高乾梅

(安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，安徽合肥230000)

疼痛護理干預對晚期癌痛患者疼痛的影響*

高乾梅

(安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，安徽合肥230000)

目的評價疼痛護理干預對于晚期腫瘤病人疼痛的影響。方法將82例癌癥門診病人按癌癥類型配對隨機分成干預組(n=42)和對照組(n=40)，干預組在10周內(nèi)由?？谱o士執(zhí)行疼痛護理干預，包括6次當面隨訪和4次電話隨訪。對照組接受標準的健康教育和護理。干預措施主要遵循3大策略:提供資料，技能訓練和護理指導。主要評價指標包括:疼痛強度評分，阿片類藥物的攝入量以及生活質(zhì)量評分。結(jié)果在10周到隨訪期結(jié)束后，干預組對象疼痛平均和最大程度有明顯下降，生活質(zhì)量評分顯著提高，但阿片類藥物攝入量改變不明顯。結(jié)論該項疼痛干預能提高癌癥患者對抗癌痛的能力，降低疼痛程度，提高生活質(zhì)量，是一種有效的干預方案。

晚期癌痛;護理干預;自我管理

WHO提出癌癥三階梯止痛治療原則已經(jīng)有20多年，但仍然有75%～90%的癌癥患者存在不同程度的疼痛，超過40%的癌痛沒有得到有效緩解，而在晚期癌癥患者中60%～90%有不同程度的疼痛，70%以疼痛為主要癥狀［1］。這使得患者在生理上、心理上、社會層面面臨諸多問題，承受巨大痛苦。而醫(yī)療資源相對匱乏使得癌癥患者除了接受疾病治療外，很難得到有效地教育與指導來應對癌痛。病人在出院后，如何運用相關知識，正確合理使用止疼藥，減少副作用，并建立良好的心理機制來對抗癌痛就變得尤為關鍵。護士作為患者最密切接觸者，要向患者和家屬介紹臨床常用的止痛方法，根據(jù)患者的病情、年齡、經(jīng)濟狀況、環(huán)境、個體化因素協(xié)助其進行利弊分析，選擇適合的止痛措施，同時指導患者進行疼痛的自我控制。我院門診部自2013年1月至2013年11月在收治的82例晚期癌癥患者中展開了該項關于疼痛干預的前瞻性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月10日至2013年11月10日來我院確診為腫瘤患者82例，一般資料如下(干預組/對照組)):平均年齡(62.5±10.9歲:59.0 ±11.1歲);性別(男9/女11:男11/女9)，癌癥診斷類型包括肺癌，胃癌，乳腺癌，前列腺癌變，結(jié)腸癌，研究對象通過癌癥診斷類型(胃癌，肺癌，其他)一比一匹配，通過電腦隨機分配到干預組和對照組，并按編號序列隨機分配與之對應的護士。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入排除標準病例納入標準:(1)經(jīng)臨床或病理細胞學診斷為晚期癌癥，X線、核素掃描或CT、MRI檢查確定伴多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移;(2)存在癌癥疼痛，依據(jù)疼痛強度等級數(shù)字量表［2］(NRS)評分3～10分(中度及重度疼痛);(3)口服阿片類止疼藥，美施康定，硫酸嗎啡緩釋片;(4)簽署知情同意書，并通過本院醫(yī)學倫理委員會認定。病例排除標準:(1)接受手術治療或創(chuàng)傷性治療60天內(nèi)的病人;(2)患有其它非腫瘤疾病引起疼痛的病人;(3)意識不清晰，存在溝通障礙;(4)由于病情過重無法堅持隨訪，死亡，轉(zhuǎn)院至外地接受治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 干預護士的培訓組織開展專項知識培訓，內(nèi)容包括疼痛的對癥治療，疼痛評分，常用止痛藥的使用方法，癌癥病人的護理以及隨機對照試驗相關知識(如隨訪和問卷需要遵循的原則)等。最后進行考核，考核達標后的護師參與癌痛病人的護理干預、隨訪以及資料收集。

1.2.2 護理干預的實施

1.2.2.1 干預組干預組病人，由護士在10周內(nèi)進行6次當面隨訪和4次電話隨訪，隨訪時間控制在1個小時，電話隨訪時間控制在10分鐘左右，每周1次。隨訪中接受干預措施干預內(nèi)容主要包括三個層面內(nèi)容［3］:提供資料，技能訓練，護理指導。(1)首先通過病人疼痛知識問卷，來評價病人對于癌癥疼痛的知識水平，判斷其是否能夠應對癌痛中常見的情況，并針對病人對于疼痛管理知識的缺陷，為其提供相應的資料，提供私人建議:包括疼痛緩解方法，解答病人疑問，糾正疼痛控制錯誤觀念。(2)技能訓練，主要指如何根據(jù)自身因素，預期目標來滴定止疼藥(例如，在疼痛承受范圍內(nèi)每天進行10分鐘的散步的止疼藥滴定)。(3)護理指導，在整個隨訪過程中持續(xù)進行，指導并訓練病人及其家屬相關疼痛護理基本技能，通過病人及其家屬的反饋來了解止疼藥的使用，藥效以及副作用情況，并指導訓練病人及其家屬觀察記錄用藥情況，藥物效果，以便于其能夠根據(jù)自身需要及時反饋信息給主治醫(yī)生，從而調(diào)整給藥方案。

