張新花 佟飛 王亞麗 王麗(徐州礦務集團總醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221006)

鹽酸瑞芬太尼用于預防全麻拔管期躁動的臨床觀察*

張新花 佟飛 王亞麗 王麗
(徐州礦務集團總醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221006)

目的觀察鹽酸瑞芬太尼預防手術患者全麻拔管期躁動的臨床效果。方法選擇全麻手術患者60例，隨機均分為鹽酸瑞芬太尼組(R組)和生理鹽水組(C組)。患者手術結束前10 min停用麻醉維持藥，R組持續(xù)靜脈泵入鹽酸瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)，C組持續(xù)靜脈泵入等劑量的生理鹽水。記錄麻醉前、拔管即刻、拔管后5 min血流動力學變化，并對拔管后5、30、60、120 min躁動程度、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、躁動發(fā)生率進行評估。觀察呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間。結果與C組比較，R組拔管即刻及拔管后5min的MAP明顯降低，HR明顯減慢(P＜0.05);與麻醉前比較，R組拔管后5 min的MAP、HR無明顯變化，C組拔管即刻及拔管后5 min的MAP明顯升高，HR明顯增快(P＜0.05)。R組麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率、躁動程度明顯低于C組，R組VAS評分在拔管后5、30、60、120 m in均明顯低于C組(P＜0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分拔管后5、30min明顯高于C組(P＜0.05)。結論持續(xù)靜脈泵入0.25μg/(kg·min)鹽酸瑞芬太尼能減輕拔管期應激反應，減少躁動，不延遲呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間，可預防全麻拔管期躁動。

鹽酸瑞芬太尼;全麻拔管期躁動

全麻拔管期躁動常因手術切口疼痛、氣管導管刺激、導尿管的不適使交感神經系統(tǒng)過度興奮，兒茶酚胺釋放增加，故常引起高血壓、心率增快、心律失常等心血管不良反應［1］，如為神經外科手術還可能增加顱內壓和腦耗氧增加等并發(fā)癥，增加顱內出血的危險［2］。本研究觀察鹽酸瑞芬太尼用于全麻拔管期躁動的可行性和安全性。旨在盡可能的減少或消除拔管期的不良反應，使患者平穩(wěn)度過圍手術期。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇全麻術后于手術室內拔管患者60例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡18～60歲，體重50～80 kg。手術種類包括膽囊、結腸、胃部及顱內病損切除手術，手術時間為1～4 h，排除嚴重心臟疾患、重度高血壓、嚴重的血液系統(tǒng)功能障礙及各種原因引起的二次手術。本研究使用臨床隨機雙盲對照，60例患者隨機分為鹽酸瑞芬太尼組(R組n=30)和生理鹽水組(C組n=30)。

1.2 麻醉方法所有患者麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg，硫酸阿托品0.5 mg。麻醉快速誘導用咪達唑侖(Midazolam)0.03 mg/kg，依托咪酯(Etomidate)0.3～0.5 mg/kg，芬太尼(Fentanyl)3 μg/kg，順苯磺阿屈庫銨(Cisatracurium)0.15 mg/ kg，2 min后行氣管插管行機械通氣。術中持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.05～2μg/(kg·min)、丙泊酚100～200μg/(kg·min)、順苯磺阿屈庫銨1～2μg/ (kg·min)維持麻醉。手術結束前10 min停止使用丙泊酚、順苯磺阿屈庫銨，R組繼續(xù)泵入鹽酸瑞芬太尼，C組停止泵入鹽酸瑞芬太尼靜注等劑量的生理鹽水。術畢潮氣量＞5 m l/kg，呼吸頻率＞12次/ min，吞咽反射、咳嗽反射活躍，停止吸氧5 min，SPO2＞95%，即拔除氣管導管。停止使用鹽酸瑞芬太尼接術后鎮(zhèn)痛泵，吸氧監(jiān)測生命體征，30 min后體征平穩(wěn)送回病房。

1.3 觀察指標記錄患者麻醉前、拔管即刻、拔管后5 min的血流動力學變化，以評判全麻拔管期的循環(huán)狀況;記錄兩組患者呼吸恢復時間、喚醒時間、拔管時間，并對拔管后5、30、60、120 min躁動程度、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、躁動發(fā)生率進行評估。躁動評分及鎮(zhèn)靜評分標準:(1)躁動評分:0級，安靜合作無躁動，無呻吟;1級，輕度煩躁，間斷呻吟;2級，中度躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢;3級，重度躁動及喊叫，試圖拔掉各種引流管，需外力按壓四肢。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分，不安靜、煩躁;2分，安靜、合作;3分，嗜睡，能聽從指令;4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分，呼喚反應遲鈍;6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)+標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 與C組比較，R組拔管即刻及拔管5 min的MAP明顯降低，HR明顯減慢(P＜0.05);與麻醉前相比，R組拔管后5 min的MAP、HR無明顯變化，C組拔管即刻、拔管5 min的MAP明顯升高，HR明顯增快(P＜0.05);兩組SPO2差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.3 R組麻醉拔管期躁動發(fā)生率及躁動程度明顯低于C組(表2)。

