佟 爽，何 平

·藥敏分析·

110例老年患者耐甲氧西林金葡菌的感染現(xiàn)狀及耐藥性分析

佟 爽，何 平*

目的 探討老年人感染MRSA的臨床特點(diǎn)及耐藥性,為臨床合理用藥及預(yù)防其感染提供依據(jù)。 方法 采用回顧性分析方法,對(duì)我院2012年1月至2014年9月期間獲得耐甲氧西林金葡菌感染的老年患者(≥65歲)110例進(jìn)行感染現(xiàn)狀和耐藥性分析。結(jié)果 110例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)感染的高危因素有:住院時(shí)間長(zhǎng)、高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、使用了廣譜抗菌藥物、進(jìn)行過(guò)創(chuàng)傷性操作。對(duì)110株耐甲氧西林金葡菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果:患者對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物表現(xiàn)為耐藥,對(duì)苯唑西林、青霉素G、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢唑南鈉的耐藥率達(dá)到100%,對(duì)紅霉素、環(huán)丙沙星、羅米沙星、左氧氟沙星的耐藥率大于90%,而對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明比較敏感,在對(duì)我院的臨床調(diào)查研究中尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)其耐藥的菌株。 結(jié)論 減少住院天數(shù)、積極治療基礎(chǔ)疾病、合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格掌握各種臨床侵入性操作指征、及時(shí)調(diào)整用藥有益于減少該類細(xì)菌的感染幾率。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)治療來(lái)說(shuō),青霉素類和紅霉素類藥物耐藥率高,已經(jīng)不適合。對(duì)MRSA加強(qiáng)檢測(cè)及耐藥性監(jiān)測(cè),有益于指導(dǎo)臨床用藥。

金黃色葡萄球菌；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；耐藥性；萬(wàn)古霉素；感染

0 引言

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)作為醫(yī)院常見(jiàn)的感染病原菌之一,是耐藥性非常高的致病菌,成為院內(nèi)感染治療和控制的難題。有科學(xué)家認(rèn)為,目前MRSA與乙型肝炎、艾滋病一起已經(jīng)成為全國(guó)三大感染性疾病[1]。而老年人由于其自身?xiàng)l件的影響,對(duì)MRSA的感染具有不同于全體人群的特點(diǎn)。為了解我院老年患者(≥65歲)MRSA的感染現(xiàn)狀及耐藥情況,本研究針對(duì)我院2012年1月至2014年9月期間臨床送檢的年齡≥65歲的老年住院患者的各種類型的標(biāo)本中分離出MRSA,并對(duì)其感染的現(xiàn)狀和耐藥情況進(jìn)行分析,以供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本 2012年1月至2014年9月期間我院各科室(包括住院、門診、急診等)的患者的各類標(biāo)本,包括痰液、全血、引流液、分泌物、尿、導(dǎo)管、胸水、腹水,其中剔除掉所檢病例中同一患者的同一部位相同的菌株，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，共篩選出金黃色葡萄球菌1 067株,其中,年齡≥65歲的患者感染金黃色葡萄球菌220例,其中110例為MRSA感染。

1.2 菌株的分離和鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和分離,使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)Vitek 2 Compact 進(jìn)行金黃色葡萄球菌的鑒定和藥敏試驗(yàn),根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2014年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析,并確定是否為MRSA。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株的檢出率與構(gòu)成比 3年間分離出的本院年齡≥65歲患者的220株金黃色葡萄球菌中,經(jīng)篩選,MRSA為110株。 年齡≥65歲的患者各年度的MRSA檢出情況見(jiàn)表1。

表1 MRSA檢出率與構(gòu)成比的結(jié)果(年齡≥65歲)

2.2 標(biāo)本的類型與構(gòu)成比 3年間分離出的110株MRSA,大部分均來(lái)自于痰液標(biāo)本(62.73%),而其他類型的標(biāo)本僅為33.64%。各標(biāo)本中的MRSA的檢測(cè)情況,見(jiàn)表2。

表2 標(biāo)本的類型與構(gòu)成比的結(jié)果

2.3 標(biāo)本的科室分布 3年間分離出的110株MRSA,主要來(lái)自于比較危重癥患者,其中ICU居多,占有25.45%。各科室中MRSA的檢測(cè)情況見(jiàn)表3。

2.4 菌株的耐藥情況 3年期間分離出的110株MRSA,對(duì)我院常用的26種抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥,經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì),尚未發(fā)現(xiàn)其對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明的耐藥菌株。各年度MRSA對(duì)26種抗菌藥物的耐藥狀況見(jiàn)表4。

