李建濤 孫學(xué)東 李生 肖玉良 王君

(1.威海市立醫(yī)院神經(jīng)外一科，山東威海264200;2.解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京1008533; 3.泰山醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，山東泰安271000)

腦血管介入診療術(shù)后致皮質(zhì)盲的臨床分析*

李建濤1孫學(xué)東1李生2肖玉良3王君2

(1.威海市立醫(yī)院神經(jīng)外一科，山東威海264200;2.解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京1008533; 3.泰山醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，山東泰安271000)

目的討論血管造影和/或介入治療術(shù)后皮質(zhì)盲的病因、診斷、治療和預(yù)防措施。方法回顧性分析我科5965例腦血管介入診療患者中，以皮質(zhì)盲為主要表現(xiàn)的4例患者的病史、檢查過(guò)程、術(shù)后癥狀表現(xiàn)、治療方法、相關(guān)輔助檢查資料、治療結(jié)果。結(jié)果患者神經(jīng)眼科檢查未見(jiàn)異常，顱腦CT均未見(jiàn)明顯顱內(nèi)埂塞和出血表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)擴(kuò)容、緩解血管痙攣、改善腦灌注壓、穩(wěn)定血腦屏障、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善腦代謝、清除自由基以及心理疏導(dǎo)等對(duì)癥治療，4例患者皮質(zhì)盲在11天內(nèi)完全恢復(fù)，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)術(shù)后皮質(zhì)盲是少見(jiàn)并發(fā)癥，但經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，多數(shù)預(yù)后良好;工作中應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，降低發(fā)生率。

皮質(zhì)盲;動(dòng)脈瘤;造影;腦血管造影;枕葉;可逆

隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，現(xiàn)代化的診療手段不斷更新，數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)已成為血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是作為一種創(chuàng)傷性檢查，具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥較多。皮質(zhì)盲作為血管內(nèi)診療術(shù)后并發(fā)癥之一，因其嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而越來(lái)越被重視。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道腦血管DSA術(shù)后皮質(zhì)盲的發(fā)病率為0.3%～1.0%［1］。我科自2008年以來(lái)，已經(jīng)完成腦血管介入診療5965例，發(fā)生皮質(zhì)盲4例，經(jīng)過(guò)治療后視力均已恢復(fù)正常，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧我科自2008年1月-2014年12月行腦血管介入診療患者5965例，造影后出現(xiàn)皮質(zhì)盲的病例數(shù)是4例(見(jiàn)表1)，發(fā)病率0.067%。4例患者中，男1例，女3例，年齡39～58歲，平均年齡49歲，入院診斷:1例為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，1例為頸動(dòng)脈狹窄，2例為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn):4例患者術(shù)前均無(wú)明顯視力視野障礙，1例頭暈，1例短暫性腦缺血發(fā)作。4例患者有高血壓病史，2例有糖尿病史。查體:4例無(wú)明顯臨床癥狀。發(fā)病時(shí)間為腦血管內(nèi)診療術(shù)中～術(shù)后12h，其中3例為單純腦血管造影，1例發(fā)生在顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后。

表1 皮質(zhì)盲患者一般臨床信息

1.2 臨床診斷及治療所有患者完善術(shù)前檢查后，常規(guī)局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管行全腦血管造影。應(yīng)用非離子型造影劑優(yōu)維顯300(碘普羅胺300注射液300 mg I/ml)或威視派克320(碘克沙醇320注射液320mg I/ml)，術(shù)中造影劑用量85～120m l。4例患者造影術(shù)中-術(shù)后12 h(平均2.7 h)出現(xiàn)皮質(zhì)盲，其中2例應(yīng)用碘普羅胺300注射液，2例應(yīng)用碘克沙醇320注射液。除失明外伴隨癥狀有頭疼、焦慮、惡心嘔吐等。其中還有1例伴隨癥狀性癲癇，有定向力及記憶障礙。所有患者出現(xiàn)失明后均請(qǐng)眼科會(huì)診，查體確定雙眼視覺(jué)完全喪失，對(duì)強(qiáng)光照射和恐嚇眼瞼閉合反應(yīng)喪失，對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼底視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常，無(wú)視神經(jīng)萎縮，未見(jiàn)動(dòng)脈閉塞及出血。彩色超聲多普勒血流顯像檢查提示雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈顯示清晰，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常，視覺(jué)誘發(fā)電位檢查異常，眼底正常。發(fā)病后即行顱腦CT提示雙側(cè)枕葉腦溝回可疑對(duì)比增強(qiáng)，未見(jiàn)顱內(nèi)出血和明顯梗死灶表現(xiàn)(見(jiàn)圖1 C～D)，確診為皮質(zhì)盲。治療:出現(xiàn)失明后均早期給予擴(kuò)容(低分子右旋糖酐注射液)、抑制血管痙攣(尼莫地平微量泵泵入)、擴(kuò)血管(丹紅或谷紅注射液)、脫水(20%甘露醇注射液)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療。

