蔡?hào)|波，趙樹君

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300000；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌研究所）

咽拭子標(biāo)本分離的109株銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果分析

蔡?hào)|波1，趙樹君2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300000；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌研究所）

銅綠假單胞菌是引起院內(nèi)感染主要的革蘭陰性桿菌，也是人體最重要的條件致病菌，可引起機(jī)體多系統(tǒng)，多臟器或多部位感染，近年來由于各種器械性和侵入性治療手段的使用，以及抗菌藥物不合理使用，導(dǎo)致其耐藥率不斷上升，給臨床治療帶來很大困難，因此加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)非常重要［1］。本研究對(duì)該院2013年從咽拭子標(biāo)本中分離的109株銅綠假單胞菌耐藥性進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源采集2013年該院住院患者送檢咽拭子標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌共109株，其中粘液型菌落銅綠假單胞菌56株，均以每例一次記，無重復(fù)菌株。

1.2 菌株 鑒定及藥敏試驗(yàn)參照≤全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程≥第三版的規(guī)定分離病原菌，采用法國生物梅里埃公司的細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，細(xì)菌鑒定板條由法國生物梅里埃中國有限公司提供，藥敏試驗(yàn)采用瓊脂紙片擴(kuò)散（K－B）法，藥敏板條、藥敏紙片、分離培養(yǎng)基以及Mueller－Hinton（MH）培養(yǎng)基均由法國生物梅里埃中國有限公司提供，參照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2012年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀。

1.3 質(zhì)控菌株質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853購自天津臨檢中心

1.4 數(shù)據(jù)分析采用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌鑒定見表1。

表1 銅綠假單胞菌細(xì)菌鑒定結(jié)果

2.2 通過對(duì)18種抗生素做藥敏試驗(yàn)，結(jié)果見表2

2.3 銅綠假單胞菌的藥敏分析銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性檢測(cè)，氨芐西林＋舒巴坦的耐藥率最高為100%，其次是頭孢克洛為95.4%、頭孢丙烯為95.4%，頭孢克肟為94.4%，頭孢美唑也達(dá)到了94.3%，而阿米卡星的耐藥率最低為7.33%。

3 討論

銅綠假單胞菌（P.Aeruginosa）原稱綠膿桿菌，在自然界分布廣泛，為土壤中存在的常見菌之一。各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道等都有本菌存在，本菌存在的重要條件是潮濕的環(huán)境。該菌營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好，五種菌落形態(tài)，分別是典型型、大腸菌樣型、粘液型、侏儒型及粗糙型菌落，在血平板上典型菌落較大，有金屬光澤和生姜?dú)馕?，菌落周圍有透明溶血環(huán)。銅綠假單胞菌有著復(fù)雜的耐藥機(jī)制，產(chǎn)生抗菌活性酶如β－內(nèi)酰胺酶，可使細(xì)胞外膜的通透性降低以及菌體蛋白變異，使細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物形成固有的耐藥；抗菌藥物的作用靶位的改變，如青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可使細(xì)菌對(duì)抗菌藥物發(fā)生逃避作用；細(xì)菌也可生成生物被膜，導(dǎo)致抗菌藥物治療失??；細(xì)菌的主動(dòng)泵出系統(tǒng)也使細(xì)菌產(chǎn)生固有和獲得性耐藥；銅綠假單胞菌所表達(dá)出以藻酸鹽（alginate）為主要成分的粘液性脂多糖基質(zhì)，如（脂多糖），還有鞭毛、菌毛等，這些表面相關(guān)結(jié)構(gòu)有粘附作用。雖有多種耐藥機(jī)制但主要是膜孔蛋白的突變，可阻止抗菌藥物由外膜進(jìn)入胞質(zhì)?？咕幬锏膹V泛使用也可刺激細(xì)菌耐藥基因發(fā)生改變或產(chǎn)生新的耐藥基因［2］；外膜蛋白OprD2孔道是碳青霉烯類快速進(jìn)入菌體的特意通道，OprD2缺失或低表達(dá)常是導(dǎo)致PA對(duì)碳青霉烯類耐藥的重要原因［3，4］。故在長期使用各種抗菌藥物治療過程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，因此，初代敏感的菌株在治療3－4天后可能發(fā)生耐藥。測(cè)試重復(fù)分離菌株可能是必要的。

