張潔

老年社區(qū)獲得性肺炎與D-二聚體、纖維蛋白原的相關(guān)性

張潔

目的 觀察血漿D-二聚體及纖維蛋白原對(duì)評(píng)估老年社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值。 方法 選擇65例老年社區(qū)獲得性肺炎患者(≥60歲)以及40例中青年患者(18～59歲),比較2組血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平；老年患者以30 d為界分為生存組及死亡組。 結(jié)果 老年組血漿D-二聚體水平明顯高于中青年組 [(2.50±3.21) mg/L 比 (1.20±1.49) mg/L,P=0.006]。老年患者發(fā)生膿毒血癥組血漿D-二聚體水平顯著高于非膿毒血癥組 [(3.37±3.79) mg/L 比 (1.41±1.84) mg/L,P=0.009];死亡患者D-二聚體升高較生存者更為明顯 [(7.94±3.90) mg/L 比 (1.63±2.05) mg/L,P=0.001]。以上各組分析中纖維蛋白原水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。D-二聚體預(yù)測(cè)老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生膿毒血癥的ROC曲線下面積為0.700 (95%CI:0.573～0.827),P=0.006;預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.931 (95%CI:0.840～1.000),P<0.001。 結(jié)論 D-二聚體對(duì)評(píng)估老年社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有較好的價(jià)值。

老年人; 社區(qū)獲得性肺炎; D-二聚體; 纖維蛋白原

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是老年人最常見(jiàn)的感染性疾病之一,是醫(yī)院感染致死的第6位原因。尋找方便、快捷、準(zhǔn)確的理化參數(shù)以早期判斷病情及識(shí)別高危人群有重要意義。急性感染導(dǎo)致炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放,常引起凝血功能的異常,而D-二聚體及血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)是臨床最常用的凝血功能檢測(cè)項(xiàng)目。本研究旨在觀察D-二聚體及Fg在老年CAP患者病情嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2014年1～4月住院的>18歲確診CAP患者105例,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男59例,女46例,排除孕婦、明確肺栓塞、急性心肌梗死或腦梗死、下肢靜脈血栓者。CAP患者按肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index, PSI)Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別有17例、16例、23例、31例、18例,85.8%患者送檢痰病原學(xué)檢查,15.2%提示為明確致病菌,依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌,余培養(yǎng)為呼吸道正常菌群。PSI是包括年齡、性別、是否長(zhǎng)住護(hù)理機(jī)構(gòu)、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管意外、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率>30次/min、收縮壓<90 mmHg、體溫<35 ℃或>40 ℃、脈搏>125次/min、動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.35、血尿素氮>11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、紅細(xì)胞壓積<30%、PaO2<60 mmHg和胸腔積液共20個(gè)參數(shù),年齡加上其他19個(gè)參數(shù)(按評(píng)分從10到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51～70、71～90、91～130、>130分別為Ⅰ～Ⅴ級(jí)[2]。入組病例按年齡分為老年組(60～94歲;65例)和中青年組(18～59歲;40例)。記錄入院時(shí)體溫、心率、呼吸頻率、血常規(guī)、血?dú)夥治?、血漿Fg、D-二聚體水平，并追蹤患者30 d內(nèi)病死情況。

具備≥2項(xiàng)下列體征者可診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS):(1)體溫>38 ℃或<36 ℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)外周血WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%。由感染引起的SIRS即稱為膿毒血癥[3]。CAP患者符合如上SIRS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即判斷為出現(xiàn)膿毒血癥。

1.2 檢測(cè)方法 Fg采用凝固法,正常值范圍為2.00～4.00 g/L。D-二聚體采用免疫比濁法檢測(cè),正常參考值范圍為 < 0.55 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2組間計(jì)量資料符合正態(tài)分布,組間比較采用t檢驗(yàn);組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組與中青年組比較 老年組65例,平均年齡(73.3±8.0)歲,男41例,女24例,PSI為(122.5±32.4)分,30 d內(nèi)病死率達(dá)13.8%(9/65);中青年組40例,平均年齡(42.8±13.6)歲,男18例,女22例,PSI為(57.83±29.2)分,無(wú)死亡病例。老年組血漿D-二聚體水平明顯高于中青年組 [(2.50±3.21) mg/L比(1.20±1.49) mg/L,t=2.787,P=0.006];2組間Fg水平未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [(5.00±1.69) g/L比(5.07±1.72) g/L,P=0.846]。

2.2 D-二聚體水平與預(yù)后相關(guān)性 老年組膿毒血癥的發(fā)生率為55.4%,略高于中青年組的40%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.345,P=0.126)。膿毒癥組PSI、臨床肺感染評(píng)分、D-二聚體水平高于非膿毒癥組,靜脈使用抗生素療程也較非膿毒癥組更長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組各項(xiàng)指標(biāo)比較

