岳 穎 ，紀巖文 ，張勉之 ，劉 維 ，陳 敬

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市公安醫(yī)院，天津 300042；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

狼瘡腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見且嚴重的內(nèi)臟損害，約6O%SLE患者有明顯腎臟損害臨床癥狀，腎組織光鏡檢查顯示腎損害達90%，約50%可發(fā)展至終末期腎功能衰竭，是決定SLE患者疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要因素之一[1]。因此長期有效控制腎臟病變對控制SLE病情發(fā)展顯得尤為重要[2]。近年來，筆者應(yīng)用補腎活血方配合基礎(chǔ)治療LN，取得良好療效，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集36例于2013年11月—2015年5月在天津公安醫(yī)院皮膚科、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院皮膚科及天津公安醫(yī)院腎內(nèi)科就診SLE患者，均符合1997美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的診斷標準[3]，并有腎臟累及[4]，且不伴有其他自身免疫性結(jié)締組織疾病、其他類型腎病、嚴重感染或惡性腫瘤等，女性患者排除妊娠。疾病活動性參照2009年美國風(fēng)濕病協(xié)會提出的修訂分類標準[5]，為輕中度活動[5分≤SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI））≤14分]；中醫(yī)辨證分型為肝腎陰虛型[6]。各自按照病歷末兩位號碼，采用隨機數(shù)字表法分為基礎(chǔ)治療組和聯(lián)合治療組各18例?；A(chǔ)治療組中男1例，女17例，平均年齡（40.52±9.71）歲，平均病程（8.34±4.35）a；SLEDAI（11.64±1.71）分。聯(lián)合治療組中男1例，女17例，平均年齡（40.31±8.73）歲，平均病程（8.19±5.24）a；SLEDAI（10.86±1.88）分。兩組資料間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療組采用西醫(yī)標準療法[7]1）甲基潑尼松龍：5分≤SLEDAI≤9分，始用劑量為0.5 mg/（kg·d）；10分≤SLEDAI≤14分，始用劑量為1.0 mg/（kg·d），治療過程中根據(jù)病情規(guī)范撤減激素。2）環(huán)磷酰胺（CTX）：每平方米體表面積 0.5～1.0 g，加入0.9%NaCl溶液250 mL靜脈滴注，每30 d 1次，后根據(jù)病情減至3個月1次至停止。

聯(lián)合治療組在采用上述治療措施基礎(chǔ)上，口服補腎活血方湯劑（生黃芪60 g，熟地黃30 g，五味子30 g，茵陳蒿 30 g，青蒿 10 g，半枝蓮 30 g，丹參 10 g，川芎10 g，五靈脂 10 g，白芍 20 g，大黃 10 g，大黃炭10 g，蒲黃炭10 g，草決明20 g）每日1劑。兩組均治療觀察4個月。

1.3 觀察指標 兩組治療前后均取血留尿檢測24 h 尿蛋白定量、尿素氮（BUN）、C3、C4、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。應(yīng)用流式細胞儀（美國BD公司FACSCalibur型）檢測 T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+），并記錄治療前后SLEDAI、日糖皮質(zhì)激素用量、發(fā)生高血壓及血糖異常波動情況及可能不良反應(yīng)。

1.4 T細胞亞群檢測方法 采集外周血標本2 mL，加入EDTA-K2抗凝管，分別取100 μL加入實驗管和空白對照管。于實驗管加入20 μL CD3-Per-CP、CD4-FITC和CD8-PE鼠抗人單克隆抗體，4℃避光孵育30 min。染色后在兩管分別加入紅細胞裂解液2 mL，混勻后室溫孵育15 min。裂解后兩個試管分別在轉(zhuǎn)速1 500 r/min條件下離心3 min，棄去上清液，得到白細胞沉淀。使用磷酸鹽緩沖液洗滌后，在轉(zhuǎn)速1 500 r/min離心3 min，反復(fù)2次。最后分別加入600 μL 4%多聚甲醛固定液混勻，制成單細胞懸液上機分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料：組間治療前后的均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，每組治療前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟功能指標 聯(lián)合治療組治療后24 h尿蛋白定量及尿素氮較基礎(chǔ)治療組治療后均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；各組間治療后內(nèi)生肌酐清除率較治療前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率、尿素氮比較（s）

