邱云峰，張金萍，李長鋒，張 斌

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長春130033）

ERCP診斷下胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關(guān)系

邱云峰，張金萍＊，李長鋒，張 斌

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長春130033）

胰膽管合流異常（anomalous junction of the pancreaticobiliary duct，AJPBD），也稱為異常胰膽管連接（anomalous pancreaticobiliary ductal union），指的是由于先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致膽管和胰管在十二指腸壁外過早匯合［1］，使共同通路失去十二指腸乳頭Oddi括約肌的控制［2］，引起膽汁和胰液混合并相互逆流，從而導(dǎo)致胰膽系統(tǒng)發(fā)生一系列的病理改變。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，和醫(yī)療水平的提高，人們認(rèn)識(shí)到AJPBD與先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，下面將對(duì)胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析1990年3月－2013年12月來我科就診的24例均已經(jīng)被手術(shù)病理證實(shí)的胰膽管合流異常病例，在術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡適行胰膽管造影（ERCP）下的影像學(xué)表現(xiàn)，其中男性7例，女性17例；年齡15－65歲，平均年齡37.6歲，此24例患者均在檢查前意識(shí)清楚并且本人同意行ERCP檢查。

1.2 設(shè)備及材料

應(yīng)用Olympus JF－20型十二指腸鏡、Olympus JF－240型電子十二指腸鏡及Olympus JF－260V型電子十二指腸鏡。輔助材料為利多卡因注射液、去泡劑、利多卡因膠漿、達(dá)克羅寧膠漿、山莨菪堿注射液、地西泮注射液、杜冷丁注射液、慶大霉素注射液、泛影葡胺等藥物以及導(dǎo)絲（BostonScientific）、造影導(dǎo)管（BostonScientific）、切開刀（BostonScientific）、取石網(wǎng)籃（Wilson－Cook）、氣囊（Wilson－Cook）、鼻膽引流管（Wilson－Cook）、氬氣刀工作站（ERBE）等器械。

1.3 方法

檢查前一日患者作碘過敏試驗(yàn)，此24例患者均不過敏，檢查前10min患者口服利多卡因注射液和去泡劑或利多卡因膠漿或達(dá)克羅寧膠漿，同時(shí)肌注山莨菪堿注射液10mg、杜冷丁注射液50mg、地西泮注射液10mg來抑制胃腸蠕動(dòng)和鎮(zhèn)靜。十二指腸鏡由專職人員操作，將十二指腸鏡伸入十二指腸降部，尋到十二指腸乳頭及開口，將導(dǎo)絲插入膽總管內(nèi)，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲伸入，取20ml注射器經(jīng)導(dǎo)管抽取膽管內(nèi)容物，以達(dá)到減壓的目的，通過導(dǎo)管注入濃度為30%泛影葡胺約20ml進(jìn)行造影，同時(shí)X線下觀察，并留取圖像資料，視有無結(jié)石、狹窄等情況相應(yīng)采取EST、網(wǎng)籃取石、球囊擴(kuò)張等措施，常規(guī)留置鼻膽管引流，保持膽汁和胰液引流通暢，預(yù)防急性胰腺炎等的發(fā)生，同時(shí)留取影像資料。本組病例一般操作時(shí)間為8－30min，平均約15min。ERCP診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷相比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件包，組間顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為無顯著性差異，為有意義。

2 結(jié)果

2.1 胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的診斷關(guān)系

參照Yamauchi等［3］根據(jù)胰管和膽管匯合方式的不同，將胰膽管合流異常分為：①膽－胰型（B－P型），即膽總管匯入主胰管形成共同通道；②胰－膽型（P－B型），即主胰管匯入膽總管。

參照Todani于1977年修訂的Alonso—Lej分類法分型［4］，將先天性膽總管囊腫分為五大類：I型為囊性擴(kuò)張，臨床上最常見；Ⅱ型為憩室樣擴(kuò)張，為膽總管壁側(cè)方局限性擴(kuò)張，臨床上少見；Ⅲ型為膽總管開口部囊性脫垂，?？芍履懝懿糠止Ｗ?；IV型為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管有大小不一的多發(fā)性囊性擴(kuò)張，肝外膽管亦呈囊性擴(kuò)張；V型為肝內(nèi)膽管囊腫（Caroli病），肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊性擴(kuò)張，肝外膽管無擴(kuò)張。

