韋祖龍 覃盛明 盧炳肖

解剖型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折

韋祖龍 覃盛明 盧炳肖

目的 探討分析肱骨近端解剖型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折的臨床療效。方法采用肱骨近端解剖型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折45例，按 Neer分型：II型骨折11例，III型骨折25例，IV型骨折9例。結(jié)果所有患者術(shù)中均未發(fā)生頭靜脈、腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷，術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合以及肱骨頭壞死等并發(fā)癥，骨折臨床愈合時間為4～12周，平均8周。按照Neer肩關(guān)節(jié)功能百分評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定，優(yōu)24例，良17例，中4例，差0例，優(yōu)良率達91.1%。結(jié)論通過肱骨近端解剖型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)方法治療肱骨外科不穩(wěn)定性骨折，具有術(shù)中損傷小、出血少、骨折固定可靠、骨折愈合快、上肢功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折的理想方法。

肱骨外科頸；不穩(wěn)定性骨折；解剖型鎖定鋼板；微創(chuàng)技術(shù)

肱骨外科頸骨折是一種好發(fā)于中老年人的骨科疾病，肱骨外科頸主要位于肱骨干與大小結(jié)節(jié)交界處，該交界處同時也是密質(zhì)骨及松質(zhì)骨的交界部位，極容易發(fā)生骨折[1]。肱骨外科頸骨折內(nèi)固定方法較多，肱骨近端解剖型鎖定鋼板在臨床上已廣泛應(yīng)用，如果不切開骨膜行骨折手法閉合復(fù)位或骨膜外復(fù)位，結(jié)合小切口切開暴露，放置肱骨近端解剖型鎖定鋼板，經(jīng)皮置入螺釘，即微創(chuàng)技術(shù)，則可最大程度地減少再次損傷，保留骨折局部的血運，從而最大程度地減少肩關(guān)節(jié)功能障礙和肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。我院自2008年10月～2013年10月采用肱骨近端解剖型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折45例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例，男19例，女26例，年齡23～76歲，平均年齡55歲，左側(cè)24例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例，受傷原因：交通事故傷22例，跌傷13例，高處墜落傷10例。按Neer分型：II型骨折11例，III型骨折25例，IV型骨折9例。其中伴前脫位3例，伴后脫位1例，受傷時間到手術(shù)時間為3～8天，平均3.7天。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

采用頸叢麻或全麻，患者平臥位，用沙袋墊高患側(cè)肩部，患肢給予消毒并用無菌巾包扎，先在 C臂機透視下行手法閉合復(fù)位，C臂機下證實肱骨外科頸骨折對位對線好時，用2～3枚克氏針自肱骨干向內(nèi)上進針進入肱骨頭，臨時固定骨折。如復(fù)位困難者行骨膜外復(fù)位，選用肩前外側(cè)弧形切口，長約5cm，從三角肌和胸大肌間隙進入，顯露肱二頭肌長頭腱及肱骨頭，暴露出骨折斷端，盡量保護骨膜，不要損傷關(guān)節(jié)囊、肩袖。如手法閉合復(fù)位困難者再行骨膜外復(fù)位，如復(fù)位再困難者可用較粗的克氏針或小骨膜剝離器插入肱骨外科頸骨折部撬撥復(fù)位，如有肱骨頭旋轉(zhuǎn)，可在肱骨頭鉆入2枚克氏針，并用手持固定，防止肱骨頭旋轉(zhuǎn)，復(fù)位時應(yīng)保持在牽引下撬撥復(fù)位，避免反復(fù)復(fù)位致疏質(zhì)骨缺損，C臂機下證實骨折對位對線好，尤其是注意保持內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)對位對線好，避免內(nèi)收畸形，用2～3枚克氏針自肱骨干向內(nèi)上進針進入肱骨頭，臨時固定骨折，注意克氏針不要影響鋼板位置。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)疏質(zhì)骨缺損明顯，應(yīng)取自體髂骨植骨。在三角肌止點前外側(cè)做一長約3 cm的切口，用骨膜剝離器從兩切口間骨膜外作鈍性分離，形成骨膜外隧道，將肱骨近端解剖型鎖定鋼板由一端切口通過隧道向另一端切口插入，在肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4mm處放肱骨近端解剖型鋼板，確定肱骨近端解剖型鋼板頂端在肱骨大結(jié)節(jié)上緣下3～6mm處，分別在骨折近端擰入3～7枚鎖定釘，骨折遠(yuǎn)端擰入3～4枚鎖定釘，暴露鋼板孔困難時可以用同一型號肱骨近端解剖型鎖定鋼板參照鋼板孔位置經(jīng)皮置入螺釘，徹底止血，放置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后用三角巾懸吊固定，一般術(shù)后即可以進行肘腕關(guān)節(jié)活動鍛煉，拆線后即可做鐘擺式鍛煉，第3周可做被動前屈、內(nèi)外旋鍛煉，第4～6周可進行主動性或?qū)剐曰顒樱仨毾蚧颊呒捌浼覍購娬{(diào)進行早期功能鍛煉，且要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按照Neer肩關(guān)節(jié)功能百分評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：疼痛35分，功能恢復(fù)情況30分，活動度25分，解剖位置10分；大于等于90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時間67～136分鐘，平均85分鐘，術(shù)中出血量110～280mL，平均160 mL，術(shù)中均未發(fā)生頭靜脈、腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間5～26個月，平均達到11個月。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合以及肱骨頭壞死等并發(fā)癥，骨折臨床愈合時間為4～12周，平均8周。與我院近年來傳統(tǒng)切口行肱骨外科頸骨折切開復(fù)位肱骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較詳見表1，術(shù)后按照Neer肩關(guān)節(jié)功能百分評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定，優(yōu)24例，良17例，中4例，差0例，優(yōu)良率達91.1%。典型病例資料見圖1-4。

