答 嶸，吳友偉，王 偉，雷金娥(.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科 7006；.陜西省 人民醫(yī)院消化內(nèi)二科，西安 70068；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 7006)

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·論 著·

血培養(yǎng)實驗室污染菌群分布與陽性報警時間的判斷*

答 嶸1，吳友偉2，王 偉3△，雷金娥1(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科 710061；2.陜西省 人民醫(yī)院消化內(nèi)二科，西安 710068；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 710061)

目的 通過回顧西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌的檢出情況并進(jìn)行污染菌判定的實驗室檢查，了解血培養(yǎng)污染情況，為臨床判斷血培養(yǎng)污染提供實驗室證據(jù)與經(jīng)驗。方法 對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1～12月的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)實驗室對血培養(yǎng)污染的評估方案，結(jié)合細(xì)菌種類、陽性報告時間進(jìn)行綜合分析，判斷血培養(yǎng)污染并分析其細(xì)菌種類與構(gòu)成。結(jié)果 該研究共包含血培養(yǎng)17 941瓶，其中陰性7 193套，陽性837套，成套率為89.5%。血培養(yǎng)陽性率為10.4%，其中污染率為1.6%，主要污染菌為凝固酶陰性葡萄球菌，污染菌陽性報警時間平均值在需氧瓶與厭氧瓶分別為1.34與1.29 d。雙瓶結(jié)果不一致的培養(yǎng)結(jié)果中多見致病菌與條件致病菌。結(jié)論 血培養(yǎng)污染菌主要為皮膚常駐菌，為降低血培養(yǎng)污染率，嚴(yán)格執(zhí)行血培養(yǎng)采血規(guī)范具有重要意義，同時需重視住院患者采血環(huán)境的消毒。

血培養(yǎng)； 污染； 細(xì)菌

血流感染是臨床上的急危重癥，準(zhǔn)確、及時的抗感染治療對于挽救患者生命至關(guān)重要。臨床微生物檢驗?zāi)軌驗榕R床目標(biāo)性抗感染治療提供實驗室依據(jù)，血培養(yǎng)是血流感染的病原學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是臨床微生物檢驗報告提示的病原菌并非一定是致病菌，血培養(yǎng)污染及判定對于臨床正確使用抗菌藥物，避免濫用具有重要意義?，F(xiàn)對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院17 941份血培養(yǎng)標(biāo)本中污染菌的菌種與分布進(jìn)行分析，為臨床血流感染治療中正確判斷致病菌提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科微生物室接收的獨立血培養(yǎng)套數(shù)(1個靜脈穿刺點取的血培養(yǎng)計算為1套)，1個患者可以有1套或多套血培養(yǎng)。

1.2 儀器與試劑 BacT/ALERT 3D全自動細(xì)菌/分枝桿菌培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)(生物梅里埃，法國)，VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)(生物梅里埃，法國)，VITEK 2 COMPACT全自動微生物分析系統(tǒng)(生物梅里埃，法國)，VITEK MS全自動快速質(zhì)譜微生物檢測系統(tǒng)(生物梅里埃，法國)，CO2培養(yǎng)箱(力申，中國)，生物安全柜(鑫貝西，中國)，中和抗菌藥物需氧瓶、厭氧瓶、小兒瓶(生物梅里埃，法國)，血瓊脂平板(生物梅里埃，法國)，巧克力平板(生物梅里埃，法國)，鑒定與藥敏卡(生物梅里埃，法國)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集與處理 臨床護(hù)士無菌操作采集血標(biāo)本后注入血培養(yǎng)瓶，立即送檢至檢驗科。條碼掃描后，放入血培養(yǎng)儀內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)瓶內(nèi)微生物代謝產(chǎn)生CO2可滲透感應(yīng)器，同顯色基中多聚二甲基聚合物發(fā)生不可逆的反應(yīng)，使之顏色由墨綠色變?yōu)榈G色或金黃色，檢測儀通過對感應(yīng)器顏色的檢測而判斷陽性。如果經(jīng)過一定時間培養(yǎng)后顏色沒有顯著變化，此標(biāo)本即為陰性。

