楊豐建 陳 聰 黃東輝 張?jiān)坪?林偉龍

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科 上海 200040）

關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解的療效及其受關(guān)節(jié)軟骨退變程度的影響

楊豐建 陳 聰 黃東輝 張?jiān)坪?林偉龍△

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科 上海 200040）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下髕股外側(cè)支持帶松解治療髕股關(guān)節(jié)疼痛的療效以及關(guān)節(jié)軟骨退變程度對此產(chǎn)生的影響。方法自2010年1月至2012年12月對61例因髕股外側(cè)壓迫綜合征引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者行關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下對病變軟骨進(jìn)行Outerbridge分級并根據(jù)軟骨損傷程度進(jìn)行分組，術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前和術(shù)后分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評價(jià)療效。結(jié)果61例均獲隨訪6 ～12個(gè)月。手術(shù)后6個(gè)月，鏡下關(guān)節(jié)軟骨退變分組為Ⅱ～Ⅲ組的患者在不穩(wěn)定、腫脹、疼痛、爬樓梯以及下蹲等多個(gè)項(xiàng)目中的評分較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鏡下關(guān)節(jié)軟骨退變分組為Ⅰ組的患者只在疼痛、爬樓梯以及下蹲3個(gè)項(xiàng)目中的評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而鏡下關(guān)節(jié)軟骨退變分組為Ⅳ組的患者則在所有評分項(xiàng)目中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解是治療髕股外側(cè)壓迫綜合征引起的髖骨關(guān)節(jié)痛的有效方法；手術(shù)效果與術(shù)前軟骨退變的程度密切相關(guān)，對于軟骨面輕度或中度退變的效果良好，但是對于嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)病變的效果欠佳。

關(guān)節(jié)鏡； 外側(cè)支持帶松解； 髕股關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)軟骨退變

髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是引起膝關(guān)節(jié)前方疼痛的常見原因之一，在所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者中，約49%的患者患有髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［1］?；颊叽蠖嘀髟V髕后或髕骨周圍疼痛，尤其在髕股關(guān)節(jié)明顯受力時(shí)疼痛更為顯著［2］。部分患者癥狀較輕微，但是大多數(shù)患者會出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛以至于尋求手術(shù)治療。髕股關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解常用來治療各種髕股關(guān)節(jié)疾患，例如髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。目前認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)之間的壓力過高是造成髕股關(guān)節(jié)疾患的機(jī)械因素。根據(jù)文獻(xiàn)描述，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解可以明顯降低髕股關(guān)節(jié)面的壓力并阻斷局部的痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)［3］。這種手術(shù)方法在軟骨磨損程度不同的患者之間表現(xiàn)出來的治療效果有較大差異。因此，我們采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價(jià)手術(shù)療效，分析關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變程度不同的患者術(shù)后的改善狀況，觀察關(guān)節(jié)鏡下髕股外側(cè)支持帶松解手術(shù)對髕前疼痛的治療效果。

資料和方法

一般資料回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科2010年1月至2012年12月期間進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下髕股外側(cè)支持帶松解手術(shù)的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者資料。入組標(biāo)準(zhǔn)包括：單純髕股關(guān)節(jié)炎患者癥狀較重、有緊張或壓痛的外側(cè)支持帶，經(jīng)藥物和理療等保守治療3個(gè)月以上無效，術(shù)前X線、CT以及MRI影像學(xué)證實(shí)為骨性關(guān)節(jié)炎且無脛股關(guān)節(jié)力線異常，年齡較輕或因其他原因不適合行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者。此外，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、髕骨骨折畸形愈合和有癥狀的人工膝關(guān)節(jié)置換（包括全膝關(guān)節(jié)置換、單髁置換、髕股關(guān)節(jié)置換等）術(shù)后患者作為排除標(biāo)準(zhǔn)。本組61例，男19例，女42例；年齡46～65歲，平均年齡59.5歲，左膝29例，右膝32例，病史8～29個(gè)月?；颊咧髟V髕后或髕骨周圍疼痛，尤其在髕股關(guān)節(jié)明顯受力（如上下樓梯、蹲起和跑步）時(shí)疼痛更為顯著；部分患者行走打軟腿或有交鎖癥狀。查體：膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，髕骨外緣壓痛，髕骨推移活動(dòng)嚴(yán)重受限，髕骨研磨試驗(yàn)陽性?；颊呔鶖z標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位以及髕股關(guān)節(jié)軸位X線片；屈膝30°膝關(guān)節(jié)CT以及膝關(guān)節(jié)MRI檢查（圖1）。

