趙燕 徐桂芳 呂瑛 張曉琦 凌亭生 張以洋 王雷 鄒曉平

老年人胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血危險(xiǎn)因素研究

趙燕 徐桂芳 呂瑛 張曉琦 凌亭生 張以洋 王雷 鄒曉平

目的 探討老年人胃部病變行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)發(fā)生術(shù)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2010年1月至2014年11月,年齡≥60歲行胃ESD治療術(shù)的患者644例,其中術(shù)后出血44例,同時(shí)按性別、年齡匹配選取44例未出血病例作為對照組,統(tǒng)計(jì)分析患者基本情況、病變特點(diǎn),探討出血相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 本研究中ESD術(shù)后出血率為6.83%,其中29例(65.9%)的術(shù)后出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。多因素Logistic回歸分析顯示,病變直徑≥4.5 cm(OR=2.40;95%CI: 1.02～5.62,P=0.045)是老年人ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 病變直徑≥4.5 cm是老年人ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前需充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),有高危因素的患者需謹(jǐn)慎處理。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 術(shù)后出血; 危險(xiǎn)因素; 老年人

隨著老年人健康意識的增強(qiáng),內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃部早期病變的比例逐年增加,其中早期胃癌、癌前病變以及潛在惡性可能的病變可采取內(nèi)鏡技術(shù)予以切除。近年內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)有了顯著進(jìn)展,由于其快速、微創(chuàng)、生存質(zhì)量高、預(yù)后佳等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于胃黏膜或黏膜下病變的治療,內(nèi)鏡下整塊切除率達(dá)80%,對于非浸潤型病變治療有根治性的效果。但與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)相比,ESD操作難度更大,手術(shù)切除面積和深度更廣泛,存在更高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),例如術(shù)后出血、穿孔等問題。其中術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥之一,根據(jù)研究報(bào)道，術(shù)后出血率為0.9%～15.6%[1]?，F(xiàn)在對行ESD治療并沒有明確的年齡限制,但對于老年人來說,存在基礎(chǔ)疾病多、耐受性差等問題。本文從患者相關(guān)因素、病變相關(guān)因素以及手術(shù)因素幾個(gè)方面,進(jìn)一步探討老年人ESD術(shù)后出血可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月至2014年11月,年齡≥60歲,在我院消化內(nèi)鏡中心發(fā)現(xiàn)的早期胃癌、腺瘤、癌前病變、黏膜下腫瘤等644 例行ESD治療的病例,其中44例發(fā)生術(shù)后出血的病例納入研究,年齡60～81歲,平均(66.77±5.01)歲,并且選取44例未發(fā)生術(shù)后出血的患者進(jìn)行對比分析,年齡60～79歲,平均(67.34±5.58)歲。

1.2 觀察指標(biāo) 回顧分析88例病例臨床病歷資料、內(nèi)鏡資料以及病理資料等相關(guān)內(nèi)容,詳細(xì)記錄：(1)患者相關(guān)因素:性別、年齡、既往全身性疾病、服用藥物情況;(2)病變相關(guān)因素:病變大小、部位、形態(tài)、病理類型;(3)手術(shù)相關(guān)因素:操作者經(jīng)驗(yàn),手術(shù)操作時(shí)間;(4)術(shù)后出血情況:術(shù)后出血時(shí)間、臨床表現(xiàn)、處理方法等信息。

1.3 相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)ESD術(shù)后出血定義為患者行ESD術(shù)后臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便;留置胃管內(nèi)可見血性液體引流>50 ml;因心慌、出汗、腹痛等原因行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)病灶有活動(dòng)性出血或血痂形成。(2)ESD手術(shù)操作時(shí)間為標(biāo)記開始至病變剝離結(jié)束。病變大小在ESD手術(shù)切除后測量。(3)病變部位分為胃上1/3(上),胃中1/3(中),胃下1/3(下)。(4)病變鏡下形態(tài)根據(jù)巴黎胃黏膜腫瘤的內(nèi)鏡下分型,分別記錄為蒂息肉樣隆起型(Ⅰp),扁平隆起型(Ⅰs),表淺隆起型(Ⅱa),平坦型(Ⅱb),表淺凹陷型(Ⅱc),凹陷型(Ⅲ)[2]。