表2 銅綠假單胞菌對(duì)抗生素藥敏試驗(yàn)結(jié)果

按照2009年38號(hào)文件、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，該院已建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)接受抗菌藥物治療者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。藥敏結(jié)果顯示：耐藥率超過75%的抗菌藥物有氨芐西林＋舒巴坦100%、頭孢克洛95.4%、頭孢丙烯95.4%、頭孢克肟94.4%、頭孢美唑94.3%，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用；耐藥率超過50%的抗菌藥物為替卡西林／克拉維酸64.6%，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；耐藥率超過30%的抗菌藥物有磷霉素36.6%、依替米星32.1%、阿洛西林31.1%，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)護(hù)人員。低于30%的抗菌藥物有哌拉西林／他唑巴坦26.0%、頭孢曲松22.9%、慶大霉素17.4%、諾氟沙星16.5%、氨曲南15.5%、頭孢哌酮／舒巴坦12.8%亞胺培南10.0%、阿米卡星7.33%，在氨基糖苷類藥物中阿米卡星的耐藥率最低為7.33%，但是阿米卡星腎毒性較大，而且單獨(dú)用于治療銅綠假單胞菌感染往往失敗，一般不單獨(dú)用于治療，但可以用于聯(lián)合治療。明德松等報(bào)道治療銅綠假單胞菌引起的感染時(shí)，氨基糖苷類與氟喹諾酮類不宜聯(lián)用［5］；谷秀等報(bào)道，亞胺培南與頭孢菌素都是β－內(nèi)酰胺酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，因此這2種藥物也不宜聯(lián)用，以免誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥菌［6］。

此研究109株菌中發(fā)現(xiàn)粘液型銅綠假單胞菌56株，說明粘液型所占比例不小，而肺炎克雷伯菌也是粘液型菌落，容易混淆，注意它們的區(qū)別。粘液型菌落生長緩慢，18－24h在血平板及麥康凱培養(yǎng)基上生長為無色透明、水滴樣、邊緣光滑、不溶血之菌落，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，48h長成大而融合、粘稠、膠胨樣菌落，溶血性不典型。所以值得注意的是，常規(guī)24h判讀會(huì)造成假陰性，易漏檢，所以采用培養(yǎng)48h的結(jié)果［7］；另一方面用接種環(huán)不易挑起，所以不建議用麥康凱培養(yǎng)基挑取菌落，進(jìn)行鑒定和藥敏，最好用血平板。

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，銅綠假單胞菌對(duì)常用的抗菌藥物耐藥性有日益增高的趨勢(shì)，尤其是碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率的增加，給臨床治療銅綠假單胞菌感染帶來巨大挑戰(zhàn)。對(duì)臨床分離的銅綠假單胞菌進(jìn)行耐藥性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)臨床合理有效地使用抗菌藥物，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，切斷醫(yī)院感染的傳染鏈，預(yù)防控制感染，減少患者因用藥引起的不良反應(yīng)，而造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，及有效控制和延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

［1］謝 強(qiáng)，馬筱玲，卜 素，等.銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（5）：1166.

［2］王海興，李建國，項(xiàng) 輝，等.2092株銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥性分析［J］.2013，23（1）：184.

［3］Farra A，Islam S.Role of outer membrane protein OprD and penicillin－binding proteins in resistance of pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem［J］.Int J Antimicrob Agents，2008，31（5）：427.

［4］Giske CG，Buari L，Sundsfjord A，et al.Alterations of porin，pumps，and penicillin－binding proteins in carbapenem resistantclinical isolates of pseudomonas aeruginosa［J］.Microb Drug Resist，2008，14（1）：23.

［5］明德松，吳一波，謝尊金.銅綠假單胞菌對(duì)3種常用抗菌藥物的單獨(dú)和聯(lián)合用藥的藥敏分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，3：181.

［6］谷 秀，李勝岐，張智潔，等.銅綠假單胞菌生物被膜中B－內(nèi)酰胺酶活性的檢測(cè)［J］.中華內(nèi)科雜志，2001，9：585.

［7］馮志山，侯天文.粘液型銅綠假單胞菌的檢出及其臨床意義［J］.中國綜合臨床，2007，23（9）：835.

2014－02－27）

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