趙衡

藥價(jià)的水分是以藥養(yǎng)醫(yī)制度形成的，只有真正轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)支付體系，才能從根本上扭轉(zhuǎn)當(dāng)前藥價(jià)管理的困境。

近日，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部等部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，決定從6月1日起，“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成”。

正如很多文章所分析的那樣，此次發(fā)改委取消價(jià)格管制的形式意義要大于實(shí)質(zhì)意義。2013年，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模約1.15萬(wàn)億元，醫(yī)院市場(chǎng)的藥品銷售規(guī)模9423億元左右，零售藥店市場(chǎng)規(guī)模2040億元左右。由此可見，中國(guó)的藥品銷售主要通過醫(yī)院渠道，要進(jìn)入醫(yī)院則必須通過省級(jí)的招標(biāo)采購(gòu)。而在此前數(shù)年，大部分省級(jí)采購(gòu)價(jià)已經(jīng)遠(yuǎn)低于發(fā)改委的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。因此，發(fā)改委取消價(jià)格管制后，藥企仍將面臨巨大的價(jià)格壓力。

市場(chǎng)形成機(jī)制仍然非常困難，主要有兩大挑戰(zhàn)。第一，各省的招標(biāo)體系依然強(qiáng)勢(shì)，而且多使用行政性強(qiáng)制手段。一方面，由于中國(guó)以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體系，藥品價(jià)格始終虛高，無(wú)法體現(xiàn)真正的市場(chǎng)價(jià)格。另一方面，中國(guó)醫(yī)保支付能力出現(xiàn)嚴(yán)重危機(jī)，2017年即將穿底。為了解決即將到來的危機(jī)，各地政府決定從最容易的藥價(jià)下手，大規(guī)模降低藥品招標(biāo)價(jià)格，以此減輕醫(yī)保支付的壓力，這在人口流出也即醫(yī)保入不敷出的省表現(xiàn)尤為明顯。

但各省的招標(biāo)很容易各自為政，有些藥企雖然被迫放棄一些地區(qū)，但不影響其整體布局。而且一刀切的模式面臨較大的制約，藥企可以通過改變劑量或者重新包裝藥品等手段來規(guī)避價(jià)格招標(biāo)中的強(qiáng)制性降價(jià)。而且中標(biāo)并不意味著醫(yī)院就會(huì)采用目錄中的藥品，在很多時(shí)候仍需要通過與醫(yī)院的二次議價(jià)才能真正進(jìn)入醫(yī)院的渠道，這其中仍存在著大量的灰色地帶。

第二，醫(yī)保支付價(jià)到底如何制定？藥價(jià)的水分是以藥養(yǎng)醫(yī)制度形成的，只有真正轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)支付體系，才能從根本上扭轉(zhuǎn)當(dāng)前藥價(jià)管理的困境。盡管從中央到地方各級(jí)政府管藥價(jià)已經(jīng)管了幾十年，但藥品支出越來越多，醫(yī)療費(fèi)用每年都在大規(guī)模上升。雖然這其中有老齡化加速的因素，但核心依然在于醫(yī)院的無(wú)限制膨脹，支付方在控費(fèi)環(huán)節(jié)缺位。

醫(yī)保作為中國(guó)醫(yī)療體系的最主要支付方，在控費(fèi)方面始終顯得無(wú)力。這與中國(guó)整體醫(yī)療管理思路是以管制而非監(jiān)管密切相關(guān)。醫(yī)保支付價(jià)的制定在部分地區(qū)按照同類品種的最低價(jià)來確定，這種模式不問療效，只問價(jià)格，過于簡(jiǎn)單粗暴。一旦病人因?yàn)樗幮Р缓脤?dǎo)致再次復(fù)發(fā)，整體的醫(yī)療費(fèi)用反而會(huì)再次上升。

因此，醫(yī)保支付價(jià)應(yīng)該由醫(yī)保部門自身或者委托市場(chǎng)第三方來對(duì)市場(chǎng)上的藥價(jià)作出較為全面的調(diào)查和分析后再確定，這就要求醫(yī)保部門進(jìn)行精細(xì)化管理，真正的實(shí)行監(jiān)管。同時(shí)，也需要市場(chǎng)上的第三方服務(wù)公司比如PBM等的發(fā)展。但是PBM必須有權(quán)去改變處方才能降低費(fèi)用。

總體來看，藥價(jià)的理順前提還在醫(yī)改。只有將醫(yī)藥徹底分家，改變醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)，才能真正擠干藥價(jià)的水分。也只有醫(yī)藥分家，醫(yī)保的精細(xì)化管理才能展開，PBM才能獲得發(fā)展。也只有支付方的發(fā)展，藥品的帶量采購(gòu)才能落到實(shí)處，藥企以量換價(jià)才能得到市場(chǎng)的認(rèn)可，最終形成良性循環(huán)。endprint