2 結(jié)果

4例患者均保證足夠液體攝入量，應(yīng)用20%甘露醇注射液減輕腦水腫，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，尼莫地平注射液緩解血管痙攣，依達(dá)拉奉注射液清除自由基，低分子右旋糖酐注射液擴(kuò)容等對(duì)癥治療，適當(dāng)心理疏導(dǎo)。其中最短視力恢復(fù)時(shí)間為發(fā)病后12小時(shí)，最長(zhǎng)視力恢復(fù)時(shí)間為11天。出院后隨訪3個(gè)月，4例患者復(fù)查視力完全正常，無(wú)其他并發(fā)癥。

圖1 A、B:左側(cè)頸動(dòng)脈造影側(cè)位像及三維重建，可見(jiàn)后交通動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤;C、D:患者出現(xiàn)皮質(zhì)盲后CT平掃圖像，可疑枕葉腦溝回對(duì)比增強(qiáng)

3 討論

3.1 皮質(zhì)盲定義、臨床診斷皮質(zhì)盲是指當(dāng)視皮層受到毒素和/或血供因素影響，而致以雙眼視力減退至喪失為主要表現(xiàn)的中樞性視覺(jué)功能障礙。枕葉皮質(zhì)盲可分為單純視覺(jué)障礙，視覺(jué)障礙伴其他大腦半球癥狀和體征，視覺(jué)障礙伴幕下癥狀。1950年Lindgren就發(fā)表了關(guān)于動(dòng)脈造影術(shù)后出現(xiàn)皮質(zhì)盲的個(gè)案報(bào)道。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，皮質(zhì)盲多發(fā)生于注射造影劑后數(shù)分鐘至12 h內(nèi)。血管診療術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲的患者，常伴隨有頭痛、短時(shí)逆行性遺忘、精神行為異常、癲癇、意識(shí)障礙等。早期CT檢查可發(fā)現(xiàn)枕葉異常對(duì)比增強(qiáng)表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，復(fù)查CT時(shí)主要以雙側(cè)枕葉皮層腦溝回腫脹為主要表現(xiàn)，可有局部密度降低;MRI主要表現(xiàn)為呈對(duì)稱性分布的枕葉皮質(zhì)水腫。隨著病例報(bào)道逐漸增多，亦有關(guān)于皮質(zhì)盲患者腦電圖異常的報(bào)道［1］。

皮質(zhì)盲可出現(xiàn)在腦、脊髓、上肢、主動(dòng)脈弓、腎，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈［2］、髂腰動(dòng)脈和下肢血管造影術(shù)后。血管造影術(shù)開(kāi)展早期，在術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲的個(gè)案報(bào)道中，腦血管造影術(shù)后并發(fā)例數(shù)可高達(dá)4%［3］，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的發(fā)病率為0.06%。分析原因，可能同神經(jīng)專業(yè)醫(yī)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)發(fā)癥敏感度較心血管專業(yè)醫(yī)師略低有關(guān)，亦不能除外在早前個(gè)案報(bào)道時(shí)，碘離子造影劑應(yīng)用比例較高有關(guān)，待非離子型造影劑普遍應(yīng)用后有所改變。使用非離子型造影劑時(shí)，腦血管造影并發(fā)皮質(zhì)盲的發(fā)生率約0.3%～1.0%［1］，其中椎動(dòng)脈造影術(shù)后發(fā)生率最高，動(dòng)脈瘤治療并發(fā)率約2.9%［4］。

