劉衛(wèi)賓，劉海平(河北省保定市第二中心醫(yī)院放射科 072750)

?

·論 著·

影像學(xué)診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用研究

劉衛(wèi)賓，劉海平(河北省保定市第二中心醫(yī)院放射科 072750)

目的 研究MRI、CT等影像學(xué)診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診斷、治療及預(yù)后評估中的應(yīng)用情況。方法 選取70例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，收集患者的臨床資料，對相關(guān)抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，評價疾病活動情況，同時實施MRI、SPECT/CT等影像學(xué)檢查，對MRI 圖像按RAMRIS系統(tǒng)評分，對骨代謝增加區(qū)域行感興趣區(qū)(ROI)分析計算攝取率，并就相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 SDAI與RAMRIS的Spearman相關(guān)性：滑膜炎(ρ=0.391,P<0.05)，骨髓水腫(ρ=0.402,P<0.05)，侵蝕(ρ=0.329,P=0.006)。在 SDAI<11(低疾病活動度和緩解患者)和 SDAI≥11(中、重度疾病活動患者)組間 RAMRIS評分有差異(P=0.002)。但在低疾病活動和緩解患者之間，中度和重度活動患者之間 MRI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SPECT/CT攝取率與患者體內(nèi)炎性因子ESR、CRP均有相關(guān)性，ESR(ρ=0.343,P<0.05)，CRP(ρ=0.431,P<0.05)；攝取率與抗炎因子AKA也明顯相關(guān)(ρ=0.263,P<0.05)。此外，攝取率與疾病活動程度SDAI也明顯相關(guān)(ρ=0.355,P<0.05)。結(jié)論 MRI、CT等影像學(xué)方法有助于早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，MRI以及SPECT/CT的攝取率對評價類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、預(yù)后都有積極意義。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 診斷； 治療； 影像學(xué)方法

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種原發(fā)于全身的膠原性結(jié)締組織疾病，該病是兼具局部關(guān)節(jié)和全身性臨床癥狀的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)自身免疫疾病，其最大特點之一是關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)造成的以四肢小關(guān)節(jié)為代表的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬[1]。研究表明該病是一種慢性進(jìn)行性疾病，早期及時的診斷治療對于遏制病情惡化，改善患者臨床癥狀非常有幫助[2]。因此，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎性反應(yīng)活動進(jìn)行成像在風(fēng)濕病的臨床治療中的重要性越來越突出，臨床上需要獲取炎性關(guān)節(jié)病準(zhǔn)確的炎性反應(yīng)活動程度以及結(jié)構(gòu)性改變以便為采取適宜的治療方案提供參考。核磁共振成像(MRI)最大的優(yōu)點是無創(chuàng)的層析成像，可以獲取在任何平面上無形態(tài)學(xué)失真或放大的橫斷面圖像，同時可以直接觀察 RA 的基本病理改變——滑膜炎[3]。電子計算機斷層掃描(CT)作為一種影像學(xué)診斷方法，近年來有研究將其用于對強直性脊柱炎的診斷及預(yù)后評估取得良好效果。而關(guān)于MRI、CT應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷、治療及預(yù)后評估方面的研究尚未見報道。在此背景下，本研究通過對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早期診斷、治療過程中以及預(yù)后分別實施SPECT/CT、MRI檢查以分析MRI、CT等影像學(xué)診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診斷、治療及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年3月本院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者70例，年齡17～76歲，平均年齡(36.12±11.23)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合2009年ACR/EULAR最新發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)；所有入選患者均無使用DMARDS經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳婦女；惡性腫瘤患者；患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕性疾病患者；有各類感染病史的患者。

1.2 治療及隨訪 均口服美洛昔康合用甲氨喋呤(MTX)片，柳氮磺胺吡啶。治療過程中對患者進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3 評價指標(biāo)及檢查方法

