吳濤 劉軍 王剛

不同方式治療老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折療效比較

吳濤 劉軍 王剛

目的 探討老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者最佳治療策略。 方法 58例符合入選標(biāo)準(zhǔn)接受經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)患者分入A組,52例年齡匹配、接受保守治療患者分入B組。術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1月均采用視覺模擬評分(VAS)、X線及雙下肢B超評估患者狀況,并比較2種不同治療方式療效差異。 結(jié)果 2組患者間年齡、性別、治療前VAS評分、下肢血栓發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),而A組患者治療后1周VAS評分、治療后1月VAS評分、呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)感染率、褥瘡發(fā)生率均顯著低于B組(P<0.05)。 結(jié)論 老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者,即使脊柱穩(wěn)定性較佳,也應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮予以PKP治療。

胸腰椎壓縮性骨折; 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù); 保守治療; 療效; 并發(fā)癥; 老年人

由于骨礦及骨基質(zhì)不斷減少,老年人骨骼脆性明顯增加,致使脊柱骨折罹患概率顯著升高[1]。由于Ⅰ度脊柱壓縮性骨折常不累及椎體中后柱,脊柱穩(wěn)定性未受到明顯影響,臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇予以保守治療。但老年患者長期臥床后可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染以及褥瘡等相關(guān)并發(fā)癥,嚴(yán)重時甚至危及患者生命。因此,對于老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者治療方案的制定應(yīng)當(dāng)有別于同類中青年患者。但目前文獻(xiàn)中缺乏老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者的不同治療方式療效的對比研究,因此,本研究針對老年患者這一特定人群對比保守治療與經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)術(shù)后療效及并發(fā)癥,以期為臨床制定老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者治療方案提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究的研究對象選自2010年1月至2015年1月于我院骨科接受PKP的胸腰椎壓縮性骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡>70歲;(2)確診為胸腰椎壓縮性骨折,X線片示脊柱前柱壓縮<Ⅰ度,脊柱后凸成角<30°,椎體后壁完整,可行保守治療;(3)經(jīng)MRI檢查排除胸腰椎陳舊性壓縮性骨折;(4)術(shù)前相關(guān)檢查排除術(shù)前已存在呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢靜脈血栓患者。符合上述入選條件患者共58例,均因疼痛癥狀要求行PKP術(shù),術(shù)前檢查均已排除腫瘤、血管瘤等病理性骨折可能,分入A組。

本研究對照組患者均選自于我院骨科門診就診嚴(yán)重程度相似、接受保守治療的老年胸腰椎壓縮骨折患者,年齡均與A組患者匹配。上述對照組患者均需排除胸腰椎陳舊性壓縮性骨折,伴有神經(jīng)損傷癥狀,腫瘤、血管瘤等病理性骨折可能。符合上述條件者共52例,分入B組。

1.2 治療方法 A組患者均接受胸腰椎PKP。患者術(shù)中取俯臥位,腹部保持懸空狀態(tài)。使用C臂X線機(jī)(美國GE公司,oec9900型)根據(jù)病椎兩側(cè)椎弓根于體表投影位置確定手術(shù)進(jìn)針點。局麻下,以進(jìn)針點為中心縱向切開一長約0.5 cm切口,將穿刺針刺入相應(yīng)椎弓根,經(jīng)X線機(jī)確認(rèn)進(jìn)針位置及穿刺方向無誤后,繼續(xù)加深穿刺針深度,使針尖沿椎弓根進(jìn)入椎體。當(dāng)側(cè)位透視顯示穿刺針針尖進(jìn)入椎體時,正位透視顯示針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，提示穿刺方向正確。然后將穿刺針加深2～3 mm后,取出穿刺針內(nèi)芯后置入導(dǎo)針,并按相應(yīng)程序建立工作通道。于工作通道中將可擴(kuò)張球囊推至椎體前3/4處,對側(cè)同法處理。C型X線機(jī)監(jiān)測下擴(kuò)張球囊使病椎終板基本復(fù)位后取出球囊,然后在麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)下將處于拉絲期骨水泥注入病椎內(nèi),通過X線機(jī)觀察骨水泥彌散狀況。待病椎內(nèi)骨水泥填充滿意后,停止推注。待骨水泥凝固后抽出工作套管。手術(shù)區(qū)域局部壓迫3～5 min后縫合切口。手術(shù)前后X線片見圖1。B組患者均接受保守治療,采用過伸位支具或石膏固定后絕對臥床1月。

