邵紅征 胡志勇 劉榮 黃愛(ài)霞

肝硬化患者最常見的并發(fā)癥為上消化道出血，其中有部分出血為曲張的食管靜脈等破裂導(dǎo)致而成，部分為門脈高壓性胃病、消化道潰瘍等非靜脈曲張破裂導(dǎo)致的出血［1］，食管靜脈曲張、消化道潰瘍和門脈高壓性胃病常常并存于肝硬化門靜脈高壓癥的患者［2］，消化道潰瘍和食管靜脈曲張破裂最為常見［3］。不同原因出血對(duì)于肝硬化合并上消化道出血的患者的救治方法不同，本研究，通過(guò)對(duì)比肝硬化靜脈曲張性消化道出血和肝硬化非靜脈曲張性消化道出血患者的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥等，探究肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特征。

資料和方法

一、一般資料

選取2013年至2014年我院收治的860例上消化道出血患者，其中388例（45.1%）為肝硬化患者，其余472例（54.9%）為非肝硬化患者，為C組。388例為肝硬化患者中，112例（28.9%）為肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血，為A組；276例（71.1%）為肝硬化靜脈曲張性上消化道出血，為B組。

二、研究方法

根據(jù)上消化道出血的原因，將388例肝硬化合并上消化道出血的患者分為A組（為肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者，n＝112，28.9%）和為B組（肝硬化靜脈曲張性上消化道出血患者，n＝276，71.1%）。比較A、B兩組的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥和A、B、C三組患者的預(yù)后等。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括患者的一般資料（性別、年齡）、臨床特征（病因、臨床表現(xiàn)和肝功能分級(jí)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（白蛋白濃度、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、尿素氮、血肌酐、輸血量）、合并癥（冠心病、高血壓、糖尿病）、并發(fā)癥（門靜脈血栓形成、肝癌、肝腎綜合征、肝性腦?。┖皖A(yù)后（再出血、介入或手術(shù)、死亡）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，如結(jié)果提示P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、A組與B組患者一般資料與臨床特征比較

與B組相比，A組患者臨床表現(xiàn)為嘔血發(fā)生率較低、咖啡樣嘔吐物發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。年齡、性別，HBV 感染、HCV 感染、嗜酒、自身免疫性、特發(fā)性等病因，黑便、便血等臨床表現(xiàn)，肝功能分級(jí)在A組與B組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

二、A組與B組患者實(shí)驗(yàn)室檢查與并發(fā)癥比較

與B組相比，A組患者血尿素氮濃度較高、輸血量較多，合并癥中冠心病、高血壓發(fā)生率較高，并發(fā)癥中門靜脈血栓形成發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白蛋白濃度、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢查，糖尿病，肝癌、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥在A組與B組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 A組與B組患者一般資料與臨床特征比較

表2 A組與B組患者實(shí)驗(yàn)室檢查與并發(fā)癥比較（s）

表2 A組與B組患者實(shí)驗(yàn)室檢查與并發(fā)癥比較（s）

注：A組：肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血組，B組：肝硬化靜脈曲張性上消化道出血組

實(shí)驗(yàn)室檢查與并發(fā)癥 A組 B組 t/χ2P例數(shù)162 112 276白蛋白濃度（g/L）30.6±5.8 31.7±5.7 1.714 0.087血紅蛋白濃度（g/L）78.2±21.3 75.5±20.8 1.151 0.251血小板計(jì)數(shù)（×109）114.6±83.8 103.4±98.6 1.057 0.291尿素氮（mmol/L）8.8±4.0 6.1±4.6 5.433 ＜0.001血肌酐（mmol/L）77.2±25.1 73.5±25.4 1.305 0.193輸血量（/U）11.4±6.8 6.3±4.7 9.448 ＜0.001合并癥（例，%）冠心病 6（5.4）2（0.7）8.467 0.004高血壓 12（10.7）8（2.9）9.955 0.002糖尿病 15（13.4）26（9.4）1.330 0.249并發(fā)癥（例，%）門靜脈血栓形成 7（6.3）39（14.1）4.735 0.030肝癌 24（21.4）38（13.8）3.482 0.062肝腎綜合征 5（4.5）8（2.9）0.603 0.437肝性腦病 6（5.4）7（2.5）1.958 0.

三、A組、B組與C組患者預(yù)后情況比較

B組患者再出血發(fā)生率最高、A組次之、C組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.741，P＝0.013）；B組患者死亡率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.370，P＝0.041）；需要介入或手術(shù)治療在A組、B組與C組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.662，P＝0.718）。

表3 A組、B組與C組患者預(yù)后情況比較

討 論

肝硬化患者最常見的并發(fā)癥為上消化道出血，其中有部分出血為曲張的食管靜脈破裂導(dǎo)致而成，臨床癥狀以嘔血為主，部分為非靜脈曲張破裂導(dǎo)致的出血［4］，患者臨床癥狀以嘔吐咖啡樣物為主［5］，肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血的原因有胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張、異位靜脈曲張、門脈高壓性胃病、消化道潰瘍、肝性胃腸功能衰竭等［6］，其中最常見的為門脈高壓性胃病和消化道潰瘍［7］。不同原因出血對(duì)于肝硬化合并上消化道出血的患者的救治方法不同，本研究，通過(guò)對(duì)比肝硬化靜脈曲張性消化道出血和肝硬化非靜脈曲張性消化道出血患者的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥等，探究肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特征。