1.3.2 病原菌鑒定 陽性標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板、巧克力平板，同時涂片進(jìn)行革蘭染色與顯微鏡檢，并將涂片結(jié)果通知臨床作為一級報告。轉(zhuǎn)種后生長的菌株按照操作規(guī)程進(jìn)行鑒定和藥敏試驗，并發(fā)出正式的細(xì)菌檢驗報告單為三級報告。陰性標(biāo)本培養(yǎng)5 d血培養(yǎng)儀仍未出現(xiàn)陽性信號，報告培養(yǎng)5 d無細(xì)菌生長。

1.3.3 實驗室對血培養(yǎng)污染的判定 計數(shù)血培養(yǎng)生長痤瘡丙酸桿菌、芽孢桿菌、微球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌的套數(shù)，這些細(xì)菌可能是污染菌。芽孢桿菌、微球菌和痤瘡丙酸桿菌屬于污染菌，部分無法鑒定到種的革蘭陽性桿菌，單瓶陽性或雙瓶陽性且細(xì)菌相同均判斷為污染。凝固酶陰性的葡萄球菌單瓶陽性判斷為污染，如雙瓶培養(yǎng)出同一種菌則判斷為致病菌。如培養(yǎng)出其他病原菌，雙瓶培養(yǎng)陽性菌不同，考慮為污染菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 血培養(yǎng)污染率(%)=培養(yǎng)出污染菌的套數(shù)/接收血培養(yǎng)的總套數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)病原菌分布 本研究共包括血培養(yǎng)17 941瓶，成套送檢的為8 030套，成套率為89.5%。，陽性套數(shù)為837套，血培養(yǎng)陽性率為10.4%。判斷為病原菌的陽性套數(shù)為711套，需氧單瓶陽性為219套，厭氧單瓶陽性為100套，雙瓶同時陽性為392套。病原菌分布見表1。

表1 陽性成套血培養(yǎng)病原菌分布

續(xù)表1 陽性成套血培養(yǎng)病原菌分布

表2 需氧瓶污染菌分布與陽性報警時間

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表3 厭氧瓶污染菌分布與陽性報警時間

注：-表示無數(shù)據(jù)。

2.2 血培養(yǎng)污染率 實驗室判斷為血培養(yǎng)污染的為126套，污染率為1.6%。其中92套需氧瓶單瓶陽性，污染菌分布與陽性報警時間見表2。17套厭氧瓶單瓶陽性，污染菌分布與陽性報警時間見表3。17套雙瓶同時陽性。雙瓶陽性中有2套分離菌相同，15套則雙瓶培養(yǎng)出不同的細(xì)菌。污染菌分布與陽性報警時間見表4。

表4 雙瓶污染菌分布與陽性報警時間(d)

3 討 論

血培養(yǎng)是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著全自動血培養(yǎng)儀在臨床微生物實驗室的廣泛應(yīng)用，不僅提高了血培養(yǎng)的報告速度，更是大大提高了血培養(yǎng)檢測的敏感性。目前臨床使用的血培養(yǎng)儀主要原理是根據(jù)培養(yǎng)過程中微生物代謝產(chǎn)生CO2的量引起顏色或熒光值的改變判斷血培養(yǎng)瓶中是否有致病菌，比傳統(tǒng)的手工方法靠肉眼觀察培養(yǎng)基是否變渾濁靈敏度得到顯著提高。但另一方面，相伴而來的是污染菌的檢出率也相應(yīng)地提高，所以臨床分析血培養(yǎng)結(jié)果的數(shù)據(jù)時，需要排除污染菌而確定致病菌才能正確進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療。作者對血培養(yǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，擬尋求血培養(yǎng)污染菌的菌群分布與陽性報警時間的特點，為臨床正確判斷致病菌提供實驗室依據(jù)。

本研究共包括17 941份血培養(yǎng)瓶，臨床科室多成套送檢，每套包括1個需氧瓶和1個厭氧瓶，共8 030套，其中重癥監(jiān)護(hù)病房送檢多為雙套到3套，兒科病房多只送單個小兒瓶。在經(jīng)過檢驗科與臨床溝通與努力，血培養(yǎng)瓶成套率達(dá)到89.5%，臨床醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作使血培養(yǎng)質(zhì)量明顯提高，同時成套送檢對于判斷血培養(yǎng)污染很有價值[1-2]。本研究結(jié)果顯示,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血培養(yǎng)陽性率為10.4%，與文獻(xiàn)報道持平，提示臨床血培養(yǎng)采集時機(jī)與采集指征掌握恰當(dāng)。在陽性血培養(yǎng)中，雙瓶同時報陽性的有392套，占到陽性中的55.1%，需氧瓶單獨報陽性的有219套，占到陽性中的30.8%，厭氧瓶單獨報陽性的有100套，占到陽性中的14.1%。上述數(shù)據(jù)可以看出陽性血培養(yǎng)中需氧瓶比例為85.9%，而厭氧瓶比例為69.2%，其差異考慮是由于酵母菌等僅于需氧瓶中生長的病原菌所致。數(shù)據(jù)同時提示血培養(yǎng)采集雙瓶非常有必要，如果只采需氧瓶，則會漏掉14.1%的病原菌。血流感染中大腸埃希菌為最常見的病原菌，與文獻(xiàn)報道一致[3]。單獨需氧瓶中真菌居于重要地位，厭氧瓶中厭氧菌引起的血流感染亦需引起臨床重視。

