姜景衛(wèi)，魯華榮，鄭向明，周召文，毛桂琴，李 亭，何利方，王障云

0.375%羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導(dǎo)鎖骨上
臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效劑量

姜景衛(wèi)a*，魯華榮a，鄭向明a，周召文a，毛桂琴a，李 亭a，何利方a，王障云b

目的 確定0.375%羅哌卡因用于肥胖和健康體重患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效劑量(MED)。方法 擇期在超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)患者60例，根據(jù)體重指數(shù)分為肥胖組和健康體重組，每組30例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均采用Dixon序貫法進(jìn)行試驗(yàn)，第1例患者0.375%羅哌卡因起始劑量為30 mL，相鄰劑量之間的比值為1.1。采用Probit概率單位回歸法計(jì)算0.375%羅哌卡因用于肥胖及健康體重患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的MED及其95%可信區(qū)間(95%CI)。結(jié)果 0.375%羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的MED為20.89 mL，95%CI為19.83～21.96 mL；健康體重MED為19.80 mL，95%CI為18.68～20.91 mL。結(jié)論 0.375%羅哌卡因用于肥胖和健康體重患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的MED分別為20.89 mL和19.80 mL。

酰胺類；劑量效應(yīng)關(guān)系；臂叢神經(jīng)；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；超聲檢查；肥胖

0 引言

超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯具有起效快、阻滯完善、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。鹽酸羅哌卡因的0.375%濃度能滿足臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛要求[3]，關(guān)于此濃度用于超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效劑量未見報(bào)道，本研究采用Dixon序貫法研究0.375%鹽酸羅哌卡因用于肥胖和健康體重患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效劑量(MED)，即半數(shù)有效劑量(ED50)，為臨床合理用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年10月至2014年2月我院擇期行上肢手術(shù)患者60例，根據(jù)體重指數(shù)(BMI)分為肥胖組(BMI≥28 kg/m2)和健康體重組(BMI：18.5～24 kg/m2)。每組30例，性別不限，年齡18～55歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染者、外周神經(jīng)損傷和神經(jīng)肌肉病變者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和凝血功能異常者。手術(shù)種類包括：掌骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，尺橈骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，肱骨中下段切復(fù)內(nèi)固定術(shù)等。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均未用術(shù)前藥，入室后開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管給氧2～4 L/min。Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(SBP、DBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧脈搏飽和度(SpO2)。所有操作均由同一麻醉科醫(yī)師完成，患者取仰臥位，雙臂自然放于體側(cè)，頭偏向健側(cè)，取鎖骨中點(diǎn)上1.5 cm處為超聲掃描點(diǎn)。采用SonoSite S-NerveTM超聲儀以10～14 MHz高頻探頭進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)掃描，可清楚地顯示鎖骨下動(dòng)、靜脈的橫斷面，在其外側(cè)可見呈低回聲(黑色)的6根神經(jīng)束，被高回聲(白色)的結(jié)締組織包圍，即臂叢神經(jīng)的6個(gè)股，在神經(jīng)叢和血管的內(nèi)下方為呈高回聲的胸膜頂。在探頭的外方1 cm處進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲監(jiān)視下進(jìn)針到神經(jīng)叢時(shí)注射0.375%鹽酸羅哌卡因(批號(hào)：LACB，AstraZeneca公司，Sweden)。超聲圖像上可見神經(jīng)束被局麻藥液浸潤(rùn)，若有部分神經(jīng)束未被浸潤(rùn)，則改變針尖位置，靠近此神經(jīng)束并注藥，直至所有神經(jīng)均被浸潤(rùn)。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]介紹的序貫法進(jìn)行試驗(yàn)。第1例患者0.375%鹽酸羅哌卡因初始劑量為30 mL，若阻滯效果完全，則下一例減少1個(gè)劑量；若阻滯效果不完全，則下一例增加1個(gè)劑量，各相鄰劑量之間的比值為1.1。在注射羅哌卡因30 min后，由另一名不清楚局麻藥用量的麻醉科醫(yī)師評(píng)價(jià)阻滯效果，評(píng)價(jià)臂叢神經(jīng)分支支配區(qū)域的感覺阻滯情況，參照文獻(xiàn)[5]介紹的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：采用針刺法評(píng)價(jià)感覺神經(jīng)阻滯情況：阻滯完善(無疼痛)為2分，阻滯有效(痛覺減退)為1分，阻滯無效(痛覺未改變)為0分。測(cè)試感覺阻滯的皮膚區(qū)域包括：橈神經(jīng)支配的手背皮膚，正中神經(jīng)支配的手掌皮膚；尺神經(jīng)支配的手部皮膚；肌皮神經(jīng)支配的手前臂皮膚。四根神經(jīng)感覺阻滯評(píng)分均為2分作為阻滯效果完全為有效的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)記錄局麻藥中毒及神經(jīng)損傷的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)容量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Probit概率單位回歸法，計(jì)算行上肢手術(shù)肥胖及健康體重患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，0.375%羅哌卡因的MED及95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