1.3.1 實驗室指標(biāo) 對兩組患者的主要炎性反應(yīng)指標(biāo)血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)以及自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)、類風(fēng)濕因子(RF)進(jìn)行測定。

1.3.2 MRI檢查 采用東芝0.3T AIRISII5.0MRI，患者仰臥位，采用手部專用正交線圈。具體掃描序列如下：冠狀位 FOV 180 mm，SE序列T1WI TR/TE 400/28 ms,T2WI TR/TE 4000/125 ms，橫斷位FOV130 mm，SE 序列 T1WI 400/25 ms，T2WI TR/TE 4 000/120 ms，層厚均為3 mm，間隔0.5 mm。檢查部位為雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和雙腕關(guān)節(jié)。以滑膜炎、骨髓水腫和股侵蝕為評價指標(biāo)。以RAMRIS系統(tǒng)為參考對患者上述關(guān)節(jié)部位的MRI結(jié)果進(jìn)行評估。

1.3.3 CT檢查方法 靜脈注射99mTc-MDP，180 min后行SPECT/CT檢查。先行SPECT 掃描后，手腕局部CT掃描(層厚5 mm)。矩陣110 mm×100 mm,覆蓋腕、MCP、PIP關(guān)節(jié)。圖像經(jīng)軟件處理得到手局部斷層 SPECT、CT以及融合重建圖像。對骨代謝增加區(qū)域行感興趣區(qū)(ROI)分析計算攝取率。

1.3.4 疾病活動度[4]計算公式為SDAI=SJC+TJC+PGA[in cm])+EGA(in cm)+CRP(in mg/dL)；評估標(biāo)準(zhǔn)為SDAI≤3.3為疾病緩解，SDAI≤11表明疾病活動度較低，SDAI≤26表明疾病活動度中等，SDAI>26代表疾病活動度較高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，相關(guān)性分析采用Spearman′s等級相關(guān)檢驗。計量資料根據(jù)資料性質(zhì)采用Mann-WhitneyU檢驗，t檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI圖像RAMRIS評價 在990個關(guān)節(jié)中，滑膜炎在334個關(guān)節(jié)檢出。在2 070塊骨中，骨髓水腫和侵蝕分別在 177、119塊骨中檢出。其中骨髓水腫主要為月骨，腕骨和 MCP2 發(fā)生侵蝕最多。33例(47.1%)患者 PIP 關(guān)節(jié)受累，其中PIP3、4多見滑膜炎和侵蝕，而PIP5則以骨髓水腫為主。

2.2 SPECT/CT 檢查結(jié)果 所有關(guān)節(jié)的SPECT/CT標(biāo)志物平均攝取率為1.29±0.27(1.01～2.48)。99mTc-MDP標(biāo)志物在49.38%的關(guān)節(jié)區(qū)域明顯增加，正常關(guān)節(jié)區(qū)標(biāo)志物攝取率為(1.14±0.08)，明顯低于病變關(guān)節(jié)區(qū)域的攝取率(1.61±0.24)。

2.3 RAMRIS評分與疾病活動度相關(guān)性分析 SDAI與RAMRIS的Spearman相關(guān)性：滑膜炎(ρ=0.391,P<0.05)，骨髓水腫(ρ=0.402,P<0.05)，侵蝕(ρ=0.329,P=0.006)。在 SDAI<11(低疾病活動度和緩解患者)和SDAI≥11(中、重度疾病活動患者)組間 RAMRIS 評分有差異(P=0.002)。但在低疾病活動和緩解患者之間，中度和重度活動患者之間 MRI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。滑膜炎與患者ESR、AKA以及RF有明顯相關(guān)性(P<0.05)，而滑膜炎與CRP水平不具相關(guān)性；骨髓水腫與ESR、CRP、AKA以及RF均有相關(guān)性(P<0.05)；骨侵蝕則與患者ESR、AKA以及RF有明顯相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1 RAMRIS評分結(jié)果與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 CT與RA相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 SPECT/CT攝取率與患者體內(nèi)炎性因子ESR、CRP均有相關(guān)性，ESR(ρ=0.343,P<0.05)，CRP(ρ=0.431,P<0.05)；攝取率與抗炎因子AKA也明顯相關(guān)(ρ=0.263,P<0.05)。此外，攝取率與疾病活動程度SDAI也明顯相關(guān)(ρ=0.355,P<0.05)。見表2。