表3 標(biāo)本的科室分布與構(gòu)成比

3 討論

3.1 耐甲氧西林金葡菌的易感因素 目前,MRSA已成為院內(nèi)感染控制和臨床用藥的難題。肖永紅等[2]對(duì)全國(guó)的MRSA進(jìn)行了耐藥監(jiān)測(cè),統(tǒng)計(jì)得出:MRSA檢出率為67.6%。本調(diào)查結(jié)果顯示，近3年的標(biāo)本檢出率為50%左右,低于全國(guó)水平,科室分布主要以ICU、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科主,分別占25.45%、18.18%和11.82%，其感染部位主要是呼吸道。表2顯示,MRSA大多來(lái)自痰標(biāo)本,占62.73%,其次是血液。這與其他國(guó)內(nèi)報(bào)道相符[3-4]。本研究檢出率較低可能是因?yàn)楸驹弘m為遼寧省省級(jí)三甲醫(yī)院,但相對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的上海、北京等地區(qū)的醫(yī)院來(lái)說(shuō),使用廣譜及高檔抗菌藥物還是少,科室分布主要以ICU、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科為主,可能與MRSA的感染部位主要是呼吸道有關(guān),以及ICU與神經(jīng)外科的患者多頻繁進(jìn)行侵入性操作，且病情較重有關(guān)。調(diào)查顯示:金黃色葡萄球菌感染在所有的肺部感染革蘭陽(yáng)性球菌中占居首位[5]，ICU病房的MRSA感染是普通病房的3～4倍[6]。特別是機(jī)械通氣和人工氣道的形成是MRSA院內(nèi)感染的高危因素[7-8]。婁金麗等[9]的研究表明，沈陽(yáng)地區(qū)MRSA的檢出率為21.7%。而本研究與其他研究的不同之處在于研究對(duì)象為我院年齡≥65歲的老年患者,經(jīng)統(tǒng)計(jì),2012-2014年的3年間,其MRSA的檢出率相差不大,為50%左右,這遠(yuǎn)大于本地區(qū)普通人群的MRSA檢出率。因此說(shuō)明,年齡是影響MRSA感染的高危因素,老年人更容易患MRSA感染。

表4 MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3.2 耐甲氧西林金葡菌的耐藥情況 臨床上,由于大量不規(guī)范的使用抗菌藥物,所致的耐藥菌株層出不窮,增加了臨床感染控制的難度[10]。其產(chǎn)生的原因：一方面是由于抗菌藥物的大劑量使用,導(dǎo)致細(xì)菌在高強(qiáng)度的壓力下更傾向于產(chǎn)生耐藥的菌株;另一方面,由于臨床用藥往往傾向于使用更高效、代次更高的抗菌藥物,因而引起致病菌對(duì)殺/抑菌能力相對(duì)較弱、代次更低的抗菌藥物敏感性差或不敏感。從表5中可以看出，我院年齡≥65歲的感染MRSA的患者對(duì)大部分抗菌藥物均表現(xiàn)為耐藥,結(jié)果顯示,對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率最高,對(duì)苯唑西林、青霉素G、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢唑南鈉的耐藥率達(dá)到100%,如臨床上用此類抗菌藥物作為經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)療效很差,應(yīng)引起臨床高度重視。對(duì)多種非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物也有較高的耐藥率,對(duì)紅霉素、環(huán)丙沙星、羅米沙星、左氧氟沙星的耐藥率大于90%,如果將某一種微生物對(duì)3類(比如氨基糖苷類、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類)或3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥定義為多重耐藥菌株MDR(Multidrug resistance),則檢測(cè)的結(jié)果顯示，110例患者中僅1例為非多重耐藥菌,大多數(shù)MRSA株是多重耐藥菌，而對(duì)于對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明較敏感,對(duì)我院的臨床調(diào)查中尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)其耐藥的菌株，這與國(guó)內(nèi)的其他研究結(jié)果相似[11-12]。該菌耐藥性強(qiáng),抗菌藥物選擇難度大，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥非常有意義。MRSA染色體上的mecA基因編碼能夠產(chǎn)生PBP2a(一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白)是MASA耐藥的主要機(jī)制,正常PBPs與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力高于PBP2a。正常PBPs在有高濃度抗菌藥物存在時(shí),因?yàn)榕c抗菌藥物結(jié)合而失去其本來(lái)催化細(xì)胞壁粘肽交聯(lián)的相關(guān)功能。而此時(shí),PBP2a卻可代替正常PBPs繼續(xù)催化細(xì)胞壁粘肽交聯(lián),這樣細(xì)菌就表現(xiàn)出了對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥[13-14]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)還報(bào)道,MRSA 具有多藥耐藥性,不僅僅表現(xiàn)為對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥,同時(shí)還表現(xiàn)出了對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類及大環(huán)內(nèi)酯類等的抗菌藥物耐藥[15-16]。MRSA 中的SCCmec作為mec基因在葡萄球菌屬之間水平傳播的載體,為一組能夠移動(dòng)的基因序列,這樣使得mec基因在不同類型的葡萄球菌之間廣泛地傳播,這成為了MRSA多重耐藥的基礎(chǔ)。

