潘慧嫻，李 莉，馬俊美，白曉敏

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002)

急性心源性肺水腫(ACPE)是臨床常見的一種急性循環(huán)衰竭，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，傳統(tǒng)治療以氧療、利尿、強(qiáng)心為主，但效果欠佳，病死率高。近年來，無創(chuàng)機(jī)械通氣已在臨床上應(yīng)用于急性心源性肺水腫的治療，效果確切。目前，無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用模式主要為持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，但這兩種模式仍有部分通氣患者存在較嚴(yán)重人機(jī)不同步，尤其是在通氣時(shí)因漏氣等原因更易引起嚴(yán)重人機(jī)不同步[1]。隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)的發(fā)展，出現(xiàn)了一種新的通氣模式即成比例輔助通氣(PAV)，該通氣模式使送氣與患者呼吸運(yùn)動(dòng)保持同步，因此在呼吸疾病臨床治療領(lǐng)域得到極大重視。本研究采用PAV和BiPAP治療急性心源性肺水腫，觀察兩種模式的臨床療效，探討PAV的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2012年6月我院急診科就診的急性心源性肺水腫老年患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均存在呼吸困難，神志清楚，能配合通氣治療;②收縮壓/舒張壓 ＞90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體表指搏 Sa(O2)＜85%，呼吸頻率(RR)＞30次/min;③無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，上呼吸道結(jié)構(gòu)完整，呼吸道通暢;④無食管反流、惡性腫瘤、血?dú)庑氐?③無面部創(chuàng)傷、術(shù)后畸形。按入院先后1∶1隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男17例，女13例;年齡(68.2±2.1)歲;基礎(chǔ)疾病分布:冠心病5例，擴(kuò)張型心肌病2例，急性心肌梗死3例，高血壓病7例，肺心病3例，退行性心瓣膜病3例，病毒性心肌炎7例。對(duì)照組男19例，女11例;年齡(69.0±3.4)歲;基礎(chǔ)疾病分布:冠心病3例，擴(kuò)張型心肌病3例，急性心肌梗死2例，高血壓病8例，肺心病4例，退行性心瓣膜病1例，病毒性心肌炎9例。 2組性別、年齡、患病情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)備 無創(chuàng)呼吸機(jī)為新松氧氣機(jī)(新松醫(yī)療公司提供)，該機(jī)有S/T(BiPAP)和PAV通氣模式;床旁血?dú)夥治鰞x(丹麥生產(chǎn)ABL5血?dú)夥治鰞x);邁瑞－MEC－1000便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞公司提供)。

1.2.2 治療方法 所有患者給予常規(guī)治療，包括治療基礎(chǔ)性疾病，應(yīng)用高流量吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療。患者常規(guī)治療后呼吸困難癥狀改善不明顯者取半臥位，根據(jù)患者主觀感覺和臉型選用合適的面罩。對(duì)照組采用雙水平正壓通氣(BiPAP)S/T模式治療，初始吸氣壓力為8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據(jù)病情逐漸增至16～20 cmH2O，呼氣壓力由2cmH2O逐漸增至4～8 cmH2O，調(diào)節(jié)氧流量使Sp(O2)＞95%，開始連續(xù)使用，病情改善后間歇使用至脫機(jī)。觀察組采用成比例輔助通氣PAV治療，根據(jù)“舒適法”設(shè)置容量輔助(VA)和流量輔助(FA)，輔助比例起始設(shè)置80%，目標(biāo)潮氣量約為8 mL/kg，依據(jù)患者呼吸困難改善情況逐步下調(diào)輔助比例，下調(diào)幅度為60%～20%，呼氣相正壓(EPAP)由4 cmH2O逐漸增加至6 cmH2O，調(diào)節(jié)氧流量使Sp(O2)＞95%。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察 2組患者治療前、治療后1 h的心率(HR)、RR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、p(O2)、p(CO2)、pH、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]、呼氣潮氣量(VT)、氣道峰值(PIP)、分鐘通氣量(VE)、通氣時(shí)間;呼吸困難緩解時(shí)間。RR、VT、PIP、VE可通過呼吸機(jī)上顯示屏讀取。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定[2]通氣期間患者帶鼻(面)罩舒適度、呼吸困難、口鼻咽干燥、口腔漏氣程度，分值為0～10分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重，最嚴(yán)重為10分，最好是0分。VAS評(píng)分連續(xù)測(cè)定3 d，取均值為最終結(jié)果。通氣依從性是指能耐受無創(chuàng)通氣的程度，用連續(xù)通氣時(shí)間來評(píng)定，夜間連續(xù)通氣＞3 h為通氣依從性好，反之為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后RR、HR及血?dú)夥治銮闆r比較 2組治療前 HR、RR、MAP、p(O2)、p(CO2)、氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0.05);治療后1 h，2組 HR、RR、MAP、p(CO2)較同組治療前均明顯下降(P均＜0.05)，但 2組下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);2組治療后1 h p(O2)、氧合指數(shù)較同組治療前均明顯提高(P均＜0.05)，但 2組提高幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組RR、HR及血?dú)夥治銮闆r(±s)