表1 微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)切口術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

圖1 左肱骨外科頸骨折術(shù)前

圖2 左肱骨外科頸骨折術(shù)后1天

圖3 左肱骨外科頸骨折術(shù)后6周骨折愈合

圖4 左肱骨外科頸骨折術(shù)后左肩關(guān) 節(jié)功能良好

3 討論

肱骨外科頸骨折在臨床多見，占全身骨折的1%左右，尤多發(fā)于老年患者。主要因為該年齡組患者此處骨質(zhì)大多較為疏松、脆弱，可因輕微外力而引起骨折[3]。隨著我國人口中老齡化社會進程加劇，近年來肱骨外科頸骨折率逐年上升，對患者的生命安全及生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重影響[4]。肱骨外科頸骨折移位直接影響結(jié)節(jié)間溝的平衡，使肱二頭肌長頭腱軌跡紊亂，長期外固定使肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，直接影響肩關(guān)節(jié)活動功能；且大部分患者常伴有肩袖損傷，如不及時修補肩袖或術(shù)中再次加重肩袖損傷均可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；肱骨外科頸骨折可致骨折端血運受損，肱骨頭血供受損，骨質(zhì)疏松者常伴有骨質(zhì)缺損，可導(dǎo)致骨折不愈合或肱骨頭缺血壞死。因此，治療骨外科頸骨折應(yīng)盡早行骨折解剖復(fù)位，并行堅強內(nèi)固定，修補肩袖，早期進行有效的功能鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)活動功能障礙和肱骨頭缺血壞死。手術(shù)治療肱骨近端骨折的終極目標(biāo)是恢復(fù)活動度或接近正常，不伴有疼痛的肩關(guān)節(jié)[5]。肱骨外科頸骨折按Neer分型可以分為四型，I型及部分II型骨折，骨折輕度移位，相對穩(wěn)定，一般可行保守治療；對于移位的或不穩(wěn)定性的肱骨近端骨折，如NeerⅢ型及NeerⅣ型和部分NeerⅡ型骨折，由于附著于大、小結(jié)節(jié)的肩袖肌群的牽拉作用使骨折閉合復(fù)位較困難，難以控制骨折旋轉(zhuǎn)移位，保守治療愈后多欠佳，因此需手術(shù)治療[6]。

在內(nèi)固定方法中，目前主要采用克氏針、螺釘、張力帶鋼絲、各種鋼板及髓內(nèi)釘固定。克氏針、螺釘、張力帶鋼絲固定欠牢固，患者難以進行早期有效的功能鍛煉；解剖型普通鋼板固定方法缺點為手術(shù)暴露部位范圍較大，對肩關(guān)節(jié)軟組織損傷大，肱骨頭的血供破壞嚴(yán)重，骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率較高，不利于修補肩袖，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能障礙發(fā)生率較多，并且，螺釘容易松動，尤其是有骨質(zhì)疏松的患者，常會出現(xiàn)固定失效。文獻報道，普通鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達100%[7]。交鎖髓內(nèi)釘埋于肩峰下間隙的針尾，刺激局部組織，使術(shù)后易形成肩部撞擊綜合征，影響肩關(guān)節(jié)的外展活動，不利于上肢功能的恢復(fù)，故帶鎖髓內(nèi)釘易引起肩關(guān)節(jié)僵硬[8]。NolanBM等[9]研究認(rèn)為，髓內(nèi)釘在治療Neer分型III型骨折時對肱骨大小結(jié)節(jié)不能提供足夠穩(wěn)定性，并且從肩袖置入髓內(nèi)釘、主釘尾帽有可能引起疼痛、關(guān)節(jié)痛等并發(fā)癥，會影響預(yù)后，建議對NeerIII、IV型骨折不采用髓內(nèi)釘治療。肱骨頭假體價格昂貴，而且據(jù)文獻報道，解剖型鎖定鋼板與肱骨頭置換治療NeerIII、IV型骨折，治療效果無明顯差異。