3.2 皮質(zhì)盲發(fā)生原因?qū)е缕ぶ旅さ脑蚩蓺w納為:造影劑神經(jīng)毒性、血管痙攣、高灌注損傷、微栓子脫落、自身免疫性疾病等。

造影劑神經(jīng)毒性:有多篇報(bào)道［5］提出，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲的患者行顱腦CT、MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)枕葉存在造影劑沉積，枕葉皮質(zhì)、腦溝回腫脹，說(shuō)明造影劑可穿透血腦屏障，并引起枕葉神經(jīng)元的損傷。造影劑具有一定神經(jīng)毒性作用［6］，血管內(nèi)檢查和/或治療過(guò)程中，血腦屏障遭到破壞，使其通透性發(fā)生改變，造影劑進(jìn)入視皮質(zhì)導(dǎo)致視皮質(zhì)細(xì)胞水腫和神經(jīng)元興奮性改變，進(jìn)而引發(fā)皮質(zhì)盲。造影劑引起的皮質(zhì)盲多數(shù)報(bào)道為短暫和可逆的［7］。有學(xué)者提出，椎動(dòng)脈造影術(shù)后皮質(zhì)盲并發(fā)率較高，可能同枕葉腦組織對(duì)造影劑的神經(jīng)毒性耐受力較低有關(guān)聯(lián)。

血管痙攣:雙側(cè)枕葉主要為大腦后動(dòng)脈終末供血，在血管內(nèi)檢查和/或治療過(guò)程中，導(dǎo)管刺激、造影劑刺激、高壓注射器參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)?，均可?dǎo)致血管痙攣，從而使相應(yīng)供血區(qū)域腦組織血供異常，繼發(fā)缺血缺氧，致腦組織灌注降低，進(jìn)而導(dǎo)致血管緊張素、內(nèi)皮素等各種介質(zhì)分泌釋放，以及免疫系統(tǒng)激活等，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，為造影劑進(jìn)入組織間隙創(chuàng)造條件，最終引起供血區(qū)域細(xì)胞毒性水腫［8-9］，如損傷進(jìn)一步加重，勢(shì)必造成不可逆性損傷。

高灌注:血管內(nèi)檢查和/或治療過(guò)程中，利用高壓注射器，進(jìn)行造影劑加壓注射，導(dǎo)致局部血管內(nèi)壓力、流速快速升高，時(shí)有合并血管損傷、痙攣，超出血管自我調(diào)節(jié)能力范圍，使腦組織過(guò)度灌注，通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞胞飲作用及流體轉(zhuǎn)移等引起血管源性腦水腫［10］，如損傷進(jìn)行性加重，則可繼發(fā)供血區(qū)域細(xì)胞源性水腫，致枕葉視皮質(zhì)損傷。

微栓子脫落:患者血管條件較差，存在附壁血栓、血管內(nèi)皮損傷以及血管壁潰瘍斑塊等，在操作過(guò)程中微栓子脫落并移位，致雙側(cè)枕葉皮質(zhì)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致雙側(cè)視皮質(zhì)損傷。除外患者自身因素，仍需要考慮到人為操作失誤致空氣栓塞可能。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因微栓子脫落致雙側(cè)視皮質(zhì)損傷概率較低。