3.3 預(yù)防與治療 首先要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物,而在沒(méi)有感染指征時(shí)避免使用抗菌藥物;要切斷傳播途徑,尤其是要注意手衛(wèi)生,對(duì)各個(gè)科室定時(shí)消毒;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí),切實(shí)做到及早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療;同時(shí)，對(duì)于易感的高危人群或重癥感染的患者要進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè),尤其是ICU病房,要以預(yù)防為主,減少一些侵入性的操作,當(dāng)必須進(jìn)行一些侵入性操作時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則;加強(qiáng)對(duì)免疫力低下、體質(zhì)較弱患者的營(yíng)養(yǎng)支持,以及基礎(chǔ)疾病的治療[17]。

萬(wàn)古霉素通常為臨床上抗MRSA治療的首選藥物,可目前由于抗菌藥物的不規(guī)范使用,臨床上出現(xiàn)了萬(wàn)古霉素的中度敏感菌株,而且萬(wàn)古霉素具有一定的腎毒性[18]。替考拉寧有較長(zhǎng)的半衰期,對(duì)耐萬(wàn)古霉素的細(xì)菌有抑制作用,利奈唑胺是噁唑烷酮類抗菌藥物中較獨(dú)立的一種,很少與其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥。經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn),注射和口服利奈唑胺對(duì)于治療MRSA感染同樣有效。其對(duì)耐青霉素肺炎球菌、耐藥的MRSA、耐大環(huán)內(nèi)酯類鏈球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌等感染均有效[19],但應(yīng)當(dāng)注意耐利奈唑胺金黃色葡萄球菌(LRSA)的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,我院治療MRSA感染在抗菌藥物選擇上,可供選擇的抗菌藥物有:萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明，為我院臨床醫(yī)生在治療和預(yù)防MRSA感染時(shí)提供參考。

4 結(jié)論

綜上所述，MRSA容易發(fā)生多重耐藥，一般預(yù)后較差，減少住院天數(shù)、積極治療基礎(chǔ)疾病、合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格掌握各種臨床侵入性操作指征、及時(shí)調(diào)整用藥有益于減少該類細(xì)菌的感染機(jī)率。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)治療來(lái)說(shuō),青霉素類和紅霉素類藥物耐藥率高,已經(jīng)不適合。萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明較敏感,在對(duì)我院的臨床調(diào)查研究中尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)其耐藥的菌株，這有益于指導(dǎo)臨床用藥。并且結(jié)合患者自身的特點(diǎn)，感染具體的部位和性質(zhì)合理選擇抗菌藥物，對(duì)于臨床治療MRSA感染非常重要。

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Analysis of infection status and drug resistance in 110 cases of elderly patients infected with MRSA

TONG Shuang,HE Ping*

(Department of Gerontology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To investigate the clinical characteristics and drug resistance of methicilin resistantStaphylococcusaureus(MRSA)in elderly patients,in order to provide an important basis for proper clinical use of antibiotics and prevention of infection with MRSA.Methods A retrospective analysis was carried out on analyzing the infection status and drug resistance in 110 cases of elderly patients(age≥65)who were infected MRSA from January 2012 to September 2014.Results High risk factors of MRSA:long time hospitalization,advanced age,severe basic diseases,the use of broad-spectrum antibiotics,having traumatic operation.The result of detection of MRSA resistance showed that the elderly patients(age≥65)infected with MRSA were resistant to most antibiotics.The drug resistance rates of oxacilin,penicillin G,amoxicillin clavulanic acid,ampicillin ampicillin sulbactam,imipenem,cefazolin,cefuzonamsodium were 100%.The drug resistance rates of erythromycin,ciprofloxacin,lomefloxacin and levofloxacin were more than 90%.No drug was resistant to vancomycin,linezolid,tigecycline,nitrofurantoin,cotrimoxazole.Conclusion Shorten the length of hospitalization，actively treating basic diseases，proper clinical use of antibiotic,mastering the knowledges of various clinical indications of invasive operation,timely adjusting medication can decrease the infection rate of the kind of bacterium.Penicillin and erythromycin drug resistant rates are too high to clinical application.Strengthening the MRSA detection and drug resistance monitoring is beneficial to clinical medication.

Staphylococcusaureus;Methicillin resistantStaphylococcusaureus;Drug resistance;Vancomycin;Infection

2014-10-21

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院干診科，沈陽(yáng) 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201501022