kg靜脈推注米庫氯銨，約60－180秒自主呼吸減弱或停止，即給予控制呼吸，呼吸頻率12次／分。密切關注血流動力學是否穩(wěn)定。以及患者是否有蕁麻疹，皮膚潮紅等不良反應。待肌肉松弛后，閉孔神經(jīng)反射消失，快速電切腫瘤及基底部組織。一般都在一次給藥中10min內迅速完成。術中根據(jù)麻醉深度及手術時間需要以瑞芬太尼以0.2μg／kg·min，異丙酚5－10mg／kg·h持續(xù)微泵注射維持麻醉。

1.3 觀察指標

①手術過程中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率；②患者術后自主呼吸恢復時間；③術中患者不良反應及并發(fā)癥、術后24h隨訪患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x—±s）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率兩組患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率均為0，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.2 術后自主呼吸恢復時間、分析比較見表1。

2.3 術中患者生命體征變化、比較見表2，術中不良反應及術后24h隨訪患者不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表1 兩組患者自主呼吸恢復時間比較（N＝20）

表2 術中患者生命體征變化±s，N＝20）

表2 術中患者生命體征變化±s，N＝20）

＊A與B組對比，P＞0.05。

75±15 76±15 73±13 74±13（mmHg）B組78±13 77±15 75±14 74±14 HR A組68±12 70±11 69±13 68±13（次／分）B組分鐘MAP A組指標組別給藥第1分鐘給藥3分鐘給藥5分鐘給藥10 69±11 68±11 68±12 69±10

表3 閉孔神經(jīng)反射及不良反應發(fā)生率（N＝20）

3 討論

膀胱腫瘤是我國泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，老年患者較多見；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術具有微創(chuàng)、快速的特點，是目前治療表淺性膀胱腫瘤的首選方法。但在處理膀胱壁側方和基底部腫瘤時，極易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。而琥珀膽堿是目前起效最快、作用時間最短的肌松藥，由于其具有這些特點，所以麻醉醫(yī)生在本手術的麻醉過程中更傾向于應用琥珀膽堿來抑制閉孔神經(jīng)反射。但是其主要副作用有心動過緩及心律失常甚至心跳驟停，血鉀升高及惡性高熱等不良反應也時有報道，其還可引起眼壓、顱內壓及胃內壓升高，禁止用于青光眼病人。另外病人術后發(fā)生肌痛的比率較高，臨床應用后的24－48h內患者肌肉酸痛較為普遍。米庫氯銨是目前最短效的非去極化型肌松藥［4］，其主要在血漿中被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶迅速水解為無藥理學活性的代謝產(chǎn)物，在體內無蓄積，消除半衰期為2.6min。為了便于比較，本研究全憑靜脈麻醉，手術中維持避免使用吸入麻醉藥物。A組患者應用米庫氯銨，從本研究結果來看，①兩組患者術中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均為0，說明0.25mg／kg的米庫氯銨可以得到應用琥珀膽堿相似的肌松要求，完全避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。②術后的呼吸恢復時間有統(tǒng)計學差異，說明琥珀膽堿在肌松代謝時間上要比米庫氯銨短。但從平均值和標準差上分析，米庫氯銨比較琥珀膽堿不會對自主呼吸的恢復時間延遲過長。③術中米庫氯銨組有1例皮膚潮紅的類組胺釋放反應，于注藥后5min內消退，術后隨訪無異常。米庫氯銨的組胺釋放與給藥劑量和注藥速度相關，注藥時間控制為30－60s即可減輕上述反應。術后24h隨訪B組19位患者自訴軀干及四肢肌肉有不同程度的酸痛感，而A組患者均無全身肌肉酸痛及其他不良反應。對于這兩種短效肌松藥應用于老年患者的不良反應還有待于更大樣本量的研究。

綜上所述，從自主呼吸恢復時間上比較，琥珀膽堿能在術中提供更短的代謝與自主呼吸恢復時間，米庫氯胺不會對自主呼吸的恢復時間延遲過長。從術中與術后的不良反應與并發(fā)癥上比較，米庫氯銨組明顯優(yōu)于琥珀膽堿，米庫氯銨能夠給予患者更舒適的麻醉體會。從現(xiàn)代醫(yī)學麻醉學追求的安全、舒適的目標效果來看，米庫氯銨相比較琥珀膽堿更適合在本手術中的應用，適于在臨床上推廣。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2004：921.

［2］曾東彪，曾向陽，孫建明等.腹腔鏡下膀胱全切聯(lián)合回腸膀胱術治療膀胱癌的優(yōu)勢探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29 16 2486.

［3］Akata T，Murakami J，Yooshinaga A.Life—threatening haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder surgery：a seqIlel of an unsuccessful obturator nerve block［J］.Acta Anaesthesiol Seand，1999，43：784.

［4］趙啟東，劉 斌.非去極化肌松藥在特殊病人的臨床應用進展［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2009，35（5）：394.

2014－01－25）

1007－4287（2015）02－0304－02

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