0.375%鹽酸羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的MED為20.89 mL，95%CI為19.83～21.96 mL；而健康體重最低有效劑量為19.80 mL，95%CI為18.68～20.91 mL。序貫法實(shí)驗(yàn)中，0.375%鹽酸羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯有效與否分布見圖1、圖2。兩組患者均未見局麻藥中毒、血?dú)庑丶吧窠?jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1 0.375%羅哌卡因用于肥胖患者的劑量序貫反應(yīng)曲線

圖2 0.375%羅哌卡因用于健康體重患者的劑量序貫反應(yīng)曲線

3 討論

臂叢是支配上肢感覺和運(yùn)動(dòng)的周圍神經(jīng)叢，由C5～8及T1脊神經(jīng)前支組成，在鎖骨上窩的水平，臂叢排列最緊密，此處阻滯用較小劑量局麻藥可以取得較高臂叢阻滯效果[6]，但血?dú)庑匕l(fā)生率高。Roy等[7]報(bào)道提示，超聲探頭頻率在10～14 MHz時(shí)，可清楚顯示臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)及周圍組織結(jié)構(gòu)，能減少血?dú)庑氐陌l(fā)生。所以本研究中采用了該段頻率的超聲進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，以確定0.375%鹽酸羅哌卡因用于肥胖及健康體重患者的最低有效劑量。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)及心臟毒性低微，感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離較明顯，已廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯麻醉[8-11]。本研究采用0.375%鹽酸羅哌卡因可達(dá)到良好的感覺阻滯效果，運(yùn)動(dòng)阻滯欠佳，且不良反應(yīng)少[12]。因此，只以感覺神經(jīng)阻滯完全為評(píng)價(jià)有效的標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食指南》(2007)提出的成年人體重劃分建議，本研究選擇了兩組進(jìn)行研究，即肥胖組(BMI≥28 kg/m2)和健康體重組(BMI：18.5～24 kg/m2)。所有操作由一名醫(yī)生完成，并采用單盲法，即效果觀察者不知道用藥劑量，盡量減少人為的信息偏倚。Arab等[13]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)多靶點(diǎn)注射鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯20 min能達(dá)到完善的阻滯效果，本研究也采取多靶點(diǎn)注射，并于阻滯后30 min后評(píng)價(jià)阻滯效果，防止局麻藥未能發(fā)揮最大效能時(shí)進(jìn)行效果測(cè)定。本研究選擇了肥胖及健康體重患者，目的是比較其所需劑量的關(guān)系，結(jié)果顯示肥胖組用藥量高于健康體重組，可能是肥胖患者脂肪較多，神經(jīng)周圍較大的空間需要更多容量局麻藥去填充，導(dǎo)致藥物的效價(jià)降低。由于均在可視化下操作，未發(fā)生局麻藥中毒及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

Dixon序貫法是研究藥物量效關(guān)系的經(jīng)典方法，由于所選藥物劑量集中在ED50附近，所以采用較少的樣本量即可得到準(zhǔn)確的ED50，其樣本數(shù)量比分組方法減少約30%～40%。本研究結(jié)果表明，0.375%羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的MED及其95%CI為20.89 mL(19.83～21.96)mL，而健康體重患者M(jìn)ED及其95%CI為19.80(18.68～20.91)mL。Gupta等[14]研究了3種濃度(0.25%、0.375%、0.5%)布比卡因用于超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的ED50及95%CI,結(jié)果三組的藥物質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低于本研究劑量。分析原因?yàn)椴急瓤ㄒ蚺c羅哌卡因的效價(jià)不同；選擇的對(duì)象例數(shù)不同，Gupta等采用小樣本模型，三組總共分析了19例患者；有效阻滯的定義也不同，Gupta等為阻滯后45 min冷感的4個(gè)神經(jīng)(尺、正中、橈和肌皮神經(jīng))支配區(qū)域完全喪失，而本研究為4個(gè)神經(jīng)支配區(qū)域痛覺完全阻滯。