老年組患者進(jìn)行亞組分析,膿毒血癥組血漿D-二聚體水平顯著高于非膿毒血癥組(P=0.009);2組間Fg水平未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.330)。死亡組D-二聚體顯著高于生存組(P=0.001),死亡組與生存組之間Fg水平未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.734)。見(jiàn)表2。

組別PSID-二聚體(mg/L)Fg(g/L)膿毒癥組(n=52)122.8±44.63.37±3.795.18±1.94非膿毒癥組(n=53)104.9±22.11.41±1.844.77±1.34P0.0400.0090.330死亡組(n=9)169.6±49.57.94±3.904.82±2.24生存組(n=56)106.0±26.21.63±2.055.03±1.61P<0.0010.0010.734

D-二聚體預(yù)測(cè)老年CAP患者發(fā)生膿毒血癥的ROC曲線下面積為0.700(95%CI: 0.573～0.827,P=0.006);預(yù)測(cè)老年CAP患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.931(95%CI: 0.840～1.000,P<0.001),見(jiàn)圖1。

圖1 D-二聚體預(yù)測(cè)老年CAP患者發(fā)生膿毒血癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

CAP是老年人最常見(jiàn)的感染之一,因老年人體質(zhì)特點(diǎn),有時(shí)起病隱襲、癥狀體征不典型,導(dǎo)致不能早期準(zhǔn)確評(píng)估病情,近年來(lái)盡管抗生素不斷發(fā)展,CAP病死率卻無(wú)明顯下降,故尋找簡(jiǎn)便、快捷、能早期反映病情及篩選高危病人的理化指標(biāo)極為重要。

D-二聚體是由纖溶酶水解產(chǎn)生的一種纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物,感染時(shí)血漿濃度可升高。Querol-Ribelles等[4]首次報(bào)道在CAP患者中D-二聚體普遍升高,與PSI呈正相關(guān)(r=0.30,P<0.001),是獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因子,其預(yù)測(cè)30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.80(95%CI為0.75～9.84),且D-二聚體>2000 ng/ml時(shí),PSI Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Salluh等[5]發(fā)現(xiàn)D-二聚體與全身感染相關(guān)性器官衰竭評(píng)分高度吻合,且比C-反應(yīng)蛋白指示預(yù)后的價(jià)值更高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有部分研究探討了D-二聚體在CAP診療方面的價(jià)值。張智勇等[6]對(duì)128例老年CAP病例研究發(fā)現(xiàn),重癥肺炎患者D-二聚體水平明顯高于非重癥肺炎者,且死亡患者D-二聚體水平升高明顯,D-二聚體與預(yù)后具有相關(guān)性(r=0.526,P<0.01),但略低于CRP(r=0.526)及PCT(r=0.766)。而在江玲等[7]研究中D-二聚體與預(yù)后的相關(guān)性則更強(qiáng)(r=0.87,P<0.01)。謝世良等[8]研究也證實(shí)D-二聚體水平隨肺炎嚴(yán)重程度加重而升高,并與CRP水平間存在正相關(guān)(r=0.834,P<0. 001)。

與上述研究一致,本研究發(fā)現(xiàn)老年CAP合并膿毒血癥患者血漿D-二聚體水平明顯高于非膿毒血癥患者,預(yù)測(cè)發(fā)生膿毒血癥的ROC曲線下面積為0.700。死亡患者D-二聚體水平較生存者顯著升高,其預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積可達(dá)0.931。以上結(jié)果表明D-二聚體水平升高提示發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大,預(yù)后不良,并且在入院當(dāng)日的結(jié)果即顯示出明確的臨床意義,更說(shuō)明D-二聚體對(duì)早期判斷老年CAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有較高的價(jià)值。此外,本研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥組患者病死率高于非膿毒癥組,且靜脈使用抗生素療程需更久,故使用D-二聚體可能有利于早期識(shí)別膿毒血癥并進(jìn)行早期有力干預(yù),對(duì)減少不良預(yù)后及降低治療成本可能有益處。

本研究中老年CAP患者膿毒血癥的發(fā)生率為55.4%,略高于中青年組的40%,但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量偏小有關(guān),也可能因?yàn)槔夏杲M部分患者由于心血管疾病使用β受體阻滯劑控制心室率而導(dǎo)致滿足SIRS條件的人員減少。但是,老年人一旦發(fā)生膿毒血癥則預(yù)后欠佳,30 d內(nèi)病死率高達(dá)13.8%,明顯高于中青年患者,這與其基礎(chǔ)疾病多、器官儲(chǔ)備功能差有關(guān),在感染應(yīng)激下容易出現(xiàn)多器官功能不全,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究中老年組血漿D-二聚體水平明顯高于中青年組,病死率高,符合如上分析的趨勢(shì)。