血培養(yǎng)污染菌會誤導(dǎo)抗菌藥物的使用，嚴(yán)重影響患者的治療，延長住院時間、增加額外的檢查[4]。血培養(yǎng)采集與運(yùn)送中許多重要因素都會影響污染率，包括嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、無菌手套、消毒培養(yǎng)瓶口、采血后先注入血培養(yǎng)瓶、專人送檢、監(jiān)測污染率等。雖然皮膚消毒劑究竟哪一類最有效仍存在爭議，但是含有乙醇的消毒劑還是值得推薦的[5]。成年患者血培養(yǎng)污染率為0.6%～6.0%，而兒童血培養(yǎng)污染率為1.18%，1歲以下為2.07%，1～6歲為0.94%，6歲以上兒童為0.61%[6]。本研究數(shù)據(jù)表明，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的血培養(yǎng)污染率為1.6%，低于行業(yè)要求3%的標(biāo)準(zhǔn)，表明血培養(yǎng)采集消毒規(guī)范。單獨需氧瓶陽性的為92套，占到126套污染中的73.0%，而厭氧瓶單獨陽性與雙瓶陽性的均為17套，均占13.5%。血培養(yǎng)污染中需氧瓶占到86.5%，考慮可能原因是血培養(yǎng)采集后首先注入?yún)捬跗慷笞⑷胄柩跗浚云つw表面菌引起采血初血液污染所致。研究表明通過將最初采集的1 mL血標(biāo)本棄掉能夠使血培養(yǎng)污染率降低30.34%[7]。單獨需氧瓶陽性中污染菌主要是凝固酶陰性的葡萄球菌，占到79.3%，其次是微球菌。文獻(xiàn)報道，兒童血培養(yǎng)污染以凝固酶陰性的葡萄球菌為主，與本文成人數(shù)據(jù)相似，而其他學(xué)者也有類似的研究結(jié)果[8-9]。人型葡萄球菌在需氧瓶污染中位列第一，而表皮葡萄球菌則在需氧瓶與厭氧瓶污染中均位于前列。需氧瓶與厭氧瓶污染菌的陽性報警時間平均值分別為1.34和1.29 d，提示臨床判斷血培養(yǎng)污染菌時可參考血培養(yǎng)瓶陽性報警時間。

血培養(yǎng)污染的來源包括患者皮膚、采血器具、將血液注入培養(yǎng)瓶的工具、采血人員的皮膚、采血環(huán)境等。本研究中值得關(guān)注的是血培養(yǎng)污染中雙瓶培養(yǎng)結(jié)果不一致的污染菌種類，其中大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等臨床重要的致病菌與條件致病菌均有檢出，這樣的結(jié)果容易造成臨床判斷的困擾。而且陽性報警時間并未延長，這些病原菌是如何污染血培養(yǎng)的，作者考慮可能與血培養(yǎng)采集局部環(huán)境有關(guān)。此時，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及其他輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評判。血流感染患者多為重危患者，呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染常出現(xiàn)于患者采集血培養(yǎng)之前，患者咳嗽、接觸等造成局部環(huán)境病原菌密度較高，可能是這類污染的重要原因之一?？梢酝ㄟ^規(guī)范操作、加強(qiáng)消毒等措施降低此類情況所致血培養(yǎng)污染的發(fā)生[10-11]。采用嚴(yán)格無菌技術(shù)，包括戴無菌手套、大量氯己定消毒皮膚、使用無菌圍簾，能夠明顯降低急診患者血培養(yǎng)污染率[12]。