1.4 ESD操作方法 使用內(nèi)鏡型號為Olympus GIF Q260J及其相關(guān)附件。所有操作均在氣管插管麻醉,二氧化碳?xì)獗霉庀逻M(jìn)行,進(jìn)鏡后內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)放大內(nèi)鏡,觀察病變的部位和范圍。Q260J內(nèi)鏡前端安裝透明帽,先用Dual刀(或HOOK刀)在病灶外緣約 5 mm 處標(biāo)記確定病變范圍,用注射針在病變范圍黏膜下注入甘油果糖+美蘭+腎上腺素混合液,直至病變抬舉,將Dual刀在病變處作一環(huán)周切口,酌情使用Dual刀、IT刀、HOOK刀、TT刀作黏膜下逐步剝離,直至完整剝離病變,熱止血鉗處理創(chuàng)面,若出血不止可用鈦夾止血,確定無活動(dòng)性出血后退鏡。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測生命體征,禁食24 h,若無出血，術(shù)后第2天可少量飲水,患者術(shù)后一般3～6 d即可出院。在手術(shù)當(dāng)天開始使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療,直到術(shù)后2月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸模型,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組資料結(jié)果顯示，644 例老年患者行胃ESD,44例發(fā)生ESD術(shù)后出血,出血發(fā)生率為6.83%。44例患者中65.9%出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),主要表現(xiàn)為嘔血和黑便,44例術(shù)后出血的患者均經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療后好轉(zhuǎn),無需手術(shù)干預(yù)。

ESD術(shù)后出血組和未出血相關(guān)因素對比見表1?；颊吣挲g,性別,伴隨基礎(chǔ)疾病,病變位置,病變內(nèi)鏡分型,病理類型,手術(shù)時(shí)間在2組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病變大小及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在2組之間存在差異(P<0.05)。通過Logistic 回歸分析排除其他因素影響,發(fā)現(xiàn)病變直徑≥4.5 cm(OR=2.40;95%CI: 1.02～5.62,P=0.045)是ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 出血相關(guān)因素(n=44)

3 討論

胃惡性腫瘤在老年人中多發(fā),并隨著年齡增加發(fā)生率逐年升高,對于早期胃癌、癌前病變以及潛在惡性可能的病變提倡盡早切除,由于全球老齡化,越來多的老年患者需要接受ESD治療。而ESD治療操作過程復(fù)雜,術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重時(shí)可危及生命,需盡量避免術(shù)后出血并及時(shí)處理。本研究發(fā)現(xiàn)老年人胃ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為6.83%,與此前普通人群中ESD術(shù)后出血的發(fā)生率無明顯差異。

老年患者相對于年輕患者伴隨疾病發(fā)生率增加,高血壓、2型糖尿病尤為常見。一部分具有心腦血管疾病的高危人群,常使用抗血小板藥物、抗凝藥物預(yù)防性用藥,以降低心腦血管事件的發(fā)生。在本研究中服用抗血小板藥物不是出血相關(guān)危險(xiǎn)因素,可能與研究中服用抗血小板藥物的患者均在ESD術(shù)前停藥7 d，減少了藥物影響相關(guān)。而一些研究認(rèn)為抗血小板藥物、抗凝藥物對術(shù)后出血均有影響,是遲發(fā)性出血的獨(dú)立性因素[1, 3]。這些藥物對術(shù)后出血的影響仍存在爭議,需要更深入的研究。但是具有心腦血管事件發(fā)生的高危因素患者需要評估停藥風(fēng)險(xiǎn),避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥。Lim等[4]研究中就有1例房顫患者因?yàn)橥Ｓ冒⑺酒チ? d而發(fā)生大面積腦梗死。有些研究發(fā)現(xiàn)透析治療是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素[5-6],可能與尿毒癥,或者因?yàn)橥肝鰰r(shí)用了肝素抗凝有關(guān)。這一類患者術(shù)后出血量大,并存在反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中透析并不是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。但其中1例透析治療患者術(shù)后第3天進(jìn)行無肝素的血濾,血透后出現(xiàn)嘔血,行內(nèi)鏡下治療,觀察1 d,術(shù)后第5天再次進(jìn)行血濾,再次出血嘔血,后因失血性休克及心功能不全至重癥監(jiān)護(hù)病房,出血逐漸好轉(zhuǎn)。對透析患者行ESD需謹(jǐn)慎評估。有些研究表明高血壓、糖尿病史>10年、肝硬化、潰瘍病史的患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)增加[7-8]。在本組資料中這些基礎(chǔ)疾病并不是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素,但對于存在基礎(chǔ)疾病的老年患者仍需格外警惕。