注：a、b顯示患者腰1椎體上終板明顯塌陷,診斷為腰1椎體Ⅰ度壓縮性骨折。c、d顯示患者PKP術(shù)后上終板明顯抬升,骨水泥彌散良好。圖1 PKP手術(shù)前后X線片

1.3 療效評估 2組患者于治療前、治療后1周及治療后1月接受視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估胸腰椎壓縮性骨折疼痛癥狀的療效,X線片評估胸腰椎壓縮性骨折狀況,雙下肢靜脈B超評估下肢靜脈狀況。隨訪過程中對患者治療過程中傷口、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等相關(guān)并發(fā)癥情況加以評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 記錄2組患者性別、年齡、治療前后VAS評分及相關(guān)并發(fā)癥情況。采用獨立樣本t檢驗比較2組患者年齡、治療前后VAS評分差異,采用卡方檢驗分析2組患者間性別、治療過程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及2種不同治療方法對Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折療效的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A組患者58例,年齡70～89歲,其中42例合并高血壓,21例合并糖尿病,2例合并存在腎功能不全。術(shù)前血壓監(jiān)測顯示收縮壓108～191 mmHg,平均(149.1±21.9) mmHg,舒張壓67～131 mmHg,平均(93.9±12.5) mmHg。生化檢查結(jié)果顯示2例合并腎功能不全患者血肌酐、尿素氮明顯升高,余患者未見明顯異常; B組52例,年齡70～87歲,其中40例合并高血壓,15例合并糖尿病。治療前血壓監(jiān)測顯示收縮壓102～193 mmHg,平均 (147.2±22.9) mmHg,舒張壓66～124 mmHg,平均(90.3±13.6) mmHg。該組患者治療前生化結(jié)果未見明顯異常。2組患者年齡、性別、血壓均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 治療前后VAS、下肢血栓發(fā)生率比較 A組患者治療后1周VAS評分較治療前顯著降低(P<0.05),而治療后1月VAS評分較治療后1周及治療前均顯著降低(P<0.05);B組患者治療后1周VAS評分與治療前無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),而治療后1月VAS評分較治療后1周顯著降低(P<0.05)。2組治療前VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),A組患者治療后1周VAS評分、治療后1月VAS評分均顯著低于B組(P<0.05)。2組下肢靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 治療后感染發(fā)生率比較 A組患者治療后1月呼吸系統(tǒng)感染率、泌尿系統(tǒng)感染率以及褥瘡發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折多因外傷發(fā)生,其中以Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折最為常見。此類患者由于脊柱穩(wěn)定性未受破壞,其出現(xiàn)神經(jīng)損傷風(fēng)險較小,治療上優(yōu)先選擇支具或石膏過伸位固定和絕對臥床休息1～2月治療,維護(hù)脊柱穩(wěn)定,以待骨折自行愈合。但老年患者由于其生理功能逐年衰退,保守治療過程中可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染,褥瘡、下肢靜脈血栓等臥床相關(guān)并發(fā)癥,嚴(yán)重時可能危及患者生命。因此,單純保守治療可能并不適用于老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者。而PKP是目前用于治療穩(wěn)定型胸腰椎壓縮性骨折的常見術(shù)式。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但臨床上由于該手術(shù)術(shù)式存在一定手術(shù)風(fēng)險且經(jīng)濟(jì)成本較高[2-3],往往用于治療Ⅱ度及以上胸腰椎壓縮性骨折。為降低Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折老年患者保守治療高并發(fā)癥發(fā)生率,我們提出是否能夠采用PKP術(shù)替代單純保守治療進(jìn)行Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折老年患者的治療。