本組ERCP觀察AJPBD患者與CCC分型的關(guān)系，見表1，手術(shù)病理觀察AJPBD患者與CCC分型的關(guān)系，見表2。

表1 ERCP觀察AJPBD與CCC的分型的關(guān)系

表2 手術(shù)病理觀察AJPBD與CCC的分型的關(guān)系

2.2 比較

表1與表2中AJPBD（B－P型）型中伴有CCCI的比率分別為71.43%與76.92%，CCCⅡ的比率分別為14.29%與7.69%，CCCⅢ的比率分別為7.14%與7.69%，CCCⅣ的比率均為0%，CCCV的比率分別為7.14%與7.69%。AJPBD（P－B型）型中伴有CCCI的比率分別為80.00%與77.78%，CCCⅡ的比率均為0%，CCCⅢ的比率分別為20.00%與22.22%，CCCⅣ的比率均為0%，CCCV的比率均為0%。ERCP診斷下AJPBD伴CCC率為100.00%，手術(shù)病理診斷下AJPBD伴CCC率為91.67%。ERCP與手術(shù)病理對(duì)AJPBD伴CCC的診斷率比較，P＞0.05，兩種診斷方法無差異?？梢娦g(shù)前ERCP與手術(shù)病理對(duì)AJPBD伴CCC的診斷準(zhǔn)確度相當(dāng)。

3 討論

CCC的病因仍然不明，關(guān)于它是先天性或后天獲得性仍存在爭議［5］。自Babbitt提出胰膽管合流異常與膽總管囊腫有關(guān)以來，很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，本組研究中共有24例AJPBD患者，其中存在手術(shù)確診AJPBD伴CCC者為22例，占91.67%，可以確定的是AJPBD與CCC有密切關(guān)系。

AJPBD與CCC的關(guān)系越來越受到醫(yī)生的重視，CCC多數(shù)在兒童時(shí)期（＜10歲）發(fā)病，但是仍有約20%患者成年時(shí)期才確診［6，7］。本組研究中共有24例患者，年齡約15－65歲，平均年齡37.6歲?？紤]雖兒童時(shí)期發(fā)病，但可能初診醫(yī)院為兒童醫(yī)院并行手術(shù)治療，或雖發(fā)病但癥狀不明顯，兒童時(shí)期未得到明確診斷所致。

研究認(rèn)為CCC男女發(fā)病比率為1∶3到1∶4之間，本研究的比率為1∶2.4，可能與本研究的例數(shù)較少有關(guān)。

ERCP診斷AJPBD伴CCC為24例，手術(shù)病例診斷為22例，相差的2例分別是CCCI型1例及Ⅱ型1例，考慮原因主要是ERCP注入造影劑時(shí)加壓，膽總管可能發(fā)生輕微擴(kuò)張，在腸腔內(nèi)存有氣體及糞便的情況下可能對(duì)影像產(chǎn)生影響，呈現(xiàn)出CCC的ERCP影像。

本組研究中，未見術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮與術(shù)后均置入內(nèi)引流管及外引流管有關(guān)，ERCP雖然是侵入性檢查，但ERCP可觀察胰膽管系統(tǒng)動(dòng)態(tài)影像，善于發(fā)現(xiàn)微小病變，同時(shí)還可以對(duì)膽總管結(jié)石或膽總管狹窄等癥狀進(jìn)行相應(yīng)處理，ERCP對(duì)AJPBD及CCC的診斷安全可靠。

本研究的局限之處是樣本量較小，仍需要大樣本量的研究。隨著對(duì)AJPBD與CCC認(rèn)識(shí)的不斷深入以及科學(xué)技術(shù)水平的提高，對(duì)上述疾病的診療水平一定會(huì)有長足的進(jìn)步。

［1］Sugiyama M，Baba M，Atomi Y，et al.Diagnosis of anomalous pancreaticobiliary junction：value of magnetic resonance cholangiopancreatography［J］.Surgery，1998，123：391.

［2］Matos C，Nicaise N，Deviere J，et al.Choledochal cysts：comparison of findings at MR cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in eight patients［J］.Radiology，1998，209：443.

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［4］Todani T，Watanabe Y，Narusue M，et al.Congenital bile duct cysts：classification，operative procedures，and review of thirtyseven case including cancer arising from choledochal cyst［J］.Am J surg，1977，134：263.

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2014－02－26）

1007－4287（2015）02－0264－02

＊通訊作者