表1 2組RR、HR及血?dú)夥治銮闆r(±s)

組別 n 時(shí)間 RR/(次/min) HR/(次/min) MAP/mmHg p(O2)/mmHg p(CO2)/mmHg 氧合指數(shù)觀察組 30 治療前治療后1 h 32.8 ±4.120.8 ±2.1123.6 ±11.698.9 ±7.789.6 ±5.180.7 ±2.456.4 ±8.299.8 ±10.954.3 ±6.749.7 ±5.5141.0 ±20.4266.9 ±32.3對(duì)照組 30 治療前治療后1 h 33.5 ±4.221.2±1.9127.1 ±12.0103.0 ±10.789.8 ±4.482.8 ±4.257.3 ±8.998.9 ±8.855.4 ±4.350.1 ±4.9143.4 ±22.4260.1 ±28.9

2.2 2組VT、VE、PIP比較 2組VT、VE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組PIP明顯低于對(duì)組組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組VT、VE、PIP比較(±s)

表2 2組VT、VE、PIP比較(±s)

組別 n VT/mL VE/(L/min) PIP/cmH2O觀察組30495.2±154.89.1 ±2.411.2±2.5對(duì)照組 30517.5 ±159.59.5 ±2.714.6 ±3.9 t 0.5490.6064.020 P 0.5850.5470.00

2.3 2組呼吸困難緩解時(shí)間比較 觀察組治療后呼吸困難緩解時(shí)間為(20.1 ±4.8)min，對(duì)照組為(23.7 ±4.1)min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 2組無創(chuàng)通氣依從性及舒適度比較 2組日間均用鼻罩。觀察組、對(duì)照組夜間面罩連續(xù)通氣時(shí)間分別為(3.4±0.8)h、(2.6 ±0.5)h，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組20例通氣依從性好，占67%(20/30)，對(duì)照組8例通氣依從性好，占27%，2組依從性好所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 2組鼻面罩舒適度、呼吸困難VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組口鼻咽干燥、口腔漏氣VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組舒適度比較(±s，分)

表3 2組舒適度比較(±s，分)

組別 n 鼻面罩舒適度 呼吸困難 口鼻咽干燥 口腔漏氣觀察組302.5 ±0.33.5 ±0.73.6 ±0.63.2±0.9對(duì)照組 302.6 ±0.43.7±0.54.6 ±0.84.8 ±0.6 t 1.0951.2735.4778.102P 0.2700.2080.0000.000

3 討論

老年急性心源性肺水腫患者由于心臟指數(shù)(CI)通常低于其他年齡段，易致肺血管內(nèi)液體滲入肺泡及間質(zhì)，影響氣體交換，引起嚴(yán)重低氧血癥，最終引發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭[3]。常規(guī)吸氧和藥物治療效果不理想，死亡率極高。目前應(yīng)用較多的BiPAP無創(chuàng)通氣能明顯改善酸中毒癥狀，有效降低心肌耗氧量、增強(qiáng)肺氧合功能的作用。BiPAP有效結(jié)合了呼氣末正壓(PEEP)與壓力支持通氣(PSV)的特點(diǎn)，其治療急性心源性肺水腫的臨床療效已有許多研究證實(shí)[4－5]，但BiPAP存在較嚴(yán)重的人機(jī)不同步問題，影響臨床療效。PAV是指呼吸機(jī)按照患者瞬間吸氣努力的大小成比例的提供吸氣壓力輔助的同步輔助通氣模式，使患者能較舒適地獲得與呼吸中樞驅(qū)動(dòng)相適應(yīng)的放大的呼吸形式和通氣程度[6]。相較于BiPAP，PAV人機(jī)同步性較好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可有效改善每搏排血量，提高心臟指數(shù)，同時(shí)明顯減輕了患者呼吸做功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1 h后HR、RR、MAP、p(O2)、p(CO2)、氧合指數(shù)的改善程度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示PAV無創(chuàng)通氣模式與BiPAP在改善患者血?dú)夥治龇矫娴男Ч嘟?，原因可能是兩種通氣模式均為無創(chuàng)正壓通氣，在治療急性心源性肺水腫有著相似的通氣機(jī)制:不僅可以提高患者胸內(nèi)壓，還可以有效降低患者胸內(nèi)壓變化幅度，從而增加了肺靜脈、肺毛細(xì)血管血液的回流阻力，使回心血量減少，減輕了心臟前負(fù)荷;正壓通氣能降低胸腔負(fù)壓，減少心室跨壁壓，改善氧合功能，增加心肌供氧;減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，有利于氣體交換。