既往大量研究報道PKP治療胸腰椎壓縮性骨折效果良好。楊惠林等[4]研究發(fā)現(xiàn),患者PKP術(shù)后不僅疼痛癥狀明顯改善,椎體高度恢復(fù),而且生活質(zhì)量得到顯著提高。周劍[5]也進(jìn)行了相似的研究,他們發(fā)現(xiàn)除了療效顯著外,該術(shù)式可以大幅縮減住院周期,減少手術(shù)并發(fā)癥。而王靜成等[6]比較了PKP與經(jīng)皮椎體成形術(shù)間療效差異,發(fā)現(xiàn)PKP可以明顯降低骨水泥滲漏的發(fā)生率,矯正椎體后凸程度。但同樣也有文獻(xiàn)報道保守治療可有效緩解大多數(shù)胸腰椎壓縮性骨折患者疼痛癥狀[7]。但對于老年胸腰椎壓縮性骨折患者PKP與保守治療間療效與并發(fā)癥相關(guān)研究目前國內(nèi)文獻(xiàn)中鮮有報道。本研究結(jié)果顯示58例接受PKP老年患者術(shù)后1周疼痛癥狀即明顯緩解,而52例保守治療老年胸腰椎壓縮性骨折患者術(shù)后1周疼痛癥狀未見明顯緩解,術(shù)后1月疼痛癥狀明顯減輕,提示PKP術(shù)可以早期緩解該類患者疼痛癥狀,但2種治療方式遠(yuǎn)期均能有效緩解胸腰椎壓縮性骨折臨床癥狀,上述結(jié)果與既往文獻(xiàn)一致。

從并發(fā)癥方面來看,A組患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡發(fā)生率均顯著低于B組,提示患者早期接受PKP術(shù)可有效避免臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在機(jī)體免疫力降低的基礎(chǔ)上,老年患者長期臥床可造成誤吸、下肢肌肉萎縮、靜脈血流瘀滯等不良后果,從而最終導(dǎo)致感染及血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而PKP術(shù)由于早期通過骨水泥充分填塞病椎,早期恢復(fù)椎體穩(wěn)定性,替代了長期臥床過程中椎體緩慢自行修復(fù)過程,從而大大縮減了該類患者臥床時間,有效避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外,PKP術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于保守治療組,明顯提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述,通過PKP治療老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者較保守治療具有明顯優(yōu)勢。雖然本研究中接受PKP患者并未見明顯手術(shù)并發(fā)癥,但制定治療策略時仍需考慮PKP手術(shù)相關(guān)風(fēng)險,其中以椎管內(nèi)骨水泥滲漏及骨水泥反應(yīng)最為常見。因此,PKP治療過程中術(shù)前對于椎體后緣完整性評估、術(shù)中定位準(zhǔn)確以及骨水泥注射過程中血壓監(jiān)測顯得尤為重要。

老年Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者,即使脊柱穩(wěn)定性較佳,但考慮到保守治療后臥床相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險顯著增加,應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮予以PKP術(shù)等治療,從而促進(jìn)患者早期功能鍛煉,提高其生活質(zhì)量。

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Comparative study on the outcome of different treatment methods for the elderly patients with thoracolumbar compression fracture of grade Ⅰ

WUTao,LIUJun,WANGGang.DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

Objective To investigate the best treatment method for thoracolumbar compression fracture of grade I in the elderly patients. Methods Fifty-eight patients receiving percutaneous kyphoplasty and fifty-two age-matched patients receiving conservative treatment were enrolled in this study and divided into group A and group B. Visual analogue score (VAS),B-ultrasound and X-ray were used to evaluate the status of the patients before treatment, one week or one month after treatment. Then the outcome and complications were compared between two groups. Results No significant difference was found in age, gender, VAS before treatment and thrombus rate of lower limb vein between two groups(P>0.05). The levels of VAS one week or one month after treatment, respiratory infection rate, urinary infection rate, decubital ulcer rate were significantly lower in group A than those in group B (P<0.05). Conclusions Considering the high potential risk of long-term clinotherapy, PKP should be chosen to treat stable thoracolumbar compression fracture in the elderly patients.

thoracolumbar compression fracture; percutaneous kyphoplasty; conservative treatment; outcome; complications; aged

210011江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科

劉軍，Email：13776698080@139.com

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.017

2015-03-05)