許益文 鄭勇 白祥軍 劉俊 李彥武 石振 游景揚 范江榮 張柘

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的研究

許益文 鄭勇 白祥軍 劉俊 李彥武 石振 游景揚 范江榮 張柘

目的 探討影響閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折臨床療效因素。方法回顧性分析我院2010年7月～2012年12月52例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床資料，其中男35例，女17例，年齡2.5～12歲，平均6.7歲，11例GarlandⅡ型，41例GarlandⅢ型，51例伸直型，1例屈曲型；分析在臨床治療過程中影響該方法療效的相關(guān)因素。結(jié)果本組52例均得到隨訪12～18個月，按照肘關(guān)節(jié)功能評價Flynn標準進行評價，其中優(yōu)41例，良8例，可3例，差0例。優(yōu)良率94.2%。結(jié)論微創(chuàng)治療兒童肱骨髁上骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、骨折固定穩(wěn)定、預(yù)防骨筋膜室綜合征及 Volkmann攣縮、防止肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點；但術(shù)中術(shù)后相關(guān)因素影響預(yù)后，如反復(fù)復(fù)位、復(fù)位不佳、未注意對神經(jīng)血管的保護、手法不當、尺神經(jīng)的損傷、克氏針的方向不當、外固定時間過短、鍛煉不及時等。

微創(chuàng)；閉合復(fù)位；經(jīng)皮克氏針固定；兒童；肱骨髁上骨折

兒童肱骨髁上骨折是指肱骨內(nèi)外髁上方3cm以內(nèi)的肱骨遠端骨折，占兒童肘部骨折的30%～40%，多發(fā)于7歲左右的兒童。根據(jù)其受力姿勢可分為伸直型和屈曲型，其中大多數(shù)為伸展型，約占97%。臨床上廣泛使用Garland分型，對于Garland I型肱骨髁上骨折，石膏固定即可：而大多數(shù)的Garland II型和所有Garland III型肱骨髁上骨折則多需要臨床干預(yù)。其治療方法有：閉合復(fù)位石膏固定；皮牽引；閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定；骨牽引支架；切開復(fù)位固定術(shù)等[1]。近年來隨著"C"型臂X線機的普及，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、不進行局部皮膚軟組織切開、不需暴露骨折斷面的微創(chuàng)治療越來越得到認同并取得了良好的效果。本組病例總結(jié)了我科自2010年7月～2012年12月52例患兒均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折，療效肯定，值得推廣，并分析使用該方法治療影響其預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2010年7月～2012年12月對52例患兒采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折并均獲得隨訪，其中男35例，女17例，年齡2.5～12歲，平均6.7歲，11例GarlandⅡ型，41例GarlandⅢ型，51例伸直型，1例屈曲型。52例患兒均為閉合性損傷，5例患兒有小骨折塊，但不影響關(guān)節(jié)功能及復(fù)位，其中2例患兒有神經(jīng)損傷，及時手術(shù)并隨訪6月以上，神經(jīng)癥狀恢復(fù)。

1.2 治療方法

本組病例手術(shù)時間選擇為患兒受傷后12小時內(nèi)及4～10天[2]，患者全身麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪，C臂用無菌塑料套包裹，將患肢放置 C臂上，若有骨折斷面刺入軟組織，切忌暴力反復(fù)復(fù)位，應(yīng)采用雙手逐步將骨折斷面擠出軟組織內(nèi)，保護好前方的血管神經(jīng)，前臂中立位，在C臂下透視，糾正旋轉(zhuǎn)，助手牽引，復(fù)位糾正尺偏或橈偏，需根據(jù)肱骨遠端骨折移位的方向來判斷，觸摸骨折處內(nèi)外側(cè)柱的邊緣，若有梯坎，尺橈偏未糾正，前臂逐漸屈曲及旋前，雙手拇指放置遠端內(nèi)外側(cè)柱后緣，余指放置肱骨近端前側(cè)，通過逐漸屈曲及拇指擠壓用力糾正前后移位，觸摸內(nèi)外側(cè)柱后緣平整證明前后移位糾正，前臂處于過度屈曲位維持穩(wěn)定，C臂透視見骨折對位對線佳，于內(nèi)外側(cè)髁逆行經(jīng)皮打入1.5～2.0mm克氏針，盡量使用直徑≤2mm的克氏針[3]，在矢狀面上與肱骨干成35～55°角，在冠狀面上向后成角15～25°角，通過 C臂透視定位，并有二次明顯骨皮質(zhì)突破感為佳，內(nèi)側(cè)注意避免損傷尺神經(jīng)[4]，不同的骨折類型固定方式有所不同，如果骨折遠端外側(cè)較多，而內(nèi)側(cè)較少時可于外側(cè)打入2枚，一般情況下若2枚不穩(wěn)定，可加用1枚，再次 C臂透視，處理針尾 (預(yù)彎，留0.5cm)。長臂石膏屈肘60～90°中立位固定4～5周。觀察手指血供可，患者清醒后觀察手指活動可。