肱骨近端解剖型鎖定鋼板符合解剖特點，近端多孔多方向固定，其鋼板釘孔與螺釘釘帽采用絲扣鎖定，形成支架固定，鋼板即不壓迫骨膜又可以達到堅強內(nèi)固定，其優(yōu)點是:其根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計，無需對接骨板進行預(yù)彎；骨質(zhì)、螺釘與鋼板鎖定形成一整體，防止螺釘松動，大大減少了切割，固定牢固，可以行早期功能鍛；鋼板近端呈勺形，可行多螺釘多角度固定，固定牢固，大大提高了抗旋轉(zhuǎn)和抗剪力能力；它與解剖型普通鋼板相比體積明顯減小，大大減少了術(shù)后肩峰下撞擊的可能性，且減少對旋肱動脈環(huán)的擠壓，降低了肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率；鎖定鋼板上設(shè)計有加壓孔，可以通過接骨板進行骨折的復(fù)位，螺釘與接骨板具有角度固定，對骨折端有良好的穩(wěn)定作用，特別適用于骨質(zhì)疏松患者[10]；肱骨近端解剖型鎖定鋼板可看作為內(nèi)固定架，無需完全貼附，可固定于骨膜外[11]。鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，最大程度減少了對軟組織擠壓，保證良好的血供，大大減少了骨折不愈合、肱骨頭壞死的發(fā)生率；肱骨近端解剖型鋼板近端有多個小孔，術(shù)中可用克氏針經(jīng)小孔臨時固定，也可以經(jīng)小孔修補關(guān)節(jié)囊和肩袖。

肱骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點：閉合復(fù)位或骨膜外復(fù)位不切開骨膜，皮膚小切口置入鋼板屬微創(chuàng)操作，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定切口小，出血少，損傷少，愈合快，疤痕小，減少了感染的機會；肱骨近端解剖型鎖定鋼板放于關(guān)節(jié)囊外面，不需切開骨膜、關(guān)節(jié)囊及肩袖，保護骨膜和血運，有利于血液側(cè)支循環(huán)的再生，恢復(fù)骨折端血運；肱骨近端解剖型鎖定鋼板可通過加壓孔行骨折的間接復(fù)位、固定，鎖定螺釘與鋼板鎖定后能達到框架式固定效果，固定可靠，減少了內(nèi)固定松動，保證早期功能鍛煉；肱骨近端解剖型鎖定鋼板小孔便于一期修復(fù)肩袖損傷，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

注意事項：術(shù)前常規(guī)行X線片、CT掃描和三維重建檢查，充分了解骨塊的移位情況；術(shù)中盡量不要損傷旋肱前動脈，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側(cè)支[12]，術(shù)中要盡量減少軟組織的剝離，注意保護關(guān)節(jié)囊和肩袖；術(shù)中應(yīng)盡量達到解剖復(fù)位，結(jié)節(jié)間溝平整，避免內(nèi)收畸形；鎖定板應(yīng)放在肱二頭肌長頭腱外側(cè)，頂點不要高于大結(jié)節(jié)避免術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征；肱骨近端行多角度固定，螺釘勿穿出肱骨頭；注意保護頭靜脈、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)；發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)明顯缺損應(yīng)植骨促進骨折愈合；術(shù)后強調(diào)并監(jiān)督患者早期進行有效的功能鍛煉。

綜上所述，肱骨近端解剖型鎖定鋼板符合肱骨近端解剖特點，具有良好的生物力學(xué)性能，使肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折復(fù)位滿意，固定牢固，可早期功能鍛煉。采用肱骨近端解剖型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折，具有術(shù)中損傷小、出血少、骨折固定可靠、骨折愈合快、上肢功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療肱骨外科頸不穩(wěn)定性骨折的理想方法。

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Anatomical locking plate combined minimally technology for the treatment of collum chirurgicum humeri unstable fracture

Wei Zulong,Qin Shengming,Lu Bingxiao.DepartmentofOrthopaedics,Guangxi GuiguangQintang People's Hospital, Guiguang Guangxi,537121,China

Objective Toanalyzetheclinicalefficacyofanatomical lockingplatecombinedminimallyinvasivetechniques totreat the collumchirurgicumhumeri unstable fracture.Methods Aretrospectivestudyfor 45 casesof collum chirurgicum humeriunstable fracture whichweretreatedby anatomical locking platecombinedminimally invasivesurgery.According to the Neer classification,thereis 11 cases in II fracture,25cases in III fractures,9casesin IVfractures.Results Under surgery,all patients don't have cephalic vein,axillary nerve or radial nerve injury.After surgery,all patients don't meet other complications such as wound infection,loosening,facture,nonunion,humeral head necrosis and so on.All fractures were healed and union within 8 weeks average(range from 4 to 12 weeks).Evaluated by the standard of Neer shoulder score,the results showed24excellent,17 goodand 4fair.Excellence ratereach to91.1%(41/45).Conclusion Treating unstable humerus surgical neck fractures with locking plates combined minimally invasive surgery,has advantages that less surgical trauma and bleeding,stable fixing,quick fracture healing and recovery of functional upper limbs, fewer complications.This treatment is an ideal method.

Collumchirurgicumhumeri;Unstable fracuture;Anatomicallockingplate;Minimallyinvasive technique

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.007

swgk2014-10-0191

韋祖龍(1980-)男，本科，主治醫(yī)師。工作方向：脊椎骨病、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科。

2014-10-26)

廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西貴港537121