與BiPAP相比，PAV需較低的PIP壓即可維持通氣，這可能與PAV較好的人機(jī)同步性有關(guān)[7]。PAV吸氣輔助壓根據(jù)患者吸氣大小同步成比例放大直至吸氣動(dòng)作結(jié)束，并在吸氣末達(dá)最大值，患者可根據(jù)需要改變吸氣大小來獲得呼吸機(jī)成比例的壓力輔助，具有較好的人機(jī)同步性。因此，PAV較低的PIP即可獲得BiPAP相同的呼氣潮氣量，減少了呼吸做功。而BiPAP一般在吸氣早中期提供壓力輔助，當(dāng)吸氣流速降至25%以下時(shí)壓力輔助停止，影響了患者吸氣末的吸氣努力從而產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，最終增加了PIP、呼吸做功及心肌耗氧量。當(dāng)氣道壓力較低時(shí)，漏氣現(xiàn)象較少發(fā)生，同時(shí)提高了患者的耐受性和舒適性。

BiPAP治療急性心源性失敗的原因主要是患者不能耐受，如面部不適、口鼻咽干燥、腹脹、口腔漏氣等，而PAV較少有這種現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)PAV通氣治療口鼻咽干燥、口腔漏氣VAS評(píng)分明顯低于BiPAP，不能耐受程度較輕，僅有1例出現(xiàn)口鼻咽干燥，1例腹脹，而對(duì)照組3例口鼻咽干燥，4例腹脹，1例在飲水時(shí)發(fā)生較嚴(yán)重的口腔漏氣，經(jīng)調(diào)整鼻(面)罩、加溫加濕氣流等處理，并向患者解釋說服，患者均能成功完成無創(chuàng)通氣治療，正因患者的不耐受延長了呼吸困難緩解的時(shí)間。同時(shí)由于不耐受影響了患者對(duì)通氣治療的依從性，本研究結(jié)果還顯示觀察組通氣治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示PAV通氣模式人機(jī)協(xié)調(diào)性好，更接近于人呼吸生理學(xué)，較易被患者尤其是機(jī)體耐受力較低的老年患者所接受，利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

PAV的一個(gè)主要缺陷是，當(dāng)輔助比例過高或漏氣時(shí)，可能發(fā)生“逃逸”現(xiàn)象，即出現(xiàn)VT過大，吸氣時(shí)間增加，呼吸困難等現(xiàn)象，不利于患者的治療和休息[8]。因此，為了減少逃逸現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)注意設(shè)置合適的輔助水平及壓力限制。

PAV是一種新的通氣模式，人機(jī)同步性較好，機(jī)械通氣支持與正常生理呼吸相近，可降低氣道峰壓，減少患者呼吸做功，患者可自主控制呼吸力大小，防止通氣過度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Thille AW，Cabello B，Galia F，et al.Reduction of patient-ventilator asynchrony by reducing tidal volume during pressure-support ventilation[J].Intensive Care Med，2008，34(8):1477 －1486

[2] 黃少珠，鄭美霞.機(jī)械通氣患者不舒適原因調(diào)查分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(5):52－54

[3] 張海燕，范國峰.CPAP、BiPAP和常規(guī)給氧治療老年急性心源性肺水腫的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33(9):1330－1332

[4] 程建華.Bipap呼吸機(jī)治療急性心源性肺水腫療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(17):89 －90

[5] 方凱，王曉玲，柳月珍.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣輔助治療急性心源性肺水腫的效果[J].嶺南心血管病雜志，2012，18(3):271－273

[6] Weng CL，Zhao YT，Liu QH，et al.Meta － analysis:Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Ann Intern Med，2010，152(9):590 －600

[7] Patel DS，Rafferty GF，Hannam S，et al.In vitro assessment of proportional assist ventilation[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2010，95(5):F331 －F337

[8] Dreher M，Kabitz HJ，Burgardt V，et al.Proportional assist ventilation improves exercise capacity in patients with obesity[J].Respiration，2010，80(2):106 －111