綜上所述，本研究通過對17 941份臨床血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)污染率在規(guī)范操作的情況下發(fā)生率能夠控制在3%以下，血培養(yǎng)陽性菌的種類與陽性報警時間均有助于污染菌的判斷。但是需氧瓶與厭氧瓶陽性菌種類不一致時，如何判斷需要進(jìn)一步研究。同時，其中一些常見致病菌與條件致病菌究竟如何污染血培養(yǎng)需要進(jìn)一步查明，從而為臨床避免血培養(yǎng)污染提供理論依據(jù)。

[1]王堅鏹,湯瑾,莊亦暉,等.雙套血培養(yǎng)對提高血流感染檢出率和鑒別污染的評價[J].中國感染與化療雜志,2012,12(6):440-443.

[2]陸文香,吳培南,徐衛(wèi)東．血培養(yǎng)3種采血方式結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染雜志,2013,23(3):712-714．

[3]曹慧玲,李岷,魏源華,等.血培養(yǎng)病原菌分布及污染菌判定的實驗室檢查[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(18):2067-2069．

[4]Alahmadi YM,Aldeyab MA,McElnay JC,et al.Clinical and economic impact of contaminated blood cultures within the hospital setting[J].J Hosp Infect,2011,77(3):233-236.

[5]Dawson S.Blood culture contaminants[J].J Hosp Infec,2014,88(2):1-10.

[6]Min H,Park CS,Kim DS,et al.Blood culture contamination in hospitalized pediatric patients:a single institution experience[J].Korean J Pediatr,2014,57(4):178-185.

[7]Binkhamis K,Forwarda K.Effect of the initial specimen diversion technique on blood culture contamination rates[J].J Clin Microbiol,2014,52(3):980-981.

[8]蔣文強(qiáng),李紅霞,羅軍,等.兒童血培養(yǎng)細(xì)菌的分布及污染率分析[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(4):718-720.

[9]李美蘭,周國花,何菁菁.血培養(yǎng)污染的發(fā)生率調(diào)查及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(13):2853-2854.

[10]張婷菊,劉貴建.降低血培養(yǎng)污染的對策[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(1)：119-120.

[11]葛瑛,劉曉清,徐英春,等.血液采集操作影響血培養(yǎng)污染率：一項前瞻性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,124(23):4002-4006.

[12]Self WH,Mickanin J,Grijalva CG,et al.Reducing blood culture contamination in community hospital emergency departments:multicenter evaluation of a quality improvement intervention[J].Acad Emerg Med,2014,21(3):274-282.

Laboratory contamination bacterial distribution of blood culture and judgment of positive alarm time*

DARong1,WUYou-wei2,WANGWei3△,LEIJin-e1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China;2.DepartmentofGastroenterology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710068,China;3.DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China)

Objective To understand the bacterial contamination situation of blood culture to provide the laboratory evidence and experience for the clinical judgment of blood culture contamination by retrospectively analyzing the pathogenic bacterial detection situation of blood culture and laboratory judgment detection of contamination bacteria in the First Affiliated Hospital of Xi′an First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University Jiaotong University.Methods The blood culture samples collected in the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed.The comprehensive analysis was performed according to the laboratory assessment scheme on blood culture contamination and combining with the bacterial species and positive report time for judging the blood culture contamination and analyzing the bacterial species and their composition.Results This research contained 17 941 bottles of blood culture,including 7 193 sets of negative and 837 sets of positive,the complete set rate was 89.5%.The positive rate of blood culture was 10.4%,of which the contamination rate was 1.6%.The main contaminated bacteria were coagulase negative staphylococcus,and average alarm time of contaminated bacteria in aerobic and anaerobic bottles was 1.34,1.29 d,respectively.The pathogenic bacteria and opportunistic pathogenic bacteria were common in the culture results of two bottles with the inconsistent culture results.Conclusion Blood culture contaminating bacteria are mainly skin resident bacteria.To reduce the contamination rate of blood culture,it is vital to strictly execute the standard blood sampling procedure,and emphasize the sterilization of blood-collecting environment in hospitalized patients.

blood culture; contamination; bacteria

國家自然科學(xué)基金資助項目(81000767)。

答嶸，女，博士，主管技師，主要從事臨床微生物學(xué)與感染方面的研究?！?/p>

，E-mail：wei_wangdoc@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.001

A

1672-9455(2015)18-2647-03

2015-04-03

2015-04-28)