血漿Fg作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,是由肝細(xì)胞、巨核細(xì)胞合成分泌的大分子量血漿球蛋白,主要參與凝血過(guò)程,濃度增高提示血液高凝狀態(tài)。感染早期激活凝血機(jī)制可引起Fg水平升高,本研究中105例CAP患者中有73例出現(xiàn)Fg水平升高,占69.5%。廖建寧[9]研究發(fā)現(xiàn)老年肺部感染患者SIRS發(fā)生率明顯高于中青年組(50.0%比14.8%,P<0.01),血漿Fg水平也較中青年組明顯升高[(5.785±1.524) g/L比(4.497±1.833) g/L,P<0.01],從而說(shuō)明控制血漿Fg水平可能對(duì)老年肺部感染的治療有益。該研究結(jié)果中青年肺部感染患者未見(jiàn)Fg水平升高,而與此不同的是,本研究中青年CAP患者Fg水平也高于正常,與老年患者之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外,本研究與朱惠莉等[10]研究結(jié)果一致,生存組及死亡組間也未見(jiàn)Fg水平差異,故考慮Fg對(duì)CAP疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體指標(biāo)有利于早期識(shí)別CAP重癥患者并評(píng)估預(yù)后,以及早采取有效治療措施。但入組病例偏少,且未對(duì)其他炎癥因子及凝血因子進(jìn)行同期對(duì)比,存在不足之處,有待后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006,29(10): 651-655.

[2] Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J]. N Engl J Med，1997, 336(4):243-250.

[3] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J]. Crit Care Med, 2003, 31(4):1250-1256.

[4] Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Grau E, et al. Plasma D-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia [J]. Chest, 2004, 126(4): 1087-1092.

[5] Salluh JI, Rabello LS, Rosolem MM, et al. The impact of coagulation parameters on the outcomes of patients with severe community-acquired pneumoniarequiring intensive care unit admission[J]. J Crit Care，2011，26(5):496-501.

[6] 張智勇, 楊曉東, 李爽, 等. D-二聚體、CRP、PCT水平對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后的關(guān)系研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 35(3): 313-315.

[7] 江玲, 徐健, 庚俐莉. D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平在評(píng)價(jià)社區(qū)獲得性肺炎患者嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 33(2): 151-153.

[8] 謝世良, 陳永幸. 老年社區(qū)獲得性肺炎患者D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白水平變化及臨床意義[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(17):3752-3753.

[9] 廖建寧. 老年肺部感染病人纖維蛋白原的相關(guān)分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2010, 24(6): 524-525.

[10]朱惠莉, 周伊南, 王健. 肺部感染患者凝血和纖溶系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2006, 12(3):142-145.

Analysis of correlation between community-acquired pneumonia and D-dimer, fibrinogen in the elderly patients

ZHANGJie.DepartmentofCardeWard,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350004,China

Objective To investigate the value of plasma D-dimer and fibrinogen for the severity assessment and prognosis prediction in the elderly patients with community-acquired pneumonia (CAP). Methods Sixty-five elderly patients and 40 young patients with CAP were included in this study. The plasma D-dimer and fibrinogen levels were detected on admission. The elderly patients were followed up for 30 days and divided into survival group and non-survival group. Results The plasma level of D-dimer of elderly patients was significantly higher than that of the young patients (2.50±3.21 mg/L vs 1.20±1.49 mg/L,P=0.006). The D-dimer level in the elderly patients with sepsis or without sepsis was (3.37±3.79) mg/L and (1.41±1.84) mg/L, respectively, and there was significant difference between these two groups (P=0.009). The elderly patients in non-survival group showed higher D-dimer level than survival group (7.94±3.90 mg/L vs 1.63±2.05 mg/L,P=0.001). However, there were no statistical differences in fibrinogen between the elderly patients and young patients, between survival group and non-survival group(P>0.05). The areas under the ROC curves were 0.700 (95%CI:0.573-0.827,P=0.006) for predicting sepsis in the elderly CAP patients and 0.931 (95%CI:0.840-1.000,P<0.001) for predicting 30-day-death. Conclusions D-dimer may be a good indicator for assessing severity and prognosis in the elderly patients with CAP.

aged; community-acquired pneumonia; D-dimer; fibrinogen

350004福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.013

2015-02-05)