表1 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率、尿素氮比較（s）

注：本組治療前后比較，*P<0.05；兩組間治療后比較，#P<0.05。

尿素氮（mmol/L）基礎(chǔ)治療組 治療前 4.21±1.56 53.47±09.05 10.69±3.13治療后 2.38±0.74*# 94.69±18.13*07.69±2.23*#聯(lián)合治療組 治療前 4.11±1.45 49.98±09.32 10.97±3.88治療后 1.86±0.79*# 91.19±19.49*05.02±2.46*#組別 時間 24 h尿蛋白定量（g）Ccr（mL/min）

2.2 狼瘡活動度免疫指標及激素維持量 各組間治療后C3、C4較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。聯(lián)合治療組治療后SLEDAI評分及日糖皮質(zhì)激素用量較基礎(chǔ)治療組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表2 兩組治療前后C3、C4水平比較（s）mg/dL

表2 兩組治療前后C3、C4水平比較（s）mg/dL

注：本組治療前后比較，*P<0.05。

組別 時間 C3 C4基礎(chǔ)治療組 治療前 47.39±06.17 07.01±4.45治療后 95.21±10.31* 19.45±6.23*聯(lián)合治療組 治療前 45.43±07.19 08.56±5.01治療后 91.87±12.80* 21.58±7.21*

表3 兩組治療前后SLEDAI、日糖皮質(zhì)激素用量比較（s）

表3 兩組治療前后SLEDAI、日糖皮質(zhì)激素用量比較（s）

注：本組治療前后比較，*P<0.05；兩組間治療后比較，#P<0.05。

日糖皮質(zhì)激素用量[mg/（kg·d）]基礎(chǔ)治療組 治療前 11.22±1.46 0.79±0.21治療后 5.78±1.23*# 0.37±0.17*#聯(lián)合治療組 治療前 11.98±1.25 0.75±0.25治療后 3.17±1.84*# 0.19±0.18*#組別 時間 SLEDAI（分）

2.3 T細胞亞群 聯(lián)合治療組治療后CD8+較基礎(chǔ)治療組治療后顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；各組間治療后CD4+較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表4 兩組治療前后T細胞亞群情況比較（s）%

表4 兩組治療前后T細胞亞群情況比較（s）%

注：本組治療前后比較，*P<0.05；兩組間治療后比較，#P<0.05。

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2.4 不良事件 治療過程中，基礎(chǔ)治療組有1例新確診為2型糖尿病，1例發(fā)生出血性膀胱炎，5例出現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)血壓明顯升高，4例出現(xiàn)上呼吸道感染，2例出現(xiàn)肺炎；聯(lián)合治療組2例發(fā)生上呼吸道感染，2例出現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)血壓升高，未發(fā)生其他不良事件。

3 討論

狼瘡腎炎屬于中醫(yī)“虛勞”、“水腫”范疇，腎氣虧虛為本病基本病機，濕熱、瘀血為主要病機貫穿病程。葉任高認為本病病機為“腎虛血瘀”，是一種腎虛為本,血瘀為標,本虛標實的高度概括[8]。部分腎病學(xué)者對LN的發(fā)病機制認識一致,初期因熱毒熾盛，損傷血脈，后期因氣虛、氣陰兩虛而致瘀血，陰虛則血中津少，血液黏滯難行[9-10]?！把焕麆t為水”，瘀血內(nèi)阻，則易致水濕內(nèi)停，日久則化熱，而致呈現(xiàn)濕熱交阻的證候。濕熱不僅與腎臟病的病情活動有關(guān)，而且貫穿始終，使腎損害遷延難愈。而狼瘡腎炎的進展過程中腎臟病理主要表現(xiàn)為慢性纖維化的形成，是久病必虛、久病入絡(luò)致腎虛及瘀血阻絡(luò)之象[11]。瘀血是伴隨本病而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并作為繼發(fā)性致病因素而進一步影響疾病的發(fā)展。因此，狼瘡腎炎的治則當以補腎活血化瘀為本。