2 結(jié)果

本組52例患者均獲得隨訪。隨訪時間12～18個月。X線片顯示所有病例均骨性愈合。在本組病例中6例患兒出現(xiàn)輕度肘內(nèi)翻畸形，其中3例較健側(cè)內(nèi)翻達10°。52例患兒術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)Volkmann攣縮及醫(yī)源性神經(jīng)損傷[5]。1例出現(xiàn)骨化性肌炎，可能與患兒入院前反復(fù)手法復(fù)位引起，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能及外型按Flynn標準[6]，本組患兒優(yōu)41例，良8例，可3例，差0例，優(yōu)良率為94.2%(見表1)。定，術(shù)后側(cè)位X線；圖3愈合后去除鋼針及石膏的正位X線，愈合后側(cè)位X線

表1 52例患兒預(yù)后按Flynn標準隨訪的結(jié)果

圖1

圖2

圖3

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童骨折較為常見的疾病之一，治療不當可能引起畸形愈合、功能障礙等，而且在治療過程中操作不當容易引起醫(yī)源性損傷，給患兒增加痛苦。手法復(fù)位石膏固定治療方法簡單，創(chuàng)傷小，但骨折復(fù)位后固定不牢固，有較高的再移位率，且需通過屈曲位固定，易發(fā)生骨筋膜室綜合征及 Volkmann攣縮畸形。皮牽引或骨牽引治療周期長，護理不便，失敗率高，患者依從性較差，難以取得確定療效。切開復(fù)位內(nèi)固定治療創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血、傷口感染、瘢痕攣縮影響肘關(guān)節(jié)功能、患者耐受與否等[7]，建議將切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為使用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針治療失敗后的選擇。通過對上述病例的研究，微創(chuàng)治療兒童肱骨髁上骨折是符合骨科BO理念的。但在術(shù)中術(shù)后一些相關(guān)因素會直接影響預(yù)后，分析如下。

首先是手法復(fù)位動作要輕柔，兒童在麻醉狀態(tài)下肌肉較為松弛，且患兒肌肉張力較成人小，無需使用太大力量復(fù)位[8]，否則會加重骨骼及軟組織的損傷，發(fā)生骨化性肌炎可能，甚至?xí)?dǎo)致神經(jīng)血管的損傷，只要手法及順序得當，部分難復(fù)性髁上骨折亦有希望復(fù)位成功。故復(fù)位時需有長期復(fù)位經(jīng)驗的醫(yī)生進行，摸準骨折錯位的方向，斷端有無軟組織嵌頓等等，緩慢輕柔循循漸進的復(fù)位骨折斷面。

其次是骨折復(fù)位對位對線良好，術(shù)中C臂透視正位X線下骨折遠端尺偏及旋轉(zhuǎn)移位的完全糾正，術(shù)中評估骨折復(fù)位后的B角 (骺干角)及C角 (提攜角)[9]，可避免術(shù)后肘內(nèi)翻畸形，側(cè)位X線需保持正常的前傾角，避免術(shù)后肘關(guān)節(jié)的伸直及屈曲功能的部分丟失。

手法復(fù)位時注意對神經(jīng)血管的保護，特別是對于Garland III型，骨折斷端刺入皮下，神經(jīng)血管伴隨移位受壓，手法不當可能引起神經(jīng)血管損傷，我院對于此類骨折移位使用采用雙手逐步將骨折斷面擠出軟組織內(nèi)，保護好前方的血管神經(jīng)。

手法復(fù)位有一定的順序，第一步需將骨折斷面從軟組織中推出，避免加重損傷血管神經(jīng)，第二步糾正側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)，通過 C臂透視判斷，第三步糾正前后移位，切忌用力過大造成后側(cè)骨膜破裂，不利于骨折復(fù)位后的維持穩(wěn)定。使用克氏針時要避免克氏針損傷尺神經(jīng)，在使用交叉克氏針固定時，內(nèi)側(cè)髁克氏針需避免損傷尺神經(jīng)，可先確定內(nèi)側(cè)髁進針點，然后捫及尺神經(jīng)，助手將尺神經(jīng)固定于神經(jīng)溝避開克氏針[10]，若外側(cè)克氏針已固定，可適當伸直肘關(guān)節(jié)，然后打入內(nèi)側(cè)柱克氏針。麻醉過后需及時觀察手指感覺與活動。

克氏針進針點及方向要準，常用的進針點為內(nèi)外側(cè)髁，進針方向在矢狀面上與肱骨干成35～55°角，在冠狀面上向后成角15～25°角，通過C臂透視定位，并有二次明顯骨皮質(zhì)突破感為佳；可采用內(nèi)外側(cè)交叉克氏針[11]、外側(cè)2枚克氏針、3枚克氏針等方式固定，克氏針的固定方式需根據(jù)患兒的骨折移位類型、遠端骨質(zhì)情況、有無神經(jīng)損傷等情況決定，但各種固定方式的效果并無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[12]?？耸厢樤诠钦劬€上的距離不小于該處骨干直徑的1/3；每根針均應(yīng)穿透骨折遠近端兩側(cè)皮質(zhì)，并通過內(nèi)外側(cè)柱固定；入針及出針點距離骨折端大于1cm，術(shù)中進行應(yīng)力測試，若存在骨折端不穩(wěn)定的情況，則可加用第3根克氏針[13]。

