何恩榮楊小華

兩種內(nèi)固定方法治療跖骨骨折的療效比較

何恩榮1楊小華2

目的 探討兩種不同內(nèi)固定方法治療跖骨骨折的療效。方法 2006年3月～2009月3月收治跖骨骨折42例，其中9例為開放性骨折，單純骨折14例，粉碎性骨折28例，全部患者均手術(shù)治療。手術(shù)方法為切開復(fù)位或閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位微型鈦板內(nèi)固定?？耸厢槂?nèi)固定患者術(shù)后石膏固定6周，微型鈦板內(nèi)固定患者未石膏固定，術(shù)后3天即開始功能練習(xí)。隨訪骨折愈合及術(shù)后行走情況，評價治療效果。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，時間3～24個月，平均12個月。骨折愈合率100%，骨折愈合時間6～12周，平均8周。傷口均甲級愈合，微型鈦板內(nèi)固定患者站立及行走早于克氏針內(nèi)固定患者。結(jié)論 微型鈦板螺釘內(nèi)固定治療跖骨骨折，尤其是粉碎性骨折，優(yōu)于克氏針內(nèi)固定，具有解剖復(fù)位，固定可靠，可早期活動鍛煉，并發(fā)癥少，是一種更理想的內(nèi)固定方法。但傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定仍然是一種簡單有效的治療方法。

跖骨；骨折；內(nèi)固定術(shù)；療效

跖骨骨折是足部常見的骨折之一，治療不當(dāng)會影響足弓和足的負重功能。有人認為傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定術(shù)有斷端復(fù)位差、不能有效控制旋轉(zhuǎn)、有時克氏針常穿過關(guān)節(jié)面以及不能早期活動等缺點，常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來，多使用微型鈦板治療跖骨骨折，認為能夠獲得可靠的內(nèi)固定，可早期功能鍛煉[1]。我院在2006年3月～2009月3月收治跖骨骨折42例，用兩種不同內(nèi)固定方法治療，探討其療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者42例，男32例，女10例，年齡18～64歲，平均35歲。單純骨折14例，粉碎性骨折28例，開放性骨折9例。受傷原因：扭傷8例，壓砸傷16例，車禍傷18例。受傷至手術(shù)時間6小時～10天。

1.2 治療方法

在硬膜外麻醉下，常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶，開放性骨折徹底清創(chuàng)后再復(fù)位固定，閉合性骨折取背側(cè)常規(guī)切口。術(shù)中注意保護伸趾肌腱、腱周組織及背側(cè)骨間肌，暴露骨折斷端，盡量保護骨膜，以利骨折愈合。30例行微型鈦板內(nèi)固定術(shù)，12例行克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后克氏針內(nèi)固定患者給予石膏外固定，微型鈦板內(nèi)固定患者未石膏固定。開放性骨折應(yīng)用抗生素3天，閉合性骨折應(yīng)用抗生素1天，14天拆除縫線?？耸厢槂?nèi)固定患者6周后，拆除石膏外固定，指導(dǎo)功能練習(xí)，微型鈦板內(nèi)固定患者術(shù)后3天即開始功能練習(xí)。

1.3 隨訪

隨訪時間3～24個月，平均12個月，觀察骨折愈合情況，以及行走后足部疼痛情況。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛和縱向叩擊痛，步行3分鐘不少于30步，X線檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

2 結(jié)果

傷口均甲級愈合，42例患者均獲得隨訪。骨折愈合率100%，骨折愈合時間6～12周，平均8周。X線證實骨折愈合后拔除克氏針，逐步恢復(fù)行走，微型鈦板內(nèi)固定患者約4周后逐步負重站立及行走，早于克氏針內(nèi)固定患者?？耸厢槂?nèi)固定患者克氏針拔除后功能練習(xí)早期出現(xiàn)疼痛，約2周后疼痛逐漸消失。3個月后，患者站立行走平穩(wěn)，無疼痛不適，所有患者對手術(shù)治療效果滿意，典型病例見 (圖1-8)。

圖1 病例1術(shù)前斜位

圖2 病例1術(shù)前正位

圖3 病例1術(shù)后正位

圖4 病例1術(shù)后斜位

圖5 病例2術(shù)前斜位

圖6 病例2術(shù)前正位

圖7 病例2術(shù)后正位

圖8 病例2術(shù)后斜位

3 討論

跖骨是前足的主要組成部分，它參與了足的縱弓和橫弓的構(gòu)成。人體正常的負重功能和行走步態(tài)依賴于完整的足弓，其中又以第1和第5跖骨最為重要，第1跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨、足舟骨、距骨、跟骨共同組成內(nèi)側(cè)縱弓，第5跖骨與骰骨、跟骨組成外側(cè)縱弓。跖骨骨折若對位對線不佳，會影響足弓和足的負重功能。Hatch[2]等認為當(dāng)跖骨骨折向跖側(cè)或背側(cè)移位超過3～4 mm及跖側(cè)或背側(cè)成角大于10°時應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位。跖骨骨折的治療方法很多，常用的有克氏針內(nèi)固定以及微型鈦板內(nèi)固定，均有其優(yōu)缺點，只要能夠正確地應(yīng)用兩種內(nèi)固定方法，以及很好的功能聯(lián)系指導(dǎo)，均能收到良好的治療效果。

傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定方法治療跖骨骨折，有部分學(xué)者認為單根克氏針固定不能有效控制旋轉(zhuǎn)，雙跟克氏針內(nèi)固定有時相互干擾，操作困難，克氏針有時穿過關(guān)節(jié)面，以及克氏針光滑，骨折端不能加壓，還需輔以較長時間的石膏外固定，關(guān)節(jié)不能早期活動，勢必造成關(guān)節(jié)僵硬[4]。微型鋼板內(nèi)固定治療跖骨骨折，可使斷端緊密接觸，有效防止旋轉(zhuǎn)，固定牢靠，早期功能練習(xí)，促進骨折愈合，防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本組資料顯示，克氏針及微型鈦板兩種內(nèi)固定方法治療跖骨骨折，均能得到較好的治療結(jié)果。微型鈦板內(nèi)固定能夠達到解剖復(fù)位，牢固固定，早期功能鍛煉的目的，但也有其缺點，其一是價格昂貴，并且需要二次手術(shù)取出；也有術(shù)后感染、皮膚壞死、鋼板外露或骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[6]；極度粉碎性跖骨骨折，微型鈦板有時無法應(yīng)用，即使勉強應(yīng)用也達不到良好的效果，有的學(xué)者也得出相同的結(jié)論，對于粉碎嚴(yán)重的骨折，作為橋接鋼板使用時，固定強度往往不夠，需要術(shù)后較長時間的制動，不能早期功能練習(xí)[7]。此時，應(yīng)用克氏針固定結(jié)合石膏外固定，不失為理想的選擇。交叉克氏針內(nèi)固定能夠有效控制旋轉(zhuǎn)，較細的克氏針穿透關(guān)節(jié)面不會對關(guān)節(jié)造成不良影響，雖然沒有鈦板內(nèi)固定那樣早期功能練習(xí)，一般6～8周拆除石膏后，進行主動、被動循序漸進的功能練習(xí)，逐步加大關(guān)節(jié)活動量，不會造成永久的關(guān)節(jié)僵硬，只是功能練習(xí)時間晚一些、長一些，也能夠收到良好的治療結(jié)果?？耸厢樉哂薪?jīng)濟實惠的特點，有利于減少患者經(jīng)濟負擔(dān)，并且拔除時較為容易。有一點必須強調(diào)，必須對患者功能練習(xí)提供正確的、及時的、定期的指導(dǎo)，否則手術(shù)再完美，也會遺留功能障礙。Nunley[6]的研究表明治療成功的關(guān)鍵是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，魏亦兵[8]認為解剖復(fù)位是跖骨骨折療效的保證，在他的13例手術(shù)中有6例應(yīng)用克氏針內(nèi)固定方法，同樣收到了良好的治療效果。筆者認為治療效果的關(guān)鍵在于跖骨的良好復(fù)位及足弓的恢復(fù)。微型鈦板螺釘內(nèi)固定治療跖骨骨折，固定可靠，可早期活動鍛煉，并發(fā)癥少，是一種更理想的內(nèi)固定方法，但傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定仍然是一種簡單有效的治療方法。第五跖骨近端粗隆部撕脫骨折，多是足受到內(nèi)翻應(yīng)力時因外側(cè)跖腱膜或者腓骨短肌牽拉所致[9]，克氏針內(nèi)固定治療應(yīng)是首選。

[1] Stiegelmar R,Mckee MD,Waddell JP,et al.Outcome of foot injuries in multiple injuried patients.Orthop Clin North Am,2001, 32:193-204.

[2] Hatch RL,Alsobrook JA,Clugston JR.Diagnosis and managementof metatarsal fractures.Am Fam Physician,2007,15(6):817.

[3] 張春林，陸男吉，曾炳芳，等.微型加壓鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)性跖骨骨折50例.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20:440-442.

[4] 葛建飛，徐衛(wèi)袁，張興祥，等.微型鈦板內(nèi)固定治療手足部骨折.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27:444-445.

[5] 傅中國，姜保國，張殿英，等.手掌指骨骨折AO微型鋼板內(nèi)固定臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5:103-105.

[6] Fusetti,Cesare MD,Meyer et al.Complications of plate fixation in metacarpal fractures.Journal of Trauma-Injury Infection＆Critical Care,2002,52:535-539.

[7] Nunley JA,Vertullo CJ.Classification,investigation,and management of midfoot sprains:Lisfranc injuries in the athlete.Am J Sports Med,2002,30:871-878.

[8] 魏亦兵，王思群，夏軍，等.跖骨骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7:526-528.

[9] Den HBD.Fracture of the proximal fifth meta-tarsal[J].J Am Acad Orthop Surp,2009，17(7):458464.

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.024

swgk2014-09-0171

何恩榮(1970-)男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科、創(chuàng)傷骨科。

2014-09-21)

1河北省寬城縣中醫(yī)院骨科，河北寬城067600；2河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河北承德067600