2.4 R組VAS評分在拔管后5、30、60、120 min明顯低于C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分拔管后5、30 min明顯高于C組(P＜0.05)(表3)。

表1 兩組患者各時點MAP、HR、SPO2的變化

表1 兩組患者各時點MAP、HR、SPO2的變化

注:與C組比較，aP＜0.05;與麻醉前比較，bP＜0.05。

指標組別例數(shù)麻醉前拔管即刻拔管5min HR R 30 75.4±10.3 81.6±11.3a73.5±13.4a(次/分)C 30 73.6+11.51 113.4+11.8b96.8±11.7bMAP R 30 84.3±16.7 89.4±14.3a85.3±12.9 (mmHg)C 30 81.7±17.2 106.6+11.5b98.2±16.4bSPO2R 30 98.4±0.4 96.5±0.6 97.2±0.5 (%)C 30 98.3±0.2 97.1±0.3 98.4±0.7

表2 兩組患者拔管期躁動發(fā)生率比較

表3 兩組患者拔管后VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

表3 兩組患者拔管后VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注:與C組比較，★P＜0.05。

指標組別例數(shù)拔管后5min拔管后30min拔管后60min拔管后120min VAS R組30 2.2+0.5★2.4+0.6★3.6+0.7★3.8+0.5★C組30 5.3+0.2 5.3+0.6 5.6+0.5 5.7+0.6 Ramsay R組30 2.9+0.2★3.0+0.3★2.4+0.3 2.2+0.2 C組30 1.5+0.5 1.9+0.6 2.1+0.5 2.0+0.4

2.5 兩組呼吸恢復時間、喚醒時間差異無統(tǒng)計學意義(表4)。兩組患者在拔管后均無呼吸抑制發(fā)生，惡心嘔吐發(fā)生。

表4 兩組患者呼吸恢復時間、喚醒時間、拔管時間比較(

表4 兩組患者呼吸恢復時間、喚醒時間、拔管時間比較(

組別例數(shù)呼吸恢復時間喚醒時間拔管時間R 30 4.5+2.0 5.6+2.1 9.5+2.3 C 30 4.4+2.1 5.7+2.0 9.4+2.4

3 討論

拔管期躁動是全麻患者比較常見的一種并發(fā)癥，主要原因是手術切口疼痛、不能耐受氣管導管的刺激和導尿管的不適。據(jù)報道超前術后鎮(zhèn)痛有助于減少全麻患者術后拔管期的躁動［3］。本研究觀察鹽酸瑞芬太尼用于全麻拔管期躁動的可行性和安全性。

瑞芬太尼為一新型短效阿片u-受體激動劑，其不但起效快，在人體內1min左右迅速達到血-腦平衡，且鎮(zhèn)痛效果強，半衰期短，用量及輸注時間也無關。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其副作用成劑量依賴性。術畢持續(xù)泵入小劑量瑞芬太尼能有效減輕手術切口疼痛，繼而緩解患者的緊張情緒和恐懼心理，明顯改善患者對氣管導管和導尿管的耐受性，有效減少患者躁動［4］。鹽酸瑞芬太尼即使大劑量使用也不能保證使意識消失，對意識影響小，故本研究兩組患者喚醒時間、拔管時間無差異。本研究組未發(fā)現(xiàn)延遲性呼吸抑制、胸壁肌僵的病例，嚴格的拔管指征、嚴密的生命體征觀察是有效的減少麻醉并發(fā)癥的有力保障。

綜上所述，鹽酸瑞芬太尼能有效減輕拔管期應激反應，減少躁動，不延遲呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間，可預防全麻拔管期躁動。

［1］曾瓊，朱美華，梅鳳美，等.右美托咪定預防神經外科全麻術后躁動的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(9):885-887.

［2］Mc Cormick JM，Mc Cormick PW，Zabramski JM，et al.Intracranial Pressurere reduction by a central alpha-2 adrenoreceptor agonist after subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，1993，32 (6):974-979.

［3］朱美華，曾瓊，王寧，等.帕瑞昔布鈉用于神經外科術后鎮(zhèn)痛及預防躁動的研究［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(10):976-978.

［4］唐紅麗，楊濤，施克儉，等.SLIPA喉罩腹腔鏡膽囊切除術圍拔管期躁動及血流動力學的影響［J］.肝膽醫(yī)外科雜志，2012，24 (3):217-219.

R614.2

B

1004-7115(2015)09-1038-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-18)

張新花(1970—)，女，山西平遙人，副主任醫(yī)師，學士學位，主要從事臨床麻醉和體外循環(huán)工作。