[1] 傅志海,徐文娟,王小虎,等.不同注射點(diǎn)對(duì)超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013,53(6):25-28.

[2] Hanumanthaiah D,Vaidiyanathan S,Garstka M,et al.Ultrasound guided supraclavicular block[J].Med Ultrason,2013,15(3):224-229.

[3] 侯明勇,魏江濤.超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22(5):657-659.

[4] Dixon WJ,Massey FJ.Introduction to statistical analysis[M].4th ed.New York:McGraw-Hill,1993:428-430.

[5] 韓雪飛，晏明江，王克蓉．超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉40例效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(9)：1395-1396.

[6] Vermeylen K,Engelen S,Sermeus L,et al.Supraclavicular brachial plexus blocks:review and current practice[J].Acta Anaesthesiol Belg,2012,63(1):15-21.

[8] 寧賢友,尹學(xué)軍.不同濃度的甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2013,15(2):178-181.

[9] Iwata T,Nakahashi K,Inoue S,et al.Low-dose ropivacaine for supraclavicular brachial plexus block combined with general anesthesia for successful postoperative analgesia:A case series[J].Saudi J Anaesth,2013,7(1):37-39.

[10]Flohr-Madsen S,Ytreb? LM,Kregnes S,et al.Minimum effective volume of ropivacaine 7.5 mg/ml for an ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J].Acta Anaesthesiol Scand,2013,57(4):495-501.

[11] 文四成,陳潛沛,羅培生.超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(23):3878-3880.

[12]趙正蘭，方琴，祝燕琴.不同深度羅哌卡因?qū)￠g溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(7)：732-733.

[13]Arab SA,Alharbi MK,Nada EM,et al.Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block:single versus triple injection technique for upper limb arteriovenous access surgery[J].Anesth Analg,2014,118(5):1120-1125.

[14]Gupta PK,Hopkins PM.Effect of concentration of local anaesthetic solution on the ED of bupivacaine for supraclavicular brachial plexus block[J].Br J Anaesth,2013,111(2):293-296.

[15]葉偉光，王天龍.低濃度羅哌卡因用于老年患者超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34(8)：654-655.

Minimum effective dose of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in obesity patients

JIANG Jing-weia*,LU Hua-ronga,ZHENG Xiang-minga,ZHOU Zhao-wena,MAO Gui-qina,LI Tinga,HE Li-fanga,WANG Zhang-yunb

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Ultrasonography,Jiangshan People′s Hospital,Zhejiang 324100,China)

Objective To determine the minimum effective dose(MED)of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in obesity and healthy weight patients.Methods Sixty ASA Ⅰ～Ⅱ patients scheduled for upper extremity surgery under ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block,were divided into obesity group and healthy body group based on body mass index with 30 cases each.The initial dose of 0.375%ropivacaine was 30 mL in the first patient and the ratio between the 2 successive doses was 1.1.The MED and 95%confidence interval(CI)were calculated by up-and-down technique.Results The MED and 95%CIof 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block were 20.89 mL and 19.83～21.96 mL in the obesity patients,respectively.The MED and 95%CIof 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block were 19.80 mL and 18.68～20.91 mL in the healthy weight patients,respectively.Conclusion The MED of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block is 20.89 mL in the obesity patients,and 19.80 mL in the healthy weight patients.

Amides；Dose-response relationship；Brachial plexus；Nerve block；Ultrasonography；Obesity

2014-05-21

浙江省江山市人民醫(yī)院a.麻醉科，b.超聲科，浙江 324100

衢州科技局科技資助項(xiàng)目(20122085)

10.14053/j.cnki.ppcr.201501012

*通信作者