表2 SPECT/CT攝取率與疾病活動指標(biāo)的 Spearman相關(guān)性分析

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要侵犯全身各處關(guān)節(jié)，主要侵犯手、足、腕、膝等關(guān)節(jié)?；ぱ诪镽A的基本病理改變，往往造成關(guān)節(jié)軟骨、骨、關(guān)節(jié)囊破壞，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低患者生存質(zhì)量[5-6]。研究表明對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行早期診斷，準(zhǔn)確判斷病情是提高其臨床治療效果的關(guān)鍵，同時有報道表明該類疾病活動程度的評價標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)為緩解時病情反復(fù)的可能性仍很大[7-8]。因此，及時準(zhǔn)確的判斷病情無論是早期診斷、治療還是對后期預(yù)后的評估都有至關(guān)重要的作用。隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI、CT在臨床診斷方面的應(yīng)用越來越多，而關(guān)于MRI、CT應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷、治療及預(yù)后評估方面的研究尚未見報道。本研究旨在通過分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的MRI、SPECT/CT圖像評價其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷、治療及預(yù)后評估中的作用。

本研究結(jié)果表明MRI在70例患者共990個關(guān)節(jié)中，滑膜炎在334個關(guān)節(jié)檢出。在2 070 塊骨中，骨髓水腫和侵蝕分別在177、119塊骨中檢出，這一結(jié)果表明MRI對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病變均有較高的檢出率，應(yīng)能滿足臨床應(yīng)用。SPECT/CT檢查結(jié)果表明所有關(guān)節(jié)的 SPECT/CT標(biāo)志物平均攝取率是1.28±0.25(1.01～2.45)。99mTc-MDP標(biāo)志物在49.38%的關(guān)節(jié)區(qū)域增加，正常關(guān)節(jié)區(qū)標(biāo)志物攝取率低于有病變的關(guān)節(jié)區(qū)域，這一結(jié)果表明CT檢查可以利用攝取率對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變做出準(zhǔn)確判斷。此外，本研究發(fā)現(xiàn)MRI檢查結(jié)果與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動度SDAI有較好的相關(guān)性，且在SDAI<11(低疾病活動度和緩解患者)和 SDAI≥11(中、重度疾病活動患者)組間 RAMRIS 評分有差異(P=0.003)，這說明MRI可以對不同程度的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。MRI影像診斷結(jié)果與患者注意炎性因子及抗體水平相關(guān)性分析表明骨髓水腫與ESR、CRP、AKA以及RF均有相關(guān)性(P<0.05)，而滑膜炎、骨侵蝕則與患者ESR、AKA以及RF有明顯相關(guān)性。這與相關(guān)報道認(rèn)為MRI對骨髓水腫有較高的診斷敏感度和特異度基本相符[9]。而且此前有國外隨訪研究已經(jīng)證實了MRI的炎性反應(yīng)信號，特別是骨髓水腫,對RA的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)性破壞有獨立預(yù)測價值[10-11]。

此外，SPECT/CT攝取率與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要炎性反應(yīng)指標(biāo)及自身抗體水平的相關(guān)性分析表明，其與ESR、CRP、AKA以及RF均具有相關(guān)性(P<0.05)，不僅如此，本次研究還可以看出攝取率與疾病活動度SDAI也具有較好的相關(guān)性。這說明CT在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷以及預(yù)后的判斷中也有較好的應(yīng)用前景。

綜合以上分析可以得出結(jié)論，MRI、CT能夠較為敏感地反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎性反應(yīng)活動進(jìn)行成像，且與主要炎性反應(yīng)指標(biāo)及自身抗體相關(guān)性較好，能夠幫助臨床診斷病情，同時其影像學(xué)結(jié)構(gòu)與SDAI也具有較好的相關(guān)性，因此對患者預(yù)后的判斷也有一定意義。

[1]宋海霞,王全師.高頻超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變中的診斷價值[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(7):809-811.

