唐峰 謝林

頸椎矢狀位形態(tài)與頸椎退變性疾病關(guān)系

唐峰 謝林

謝林 教授

隨著人口老齡化加劇以及人類壽命的延長,頸椎退變性疾病發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重制約老年患者的活動能力,影響生活質(zhì)量,甚至危害生命健康。而該類疾患臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部不適以及脊髓或相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓造成的神經(jīng)損傷癥狀。以往頸椎退變性疾病治療往往集中于頸椎冠狀位形態(tài)的矯正與水平位的椎管或神經(jīng)根管的減壓。而近年來,隨著對此類疾病病理生理研究的不斷深入,頸椎矢狀位形態(tài)在頸椎退變性疾病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮的作用日益受到關(guān)注。本文將針對這一問題展開綜述,介紹該領(lǐng)域最新進(jìn)展。

1 頸椎的正常生理功能與測量

頸椎是人體脊柱重要的組成部分,起著承上啟下的作用。它一方面維持了頭顱的穩(wěn)定性,并緩沖來自于下方的的沖擊,協(xié)助正常體態(tài)的保持;另一方面頸椎具有強(qiáng)大的軸向與矢狀位活動能力,充分保證了頭頸的靈活性。在兼顧上述2項(xiàng)功能過程中,頸椎前凸矢狀位形態(tài)發(fā)揮了重要作用。頸椎前凸不僅能夠?qū)⒅亓τ行Х稚⒅令i椎后方關(guān)節(jié),避免椎間盤過度受壓致使纖維環(huán)受損,而且能夠通過弓弦效應(yīng)使脊髓及神經(jīng)根向后移位,從而減輕前方突出物對神經(jīng)造成壓迫。因此,頸椎矢狀位形態(tài)逐漸受到重視,成為目前研究的熱點(diǎn)。

頸椎矢狀位形態(tài)的測量顯得尤為重要,目前該指標(biāo)測量方法較多,主要分為2大類。一類為采用測量距離以評估頸椎曲度,其中最為經(jīng)典的是Borden法[1](作齒狀突后上緣與頸7后下緣連線以及頸椎各椎體后緣擬合曲線,然后測量兩條線于頸4椎體節(jié)段最大垂直距離)、頸椎曲度指數(shù)法[2](作頸2與頸7后下緣連線a,然后計(jì)算頸3、頸4、頸5、頸6后下緣至a線垂直距離之和與a線長度比值)。另一類則是采用測量角度評估頸椎曲度,較為常用的是Cobb法[3](于頸椎側(cè)位片測量頸2椎體上終板延線與頸7椎體下終板延線所夾銳角)和Gore法[4](測量頸2椎體后緣延線與頸7椎體后緣延線所夾銳角)。正由于頸椎矢狀位形態(tài)測量方法眾多,因此有研究已開展了上述測量方法的比較研究。Silber等[5]比較了Gore法與Cobb法評估頸椎矢狀位形態(tài)可靠性,結(jié)果顯示Gore法可重復(fù)性更勝一籌。而王濤等[6]比較了6種不同頸椎矢狀位形態(tài)評估方法,結(jié)果顯示上述測量方法可信性均較佳,而其中Borden法可信度、重復(fù)性最高,較適于應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。而Ohara等[7]提供了另一項(xiàng)研究結(jié)果表明上述頸椎矢狀位形態(tài)測量方法可信性及可重復(fù)性均較高,但于頸椎前凸人群中上述方法測量指標(biāo)間相關(guān)性較強(qiáng),而于頸椎后凸人群中Cobb法測量值與其他方法測量值間相關(guān)性較差。雖然上述研究結(jié)果均顯示Cobb法測量頸椎矢狀位形態(tài)無論從哪個(gè)角度來看,其均未見明顯的優(yōu)勢,但是不得不提的是由于其方法簡單,易于操作,反而成為目前最常使用的一項(xiàng)測量指標(biāo)。

2 頸椎矢狀位形態(tài)與頸椎退變性疾病

頸椎退變性疾病常見于老年人,頸椎矢狀位形態(tài)可能隨著年齡增加逐漸發(fā)生改變,從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。但是目前相關(guān)研究結(jié)果均顯示頸椎矢狀位形態(tài)與年齡間無顯著相關(guān)性。Oe等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)>50歲正常人群大樣本頸椎曲度測量研究,結(jié)果顯示不同年齡組正常人頸椎曲度未見明顯差異,提示頸椎矢狀位形態(tài)不會隨年齡增加而發(fā)生改變。頸椎矢狀位形態(tài)異常目前已被發(fā)現(xiàn)可能是頸椎退變性疾病重要致病原因。而Park等[9-10]開展了2項(xiàng)研究從不同角度分析了不同年齡人群頸椎矢狀位形態(tài),均發(fā)現(xiàn)不同年齡組間未見明顯差異,進(jìn)一步否認(rèn)了頸椎矢狀位形態(tài)與年齡間相關(guān)性。但值得注意的是,上述研究均選取的是無頸椎退變性疾病的正常人群,其得出的陰性結(jié)果也可能是由于各年齡組中頸椎矢狀位形態(tài)異常者均因頸椎退變性疾病被排除造成的。這也間接提示相較于年齡,頸椎退變性疾病與頸椎矢狀位形態(tài)異常更直接相關(guān)。Ames等[11]測量了頸椎病患者與正常人群頸椎矢狀位形態(tài),發(fā)現(xiàn)頸椎病患者其頸椎前凸明顯消失且其頸椎前凸程度改變與其疾病嚴(yán)重程度呈明顯相關(guān)。而Okada等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)長達(dá)10年的大規(guī)模隨訪研究直接發(fā)現(xiàn)頸椎矢狀位形態(tài)與頸椎退變存在明顯相關(guān)。