最后是適時去除石膏外固定及克氏針并行功能鍛煉，通常石膏及鋼針4～6周拆除 (在骨痂生長明顯時)，根據(jù)X線骨折處愈合情況適當調(diào)整，拆除石膏及鋼針后需行功能鍛煉，循序漸進，受動鍛煉及主動鍛煉同樣重要。

綜上所述，影響微創(chuàng)治療兒童肱骨髁上骨折療效的因素較多，只有考慮全面，方法使用得當，可最大限度的提高閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的優(yōu)良率，避免醫(yī)源性損傷，使患兒早日康復(fù)。

[1] Lee HY,kon SJ.Treatment of displaced surpracondy lar fractures of the humerus in children[J].Clin Orthop Relat Res,2005,43(3): 110-113.

[2] Sibinski M,CharmnH,Bennel GC.Earlyversus delayed treatment ofextensiontype-3 supracondylarfracturesof the humerus in children[J].Bone Joint Surg Br,2006,88(5):380-381.

[3] Edmonds EW,Roocroft JH,Mubarak SJ.Treatment of displaced pediatric supracondylar humerus fracture patterns requiring medial fixation:a reliable and safer cross-pinning technique[J].J Pediatr orthop,2012,32(4):346-350.

[4] Slobogean BL,Jackman H,Tennant S,et al.Iatrogenic ulnar nerve injury after the surgical treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus:number needed to harm,asystematic review [J].J Pediatr Orthop,2010,30(5):430-435.

[5] Bashyal RK,chu JY,schoenecker PL,et al.Complications after pinningofsupracondylar distal humerus fractures[J].PediatOrthop,2009,29(2):704-708.

[6] Skaggs DL,Cluck MW,Flynn JM.Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children[J].Bone Jiont Surg Am,2004,86(3):702-707.

[7] 蔡平原，陳康，陳升浩，等.可吸收棒治療兒童肱骨髁上骨折35例報告[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(3)：43-45.

[8] 李炳佑，鐘黎娟，菜秀芹，等.陳氏正骨手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折68例 [J].世界中醫(yī)藥，2010，5(4)：177-178.

[9] 孔建中，史建靖，翁益民，等.Baumann角在兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮固定術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，2005，26(5): 249-251.

[10]楊國強，戴福全，杜勇.游離肱三頭肌入路微型鎖定板治療移位型兒童肱骨髁上骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11(2)：43-45.

[11]Zamzam MM,Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:Crossed versus lateral pinning[J].Injury,2009,40(3):625-630.

[12]馮超，郭源，張建立.克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的穿針方式效果分析[J].中華小兒外科雜志，2008，29(5)：291-293.

[13]Lee SS,Mahr AT,Miesen D,et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].Pediatr Orthop,2002,22(4):440-443.

The study of percutaneous kirschner wires fixation after closed reduction in treating supracondylar fractures of the humerus in children

Xu Yiwen,Zheng Yong,Bai Xiangjun,et al.Department of Orthopedics,Tong Ji Xianning Hospital affiliated to Huazhong University of Science and Technology,Xianning Hubei,437000,China

Objective To analyze many factors about the effect of closed reduction and percutaneous kirschner wires fixation in treating supracondylarfractures of the humerusinchildren.Methods Therewere fifty-twocases of humeralsupracondylar fracture through our retrospectively analysis which treated by closed reduction and percutaneous kirschner wires fixation from July 2010 to December 2012.They were 2.5 to 12 years old(mean age:6 years to 7 months,35 males and 17 females).According to Garlandtyping,type-Ⅱare 11 cases,and type-Ⅲ41 cases.51 cases hadextension type,one flex.Many factors we must take about affect the management of these cases treated by this method.Results Fifty-two cases were all followed up for 12 to 18 months.According to Flynn criteria of Elbow Functional assessment,41 cases had excellent results,8 cases good,3 cases fair and no one bad.The excellent-good rate of elbow functions in the group was 94.2%.Conclusion Minimally invasive for humeral supracondylar fracture in children possess many advantages such as:smallinjury,recoveringquickly,stablebonefixation,preventingosteofascial compartmentsyndromeandVolkmanncontracture,preventing cubitus varus,havingexcellent elbowjoint function.There werealsomanyfactorswhich affected the prognosis with the method,including repeatedly brutal reduction,bad reduction of fracture,didn't pay attention to protect nerve and blood vessel in closed reduction,improper closed reduction,injury of ulnar nerve by kirschner wires,improper orientation of kirschner wires,no enough time of external fixation post-operation,functional training not in time,and so on.

Minimallyinvasive;Closedreduction;Percutaneous kirschnerwires fixation;Children;Sumpracondylar fractures of the humerus.

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.011

swgk2014-11-0200

許益文（1981-）男，博士在讀，主治醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷骨科。

2014-11-03）

華中科技大學(xué)同濟咸寧醫(yī)院骨科，湖北咸寧437000