[2]鄭卓肇.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影像評估[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版,2012,6(6):931.

[3]郭永強,涂大有,葉秋菊，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn)及其臨床價值[J].放射學(xué)實踐,2013,28(4):448-450.

[4]王寧,張雪君,蔡躍增，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新的診斷標(biāo)準(zhǔn)下MRI的作用[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,17(4):542-545.

[5]李宏輝.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的DR及MRI診斷分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版,2014,14(11):188.

[6]張丹.高分辨力超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)病變的應(yīng)用價值[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué),2014.

[7]張英娟,劉健,劉曉玲，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查及影像診斷進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,28(5):508-511.

[8]Resman-Targoff BH,Cicero MP.Aggressive treatment of early rheumatoid arthritis:recognizing the window of opportunity and treating to target goals[J].Am J Manag Care，2010，16(9):S249-258.

[9]Smolen JS,Aletaha D,Bijlsma JW,et al.Treating rheumatoid arthritis to target:recommendations of an international task force[J].Ann Rheum Dis，2010，69(4):631-637.

[10]De Wit MP,Smolen JS,Gossec L,et al.Treating rheumatoid arthritis to target:the patient version of the international recommendations[J].Ann Rheum Dis，2011，70(6):891-895.

[11]Schipper LG,Vermeer M,Kuper HH,et al.A tight control treatment strategy aiming for remission in early rheumatoid arthritis is more effective than usual care treatment in daily clinical practice:a study of two cohorts in the dutch rheumatoid arthritis monitoring registry[J].Ann Rheum Dis，2012，71(6):845-850.

Research on application of imaging diagnosis in rheumatoid arthritis

LIUWei-bin,LIUHai-ping

(DepartmentofRadiology,BaodingMunicipalSecondCentralHospital,Baoding,Hebei072750,China)

Objective To investigate the application situation of imaging diagnosis of MRI,CT,etc.in rheumatoid arthritis(RA).Methods 70 patients with RA in our hospital were selected and their clinical data were collected.The related antibodies and inflammatory reaction indicators were detected.The disease activity situation was assessed.At the same time the imaging examinations such as MRI and SPECT/CT were performed.The MRI images were scored according to the RAMRIS system.The bone metabolism increasing area was performed the region of interest (ROI) analysis for calculating the uptake ratio of ROI.Results The Spearman correlation of SDAI and RAMRIS:synovitis (ρ=0.391,P<0.05),bone marrow edema(BME) (ρ=0.402,P<0.05) and erosion(ρ=0.329,P=0.006).The RAMRIS score had statistical difference between SDAI<11(low disease activity and remission) and SDAI≥11 group(moderate and severe disease activity) (P=0.002).The SPECT/CT in vivo uptake had the correlation with the body inflammatory factors of ESR and CRP (ρ=0.343,P<0.05,ρ=0.431,P<0.05);and the uptake was also significantly correlated with the anti-inflammatory cytokine AKA (ρ=0.263,P<0.05).In addition,the uptake rate was also significantly correlated with the disease activity SDAI(ρ=0.355,P<0.05).Conclusion The imaging methods of MRI and CT conduce to early diagnosis of RA and the uptake rate of MRI and SPECT/CT has positive significance to evaluate the progression and prognosis of RA.

rheumatoid arthritis; diagnosis; treatment; imaging methods

劉衛(wèi)賓，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事MRI診斷方面的工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.033

A

1672-9455(2015)18-2731-03

2015-04-09

2015-05-13)