圖1 典型病例的正側(cè)位X線片CT和MRI圖像Fig 1 X-ray films，CT scan and MRI image of a typical case

手術(shù)方法以及關(guān)節(jié)軟骨退變分組連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路。鏡下評估髕股關(guān)節(jié)的軟骨退變程度并清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體和過度增生的滑膜組織。被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)觀察髕骨與股骨外側(cè)髁對應(yīng)關(guān)系及髕骨關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面的軟骨變化。然后進(jìn)入射頻電刀頭，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在距髕骨外上緣約1 cm處自近端向遠(yuǎn)端縱向切割松解髕骨外側(cè)支持帶，逐層切開滑膜、關(guān)節(jié)囊與支持帶、淺筋膜直達(dá)皮下組織至髕骨恢復(fù)正常位置。滿意的松解應(yīng)使髕骨能夠向內(nèi)移動(dòng)12 mm以上，并將髕骨向軸線方向掀起50°以上［6］。大量生理鹽水沖洗去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織碎片后，加壓包扎。關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷按照Outerbridge法［7］進(jìn)行分級：I級，軟骨軟化水腫或出現(xiàn)泡狀結(jié)構(gòu)；Ⅱ級，軟骨變薄，出現(xiàn)輕中度纖維化或裂隙；Ⅲ級，軟骨部分剝脫，呈“蟹肉樣”外觀；Ⅳ級，軟骨全層缺損或剝脫，軟骨下骨質(zhì)裸露。根據(jù)鏡下所見軟骨退變的分級對患者進(jìn)行分組。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第1天即開始行伸膝功能訓(xùn)練和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)屈伸（CPM）功能訓(xùn)練，每天2次，每次1 h，每天增加5°～10°，直至達(dá)到或接近術(shù)中最大活動(dòng)度。

膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)方法術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)予以評分，包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8個(gè)分項(xiàng)，總分100分［6］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SSPS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后評分以±s表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡觀察，對髕股關(guān)節(jié)軟骨面病變進(jìn)行Outerbridge分級，61例患者分為4組，I級組10例，Ⅱ組21例，Ⅲ組22例，Ⅳ組8例。

所有患者圍手術(shù)期無血管、神經(jīng)損傷，無深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后第2天患者可下地活動(dòng)。61例均獲隨訪6～12個(gè)月。所有患者術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。I組膝關(guān)節(jié)術(shù)后評分與術(shù)前評分相比，疼痛、爬樓梯和下蹲3個(gè)分項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ組膝關(guān)節(jié)術(shù)后評分與術(shù)前相比，不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲5個(gè)分項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而Ⅳ組各項(xiàng)評分較術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中2例患者在隨訪期間內(nèi)行髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療（表1）。

表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分Tab 1 Lysholm scores of knee joints before operation and 6 months after operation

討 論

髕股關(guān)節(jié)炎非常常見，曾有研究報(bào)道60歲以上人群中發(fā)病率為32%～36%［5］。髕股關(guān)節(jié)炎癥使外側(cè)支持帶攣縮緊張，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕骨運(yùn)行軌跡不良，髕股關(guān)節(jié)面的異常接觸，髕股關(guān)節(jié)面局部應(yīng)力增高，從而引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨的損害［8］，產(chǎn)生疼痛，引起髕股外側(cè)壓迫綜合征。同時(shí)炎癥造成IL-1等細(xì)胞因子分泌異常，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡和軟骨組織結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞和疼痛癥狀的進(jìn)一步加劇。