雖然目前研究已明確頸椎矢狀位形態(tài)異常與頸椎退變性疾病間的相關(guān)性,但其如何參與頸椎退變過程至今未知。目前推測頸椎矢狀位形態(tài)異常對頸椎的退變影響是多方面的。Miyazaki等[13]通過動態(tài)MRI分析不同矢狀位形態(tài)的頸椎應(yīng)力分布情況,結(jié)果顯示頸椎前凸消失會造成頸椎各節(jié)椎間盤應(yīng)力負(fù)荷增加,提示頸椎矢狀位異?？芍率诡i椎椎間盤退變的發(fā)生。而魏威等[14]通過有限元分析技術(shù)觀察頸椎前凸消失后頸椎生物力學(xué)變化,發(fā)現(xiàn)頸椎前凸消失會導(dǎo)致頸椎力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂,易造成小關(guān)節(jié)、鉤突關(guān)節(jié)、椎間盤出現(xiàn)應(yīng)力集中,頸椎活動范圍明顯受限,從而致使頸椎退變性疾病的發(fā)生。此外,由于弓弦效應(yīng),當(dāng)頸椎前凸消失的同時(shí),脊髓位置將逐漸向前遷移,導(dǎo)致突出的椎間盤壓迫脊髓加劇,提前出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。因此我們可以知道頸椎矢狀位異常從頸椎椎間盤、頸椎關(guān)節(jié)與脊髓位置三方面影響頸椎退變進(jìn)展,從而致使頸椎退變速度加快。

3 頸椎矢狀位形態(tài)在頸椎退變性疾病治療中的臨床意義

頸椎矢狀位形態(tài)不僅僅在疾病發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生重要作用,其與臨床癥狀嚴(yán)重程度亦存在顯著的相關(guān)性。任龍喜等[15]通過研究頸部疼痛癥狀與頸椎矢狀位形態(tài)間關(guān)系,證實(shí)了兩者間相關(guān)性,建議治療頸椎退變性疾病的同時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)矯正頸椎矢狀位形態(tài)異常。Moon等[16]也進(jìn)行了一項(xiàng)類似研究,發(fā)現(xiàn)頸椎后凸患者常伴有頸項(xiàng)部疼痛癥狀,也提示頸椎矢狀位形態(tài)應(yīng)在頸椎退變性疾病的治療過程中加以注意。因此,對于頸椎退變性疾病的治療過程中,不應(yīng)僅僅針對神經(jīng)受壓采取治療,適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行頸椎矢狀位形態(tài)的重建也是治療的重要目的與手段。

而目前對于頸椎退變性疾病最為直接有效的治療往往是手術(shù)治療。雖然手術(shù)可以對病變節(jié)段進(jìn)行直接或間接減壓,但是最近研究結(jié)果顯示頸椎矢狀位形態(tài)可對頸椎手術(shù)療效產(chǎn)生顯著影響。Villavicencio等[17]發(fā)現(xiàn)使用前凸形融合器并不能改善頸椎手術(shù)療效,但矯正頸椎整體矢狀位形態(tài)能夠明顯改善手術(shù)療效。趙隆隊(duì)等[18]通過長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)時(shí)增高頸椎前柱高度可明顯改善頸椎前凸,從而使手術(shù)療效明顯提升。Roguski等[19]發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后頸椎矢狀位形態(tài)均能一定程度預(yù)示前路手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。Park等[20]則發(fā)現(xiàn)頸椎術(shù)后矢狀位形態(tài)不良可導(dǎo)致頸椎手術(shù)相鄰節(jié)段椎間盤退變速度加速,導(dǎo)致頸椎相鄰節(jié)段退變的出現(xiàn),從而導(dǎo)致臨床癥狀的再發(fā)。上述研究結(jié)果提示頸椎手術(shù)治療頸椎退變性疾病不應(yīng)僅僅局限于病變節(jié)段神經(jīng)減壓,而且需要關(guān)注術(shù)后矢狀位形態(tài)的重建。但值得注意的是,上述研究結(jié)論均針對頸椎前路手術(shù)而言。對于頸椎后路手術(shù)而言,充分頸椎前凸形態(tài)的重建并不影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效[21],頸椎前凸的重建可能導(dǎo)致術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率及嚴(yán)重程度的上升[22]。

因此,頸椎矢狀位形態(tài)不僅對頸椎退變性疾病發(fā)病發(fā)展過程產(chǎn)生重要作用,而且對于臨床實(shí)踐具有較高的指導(dǎo)意義。雖然如此,該領(lǐng)域內(nèi)研究目前往往仍局限于表面現(xiàn)象的觀察,需在今后相關(guān)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐過程中正視這一問題,并深入研究其現(xiàn)象產(chǎn)生的機(jī)制,從而根本上提升臨床治療的效果。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.002

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