現(xiàn)在普遍研究認(rèn)為病變大小是術(shù)后出血的獨(dú)立相關(guān)因素[6-8],與本研究的結(jié)果一致,病變直徑≥4.5 cm是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。理論上來說,創(chuàng)面大的潰瘍具有更豐富的血管網(wǎng),較創(chuàng)面小的潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)增加,盡可能地縮小創(chuàng)面并且達(dá)到完全切除是有必要的。病變位置對于術(shù)后出血的影響存在爭議,本研究認(rèn)為病變位置與術(shù)后出血不存在相關(guān)性,另有研究認(rèn)為病變位置位于胃體中下1/3區(qū)域時(shí)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加,推測病變位于胃體下1/3時(shí),因?yàn)槲父]部蠕動(dòng)以及膽汁反流導(dǎo)致術(shù)后出血更易在這個(gè)部分發(fā)生。在本研究中病理為癌的病變不是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素,但是其發(fā)生出血的比例高于非癌變的病變,可能由于惡變組織存在嚴(yán)重的黏膜紊亂以及粘附更深層的組織,造成手術(shù)剝離困難引起出血。

有研究認(rèn)為若術(shù)中發(fā)生出血,那么術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[3, 9]。經(jīng)驗(yàn)不足的操作者造成的手術(shù)創(chuàng)面邊界出血更常見。ESD術(shù)后處理潰瘍基底暴露的血管可以降低出血風(fēng)險(xiǎn),但是潛在的出血血管常隱藏在脂肪層,特別是靠近潰瘍邊界處。術(shù)中可以快速找到暴露的血管，積極有效地止血，減少手術(shù)時(shí)間，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。在本研究中經(jīng)驗(yàn)不足的操作者出血率高于經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者,但在多因素分析中無明顯差異,可能與樣本選擇的局限性相關(guān)。另一些研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素[5],在本研究中平均手術(shù)時(shí)間出血組高于未出血組,但與術(shù)后出血無明顯相關(guān)性。

現(xiàn)在認(rèn)為術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑可以有效地預(yù)防術(shù)后出血,已得到普遍應(yīng)用,也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑可以進(jìn)一步減少出血風(fēng)險(xiǎn),這一結(jié)論需要更深入的研究。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后收縮壓升高是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10],術(shù)后需監(jiān)測血壓變化積極控制血壓。大部分的術(shù)后出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),通過保守治療可以恢復(fù),本研究與之相符,44例病例中29例(65.9%)的術(shù)后出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。而在一些致命性的出血中,內(nèi)鏡下治療的可操作性也并不理想,出血難以控制,需要反復(fù)多次止血。因此術(shù)后24 h要嚴(yán)密觀察患者的生命體征以及病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，盡早采取對應(yīng)治療措施。

本研究中病變直徑≥4.5 cm是老年人ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ESD操作常有并發(fā)癥發(fā)生,但總體來說ESD治療在老年患者中是安全有效的,死亡率極低,為老年患者提供了最小的創(chuàng)傷,并且達(dá)到治愈的效果。手術(shù)并發(fā)癥是不能完全避免的,需要盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),特別是基礎(chǔ)疾病多的高齡患者術(shù)前需充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),選擇合適的治療方案,術(shù)中謹(jǐn)慎操作,做好術(shù)后處理。本研究是回顧性研究,存在相應(yīng)的偏差,同時(shí)樣本數(shù)據(jù)有限,所以尚需前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Risk factors for postoperative bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection in the elderly patients

ZHAOYan,XUGui-fang,LVYing,ZHANGXiao-qi,LINGTing-sheng,ZHANGYi-yang,WANGLei,ZOUXiao-ping.DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

Objective To investigate the risk factors for bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection (ESD) in the elderly patients. Methods This case-control study included 44 patients who suffered from bleeding after gastric ESD, and 44 patients who were absent of bleeding after gastric ESD. All patients were over 60 years and experienced gastric ESD from January 1, 2010 to November 30, 2014. The basic situation of patients, lesions, and resection-related factors were statistically analyzed. Results The post-ESD bleeding rate was 6.83 % in the elderly patients, and 29 patients (65.9%) appeared bleeding within 24 h after ESD. All patients recovered from the procedure. Multivariate Logistic regression analysis indicated that post-ESD bleeding was significantly associated with the size of specimen≥4.5 cm (OR=2.40;95%CI: 1.02-5.62,P=0.045). Conclusions This study indicates that the size of resected specimen≥4.5 cm is a risk factor for post-gastric ESD bleeding in the elderly patients. Patients with high risk factor need to be handled with cautious care.

endoscopic submucosal dissection; bleeding; risk factors; aged

國家自然科學(xué)基金(81000964，81201909);南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(QYK11166)；南京市衛(wèi)生青年人才培養(yǎng)工程

210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科

鄒曉平，Email: 13770771661@163.com

R 573

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.012

2015-01-28)