門靜脈高壓是消化道潰瘍和門脈高壓性胃病形成的必要條件［8］，門靜脈高壓導(dǎo)致多器官靜脈回流受阻，胃為主要受累器官，胃黏膜和粘膜下毛細(xì)血管通透性增加、擴(kuò)張、血漿外滲等，導(dǎo)致氫離子通透性增加、胃黏膜防御機(jī)制減弱，胃黏膜屏障作用破環(huán)，為粘膜組織受損等［9］。另外，肝硬化導(dǎo)致凝血因子產(chǎn)生減少，血小板減少，患者凝血功能失常，導(dǎo)致消化道潰瘍和門脈高壓性胃病并發(fā)出血的發(fā)生率較高［10］。

本研究中，A組患者臨床表現(xiàn)為嘔血發(fā)生率較低、咖啡樣嘔吐物發(fā)生率較B組患者高（P＜0.001）。與以往研究結(jié)果一致［11］。A組患者血尿素氮濃度較高、輸血量較多，合并癥中冠心病、高血壓發(fā)生率較B組患者高，并發(fā)癥中門靜脈血栓形成發(fā)生率較B組患者低（P＜0.05）。臨床上，肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者使用抗凝和非甾體類藥物（NSAID）多于肝硬化靜脈曲張性上消化道出血患者［12］，此情況與肝硬化肺靜脈曲張上消化道出血患者為抗炎、抗血小板和止痛而服用NSAID藥物一致［13］。提示高血壓、肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者的重要并發(fā)癥之一，NSAID可能為導(dǎo)致肝硬化非靜脈曲張患者出現(xiàn)上消化道出血的危險(xiǎn)因素。

肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者血尿素氮和輸血量較肝硬化靜脈曲張性上消化道出血患者高。靜脈曲張性出血的患者病情較為平穩(wěn)，該類患者常常會(huì)接受進(jìn)一步的治療，而臨床上對(duì)肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血的重視越來(lái)越高，其作為一突發(fā)事件給予較高的關(guān)注［14］，因此，患者24h內(nèi)應(yīng)行急診內(nèi)鏡檢查提高防治的效果。

本研究中，B組患者再出血發(fā)生率最高、A組次之、C組最低（χ2＝8.741，P＝0.013）；B組患者死亡率最高（χ2＝6.370，P＝0.041）。說(shuō)明肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓對(duì)患者的預(yù)后影響較大，靜脈曲張破裂出血出血量大，經(jīng)治療后再出血的機(jī)率較非靜脈曲張破裂出血的患者，而非肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血的患者預(yù)后較好，死亡率較低。

綜上所述，肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血的發(fā)生率較高，且呈逐年上升的趨勢(shì)［15］，其中以消化道潰瘍和門脈高壓性胃病導(dǎo)致的出血最常見，其常見的的并發(fā)癥為冠心病和高血壓，可能與抗凝藥物和NSAID藥物的應(yīng)用較多有關(guān)；實(shí)驗(yàn)室檢查中肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者尿素氮較高，輸血量較高，可能與臨床上的治療有關(guān)；出血程度較非肝硬化消化道出血低；發(fā)生再出血和死亡的機(jī)率低于肝硬化靜脈曲張性上消化道出血，另外，24 h急癥內(nèi)鏡檢查對(duì)肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

1 何為.急性非靜脈曲張性上消化道出血的急診內(nèi)科綜合治療觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5：71－72.

2 Marmo R，Del Piano M，Cipolletta L，et al.1039 Mortality From Non Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients With Liver Cirrhosis：an Individual Patient Data Meta－Analysis.Gastrointestinal Endoscopy，2013，77：180－180.

3 楊靜.非靜脈曲張性上消化道出血臨床治療探討.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，40：64－65.

4 Kalafateli M，Triantos C K，Nikolopoulou V，et al.Non－variceal gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis：a review.Digestive diseases and sciences，2012，57：2743－2754.

5 Almadi M，Barkun A.Non－Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding［J］.Textbook of Clinical Gastroenterology and Hepatology，Second Edition，2012：1103－1110.

6 吳開春.亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識(shí)意見解讀（三），內(nèi)鏡止血的補(bǔ)救措施.中華消化雜志，2012，32：82－83.

7 Sung J J Y，Chan F K L，Chen M，et al.Asia－Pacific Working Group consensus on non－variceal upper gastrointestinal bleeding.Gut，2011，60：1170－1177.

8 Hwang J H，F(xiàn)isher D A，Ben－Menachem T，et al.The role of endoscopy in the management of acute non－variceal upper GI bleeding.Gastrointestinal endoscopy，2012，75：1132－1138.

9 張東偉，許樹長(zhǎng)，王志榮，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27：931－932.

10 劉文平，黃彩云.1國(guó)產(chǎn)奧美拉唑治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的 Meta分析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13：723－727.

11 Rotondano G，Cipolletta L，Koch M，et al.Predictors of favourable outcome in non－variceal upper gastrointestinal bleeding：Implications for early discharge？.Digestive and Liver Disease，2014，46：231－236.

12 Krishnan A，Velayutham V，Satyanesan J，et al.Role of endoscopic band ligation in management of non－variceal upper gastrointestinal bleeding.Tropical Gastroenterology，2013，34：91－94.

13 田雅軍.胃鏡診治非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10：42－43.

14 Jairath V，Kahan B C，Logan R F A，et al.National audit of the use of surgery and radiological embolization after failed endoscopic haemostasis for non‐variceal upper gastrointestinal bleeding.British Journal of Surgery，2012，99：1672－1680.

15 Crooks C J，Card T R，West J.Excess long－term mortality following non－variceal upper gastrointestinal bleeding： a population－based cohort study. PLoS medicine，2013，10：e1001437－e1001437.