對病人及其家屬括癌痛相關知識和問題處理技能具體包括:有關疼痛的評估法、藥物止痛的基本原則、給藥途徑及注意事項、不良反應的觀察及護理;調(diào)節(jié)生活方式包括飲食、睡眠和運動;指導患者如何使用特殊的認知方式控制疼痛，如注意和分散注意、視覺想象或引導意象、娛樂療法、催眠法等。

1.2.2.2 對照組對照組病人根據(jù)其主治醫(yī)師醫(yī)囑，接受標準的治療和護理。在大約相同的時間接受和干預組相同次數(shù)相同持續(xù)時間的隨訪，并由相同的干預護士進行。在隨訪過程中詢問病人的一般健康狀況，如果涉及疼痛自我管理方面的問題則不進行相關指導和提供給其主治醫(yī)師。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集分別在第1，5，10周接受干預和隨訪，并由病人完成一些列問卷和量表。在第1周至第10周病人及其家屬每日在睡前記錄疼痛日記，記錄當日疼痛程度評分，止疼藥的服用量和服用時間。如果1周內(nèi)有2次以上疼痛程度評分缺失，則該資料不納入數(shù)據(jù)分析中。

1.3 測量指標

1.3.1 疼痛等級評分疼痛程度數(shù)字量表(NRS)，通過NRS評價病人24小時內(nèi)的疼痛程度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。在臨床藥師的指導下交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。該量表Cronbach’sα值為0.92，表明該調(diào)查問卷具備良好的信度。

1.3.2 阿片類藥物攝入量干預組患者由護士提供指導以便其能及時向主治醫(yī)生反饋用藥情況，執(zhí)行個性化用藥，對照組則遵循醫(yī)囑用藥。阿片類藥物攝入量通過換算成等量的嗎啡攝入量，其中5 mg奧施康定=10 mg口服嗎啡。

1.3.3 生活質(zhì)量評分通過生活質(zhì)量核心問卷［4］(QLQ-C30)為患者生活質(zhì)量評分，該問卷為自我報告形式，共30個項目，包括5個功能量表(軀體、角色、認知、情緒、社會)，3個癥狀量表(疲乏、疼痛、惡心與嘔吐)，6個單項測量項目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟影響)，1個整體健康和整體生活質(zhì)量量表。每項評定分為4級:1級完全沒有，2級有一點，3級相當，4級非常。5個功能量表和1個總體量表是得分越高功能狀況越好，癥狀量表得分越高癥狀越重。問卷適用于各種癌癥患者，經(jīng)大樣本癌癥人群測試后證明，具有心理測量學特征和臨床實用性，具有較好的信度、效度，能較準確地評價癌癥患者生活質(zhì)量狀況。

1.4 統(tǒng)計分析采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間采用配對t檢驗和兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組測量指標結(jié)果見表1。

表1 患者周平均NRS評分，阿片類止疼藥攝入量，總體生活質(zhì)量的情況

2.2 NRS疼痛等級評分通過10周的干預和隨訪，在干預組中第5周較干預前NRS平均疼痛評分下降0.88分(95%置信區(qū)間0.36～1.39)，t=3.34，P=0.01;第10周較干預前NRS平均疼痛評分下降1.64分(95%置信區(qū)間:1.13～2.15)，t=6.41，P= 0.000。對照組在第5周，第10周NRS平均疼痛評分均改變不明顯，P＞0.05。同時我們在第10周進行了組間比較，干預組較對照組NRS平均疼痛評分下降1.21分(95%置信區(qū)間0.68～1.75)，t=4.51，P=0.000。以上結(jié)果表明疼痛的護理干預可有效降低患者的平均疼痛等級，且隨著干預周期的增加，疼痛等級下降越顯著，詳見表2。

表2 NRS疼痛等級評分干預前后差別

2.3 阿片類藥物攝入對照組患者沒有相應的止疼藥使用指導，服藥情況沒有變化，干預組在第5周，第10周經(jīng)比較等量嗎啡攝入量，發(fā)現(xiàn)嗎啡等量攝入量無明顯改變，差別沒有統(tǒng)計學意義(t檢驗t1=1.215，t2=1.327，P值均大于0.05)。