早在20世紀(jì)60年代，就有了關(guān)節(jié)腔開放清創(chuàng)的方式治療髕股外側(cè)壓迫綜合征的報(bào)道。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾∏锌谖?chuàng)手術(shù)，后來又轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下松解髕股外側(cè)支持帶治療髕股關(guān)節(jié)疾患已經(jīng)不存在爭議。手術(shù)可以幫助恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系，同時(shí)還原髕骨的正常軌跡，消除造成髕股關(guān)節(jié)疼痛的始動(dòng)因素［9-10］。同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下可以修復(fù)受損關(guān)節(jié)軟骨及半月板，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，可以清理炎癥介質(zhì)以及軟骨碎屑，都起到控制炎癥、緩解疼痛的目的。本組患者隨訪期6個(gè)月后進(jìn)行再次評分，I～Ⅲ組的患者在不穩(wěn)定、腫脹、疼痛、爬樓梯以下蹲疼痛等多方面有不同程度改善，說明髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療效果確定。治療過程中注意控制圍手術(shù)期并發(fā)癥，及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可以縮短住院時(shí)間。

根據(jù)本組病例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)髕股支持帶松解能夠多方面改善髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，但是并非對所有患者的效果都一致。鏡下關(guān)節(jié)軟骨退變分組為Ⅱ～Ⅲ組的患者在不穩(wěn)定、腫脹、疼痛、爬樓梯以及下蹲等多個(gè)項(xiàng)目中的評分較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鏡下關(guān)節(jié)軟骨退變分組為I組的患者只在疼痛、爬樓梯以及下蹲3個(gè)項(xiàng)目中的評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而鏡下關(guān)節(jié)軟骨退變分組為Ⅳ組的患者則在所有評分項(xiàng)目中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)說明關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)髕股支持帶松解的手術(shù)效果與患者手術(shù)前軟骨損傷的程度密切相關(guān)，對髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷為I～Ⅲ級的患者比較適用，尤其是Ⅱ～Ⅲ級的患者。而對于關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重、膝關(guān)節(jié)功能較差的患者，可能需要人工關(guān)節(jié)置換等更進(jìn)一步的外科治療［11］。

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Effect of arthroscopic lateral retinacular releasing and its influence of cartilage degeneration

YANG Feng-jian，CHEN Cong，HUANG Dong-hui，ZHANG Yun-hai，LIN Wei-long△
（Department of Orthopaedics，Huadong Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China）

ObjectiveTo study the effects of arthroscopic lateral retinacular releasing on patellofemoral pain and the influence of cartilage degeneration.MethodsFrom Jan.2010 to Sep. 2012，61 cases patients suffering from pain related to patellofemoral compression syndrome were treated by arthroscopic lateral retinacular releasing.The cartilages were evaluated with Outerbridge scoring system during the operation，and the patients were separated into different groups according to the injury degree of cartilage.All the knees function was evaluated with Lysholm scoring system preoperatively and postoperatively.ResultsAll the patients have been followed up for 6 to 12 months.There were statistical differences only in the terms of pain，swelling and squatting between preoperative and 6 months postoperative scores in Outerbridge scoreⅠgroup，and there were statistical differences in the terms of instability，swelling，pain，stairclimbing and squatting in Outerbridge scoreⅡ-Ⅲgroups while there were no statistical differences in Outerbridge scoreⅣgroup.ConclusionsArthroscopic lateral retinacular release is effective to relieve pain related patellofemoral compression syndrome.The therapeutic effect dosely relates to cartilage degeneration，which works well in patients with slightly and moderately cartilage degeneration，but it is not goodenough for the patients with seriously patellofemoral degeneration.

arthroscopy； lateral retinacular releasing； patellofemoral osteoarthritis；cartilage degeneration

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.015

2014-05-06；編輯：沈玲）

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院青年骨干科研啟動(dòng)基金（09L32）

△Corresponding author E-mail：weil_lin@aliyun.com

*This work was supported by the Starup Foundation for Key Youth of Shanghai Medical College，F(xiàn)udan University（09L32）.