自身免疫性疾病:患者存在自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性血管炎等，血管腔道變細(xì)，造影過(guò)程中，導(dǎo)致遠(yuǎn)端供血區(qū)域血流阻斷和/或流量降低，血管自身調(diào)節(jié)障礙，繼發(fā)供血區(qū)域腦灌注減低，而出現(xiàn)一過(guò)性腦皮質(zhì)缺血表現(xiàn)，尤其容易發(fā)生在側(cè)支代償不良的部位。3.3皮質(zhì)盲的預(yù)防和治療方法目前針對(duì)皮質(zhì)盲預(yù)防及治療尚缺乏系統(tǒng)指南，結(jié)合我們經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)皮質(zhì)盲發(fā)生的特點(diǎn)，我們建議行全腦血管造影術(shù)前術(shù)后應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①必須做碘過(guò)敏試驗(yàn);②熟練相關(guān)操作技術(shù)，盡量減少造影時(shí)間;③術(shù)中盡可能使用非離子型造影劑，并在明確診斷前提下盡可能控制造影劑使用量;④術(shù)前術(shù)后給予足量液體輸入，保持血容量，促進(jìn)造影代謝，術(shù)后可適量使用擴(kuò)血管藥物，防止血管痙攣。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)視力障礙患者，首先完善相關(guān)檢查，排除其他原因引起視力障礙，明確皮質(zhì)盲的診斷后，盡快給予擴(kuò)容、緩解血管痙攣、改善腦灌注壓、穩(wěn)定血腦屏障、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善腦代謝、清除自由基、心理疏導(dǎo)及高壓氧治療。絕大部分患者，經(jīng)過(guò)上述治療后，均可獲得滿意療效。本組有3例患者在術(shù)后2h內(nèi)發(fā)病，1例12h內(nèi)發(fā)病，所有患者經(jīng)過(guò)促進(jìn)造影劑代謝、擴(kuò)容、穩(wěn)定血腦屏障、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)等治療后，患者雙眼視力均恢復(fù)，考慮同造影劑神經(jīng)毒性和血管痙攣相關(guān)。

腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲的報(bào)道例數(shù)逐漸增多，提示醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷深入，明確診斷的患者，經(jīng)及時(shí)治療，大多數(shù)能獲得滿意療效。隨科學(xué)進(jìn)步，對(duì)DSA術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲的研究不斷深入，讓我們能夠正確認(rèn)識(shí)并給予及時(shí)處理，預(yù)期能夠降低DSA術(shù)后皮質(zhì)盲的發(fā)生率，減輕患者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的壓力。希望經(jīng)過(guò)大樣本臨床病例和相關(guān)研究，能夠進(jìn)一步加深對(duì)血管造影和/或治療術(shù)后皮質(zhì)盲的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)臨床工作。

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C linical analysis and review of the literature of cortical b lindness after cerebral angiography

LI Jian-tao1SUN Xue-dong1LISheng2Xiao Yu-liang3WANG Jun2
(1.Dept.of Neurosurgery，Weihai Municipal Hospital，Weihai264200，China;2.Neurology of Internal Medicine，PLA General Hospital，Beijing 100853，China;3.College of Pharmaceutical Sciences，Taishan Medical University，Taian 271000，China)

Objective:Toanalyze the pathogeny of the cortical blindness caused by cerebral angiography.Methods:The analysiswasmade of the clinical data of the 4 case of postoperative cortical blindness from 5965 cases of the cerebral angiography during from January 2008 to December 2014.Results:No pathologies were found，and cranial computed tomography showed no intracranial infarcts and hemorrhage in the ophthalmologic and neurologic examination.Treatment included the alleviation of vasospasm，improvement of cerebral perfusion pressure，stable blood brain barrier and neural nutrition，improvement of cerebralmetabolism，free radical scavenging and psychological counseling symptomatic treatment.Four patients with cortical blindness were recovered in 11 days.There were related complications in the 3 follow-up months.Conclusion:The cortical blindness，caused by cerebral angiography，is a rare complication，and most patients can be cured.

cortical blindness;aneurysm;contrastmedia;occipital lobe;cerebral angiography;transient

R816.1

A

1004-7115(2015)09-0975-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-03-11)

山東省自然科學(xué)基金聯(lián)合專項(xiàng)(ZR2011HL052)，山東省高等學(xué)?？萍加?jì)劃項(xiàng)目(J15LM08)。

李建濤(1980-)，男，吉林四平人，主治醫(yī)師，本科，主要從事腦血管病與顱內(nèi)腫瘤的介入診療工作。

王君。