“補腎活血方”是由張大寧教授在國內(nèi)首先提出的一種新興的中醫(yī)臨床治療方法，該方由十多味中藥組成，具有溫陽補腎、活血化瘀的功效。補腎活血方是以“腎虛血瘀證”表現(xiàn)為基礎(chǔ)，根據(jù)中醫(yī)補腎活血法原理制定的，臨床上采用補腎、滋陰、溫陽、益氣、活血、祛濕毒等治法予以扶正、培本[12]。本研究在上述研究基礎(chǔ)上，針對狼瘡腎炎疾病特點，加用熟地黃，重用黃芪，取得較好臨床療效。熟地黃功能補血益精、滋陰填髓，為補腎陰之要藥。現(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃有含多種地黃多糖，能夠?qū)惯B續(xù)地塞米松用藥后血漿中皮質(zhì)酮濃度的降低，能夠?qū)沟厝姿蓪Υ贵w-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用，有能防止腎上腺皮質(zhì)的萎縮，促進腎上腺皮質(zhì)激素合成之功效[13]；大劑量黃芪[14]、五味子可明顯改善腎臟損害的臨床癥狀，改善腎功能及具有免疫調(diào)節(jié)功效；茵陳蒿、青蒿具有抗炎、抗病毒作用，并能抑制抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生；半枝蓮具有免疫抑制作用，能顯著抑制滲出性、增生性炎癥[15]；丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等活血化瘀藥可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，促進已沉淀的免疫復(fù)合物吸收和清除，起到抗凝、抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎等功效[16]。大黃、大黃炭降濁排毒，具有抑制腸道內(nèi)尿素合成、抑制腎小球和系膜細胞增生及防治殘余腎高代謝紊亂等功效[17]；對于肝腎陰虛型患者，熟地黃配伍白芍是補益肝腎良方，且白芍具有較強抗炎、免疫調(diào)節(jié)的功效，目前已被應(yīng)用于治療多種腎炎且取得良好療效[18]。經(jīng)過多年臨床實踐，該方應(yīng)用于治療糖尿病腎病、高血壓腎病及原發(fā)腎臟疾病所致的慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等均取得良好療效。肝腎陰虛型LN多見于輕中度活動性狼瘡腎炎，癥見口干咽燥、五心煩熱、長期低熱、盜汗、雙目干澀、腰酸背痛、大便干燥、小便黃赤、舌紅少苔、脈細數(shù)、可伴面紅赤、失眠多夢、陰虛火旺等癥。本研究在原方基礎(chǔ)上根據(jù)肝腎陰虛患者病情特點，酌情加減方，輔助治療輕中度LN取得良好臨床療效，聯(lián)合治療組患者的臨床癥狀得到明顯改善，其治療后SLEDAI評分、24 h尿蛋白定量、尿素氮、日糖皮質(zhì)激素用量均較基礎(chǔ)治療組明顯下降，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，狼瘡腎炎的發(fā)生，主要存在腎臟的免疫性損傷，免疫紊亂是紅斑狼瘡和狼瘡腎炎發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。SLE患者存在T淋巴細胞的異常表達，檢測外周血淋巴細胞亞群的數(shù)量變化，有助于全面了解患者的免疫狀態(tài)，對正確判斷病情和指導(dǎo)臨床治療有重要意義。近年研究[19]顯示，活動期SLE患者外周血CD4+細胞及CD4+/CD8+T細胞比值降低，而CD8+T細胞正?；蛏?。CD8+細胞亞群具有明顯的異質(zhì)性，活動期SLE患者的CD8+細胞幾乎全部被反抑制性T細胞（CD8+VV+）取代，不能顯示抑制功能，而阻斷了CD8+細胞對CD4+細胞的抑制作用，而其中CD8+VV+的增加可以直接作用于輔助性T細胞，發(fā)揮正向調(diào)節(jié)作用使CD8+細胞增多。另一方面CD4+亞群中的抑制誘導(dǎo)T細胞降低，T細胞不能誘導(dǎo)CD8+細胞對B細胞產(chǎn)生抑制作用[20]，因此活動期SLE患者CD4+細胞降低，CD8+細胞正?；蛏?，仍然表現(xiàn)為體液免疫的亢進，B細胞增殖并產(chǎn)生大量的自身抗體。本研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用補腎活血方治療LN能夠上調(diào)SLE患者CD4+水平，下調(diào)CD8+水平，調(diào)控糾正免疫失衡狀態(tài)，且CD8+在聯(lián)合治療組下調(diào)水平高于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明補腎活血方能夠改善患者免疫紊亂狀態(tài)，而免疫狀態(tài)的糾正不僅有助于穩(wěn)定病情，而且能有效避免感染發(fā)生，增強患者對激素、免疫抑制劑治療的耐受性，降低激素維持應(yīng)用劑量。

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