2.4 生活質(zhì)量評分通過在10周隨訪期3次的QLQ-C30量表評分可以看出，在干預組中第10周較第1周總體生活質(zhì)量評分有明顯上升，差別有統(tǒng)計學意義(t=2.31，P=0.024)。在干預組中第5周較第1周生活質(zhì)量評分變化不明顯，提示短時間干預可能作用有限。對照組在第6，10周生活質(zhì)量評分較第1周變化不明顯，沒有統(tǒng)計學意義。在第10周兩組間的比較中，干預組在QLQ-C30量表中:認知功能，情緒功能，整體生活質(zhì)量，疼痛，失眠，經(jīng)濟影響，6個項目中結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，詳細見表3。

表3 干預組和對照組在第十周QLQ-C30分量表各項目評分比較

3 討論

目前在全世界范圍內(nèi)承受著疼痛折磨的癌癥患者人數(shù)約有300萬～400萬，其中30%～50%會感受到不同程度的慢性疼痛，在晚期癌癥患者中其比例高達75%～95%。在我國，最近的調(diào)查顯示有50%以上的癌癥患者都伴有疼痛。癌癥患者疼痛時常有負性情緒的反應如焦慮、抑郁等，而這些反應有可能加重癌癥疼痛。癌癥病人在住院期間，以及出院康復期間均面臨著長期疼痛帶來的生理、心理和社會負擔，嚴重影響到患者的生活質(zhì)量［5］。雖然已經(jīng)提出了三階梯止痛指南，但在癌癥長期的預后過程中，由于病患及其家屬對疼痛的認識上，止疼藥的合理使用，日常疼痛護理存在很多缺陷，疼痛往往無法有效控制。有資料表明，病人及其家屬對癌痛控制的主要障礙在于止疼痛的評估，疼痛的報告，止疼藥的使用顧慮以及用藥知識缺乏等［6-8］。護理人員在做好臨床護理治療工作的同時，能給予病人及其家屬充分的健康指導和護理干預對病人有效控制疼痛至關重要。

WHO報告指出，有效的治療、自我管理支持以及定期的隨訪是慢性病保健的關鍵，護理干預在慢性病的治療中已經(jīng)廣泛開展，但在腫瘤領域開展很少。近年來越來越多的研究關注到了腫瘤領域并且取得了一定的成果，安志潔等［9］將慢性病健康教育項目CDSMP應用到癌痛的護理干預中，發(fā)現(xiàn)護理干預可有效提高患者及其家屬癌痛管理知識和能力。陳曉紅等［10］通過對60名腫瘤患者進行自我管理教育，對比其干預前后，分析得出疼痛干預對于晚期消化道腫瘤患者的日常生活能力，疼痛程度，生活質(zhì)量有明顯改善。梁鍵［11］對52例腫瘤病人進行干預的研究顯示干預前后患者疼痛等級明顯下降，生活質(zhì)量明顯提高。國外的研究中，最近一項涉及21項試驗的薈萃分析［12］，顯示疼痛自我管理干預對于癌癥疼痛有明顯效果，在NRS疼痛等級數(shù)字量表評分中，平均疼痛程度下降1.1分，最大疼痛程度下降0.78分。根據(jù)以上資料，我們進行了為期10周的研究，對病人及其家屬進行疼痛管理干預，并記錄分析了病人疼痛程度的改變，阿片類藥物的攝入，生活質(zhì)量評分等指標。結(jié)果表明護理干預能夠有效地控制癌癥患者的疼痛等級，并顯著提高其生活質(zhì)量，指導患者及其家屬進行疼痛日記的記錄能對疼痛進行動態(tài)監(jiān)測，及時反饋為止痛方案提供依據(jù)，而且可以培養(yǎng)其自身控制疼痛的能力。

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The effect of nursing intervention on the pain reduction in the patientswith advanced cancer

GAO Qian-mei
(Fourth Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei23000，China)

Objectives:To evaluate the effect of nursing intervention on the pain reduction in the patientswith advanced cancer.Methods:Eighty-two oncology outpatients were random ized to intervention(n=42)and control(n=40)groups.The intervention group received the direction from the specialty nurses in 6 visits and 4 phone calls in a 10-weeks period.The control group received standard education and care.The intervention employed three key strategies:information provision，skill building and nurse coaching.Primary outcomes were in pain intensity，opioid intake and quality of life score.Results:The intervention group showed a significant reduction in pain intensity and statistically significant increase in quality of life score，slight reduction was found in the opioid intakeduring a 10 weeks period.Conclusion:The intervention of nursing can promote oncology patients＇ability against the pain of cancer，reduce the pain intensity and enhance the quality of life，which is an effective program for cancer pain.

advanced cancer pain;nursing intervention;self-management

R473.73

A

1004-7115(2015)09-1019-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-18)

高乾梅(1989—)，女，護師，主要從事臨床護理工作。