夏孟紅,張周周,權(quán)正學

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科 408400;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

·經(jīng)驗交流·

25例小針刀造成的硬脊膜損傷的原因探討

夏孟紅1,張周周1,權(quán)正學2

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科 408400;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

目的 分析小針刀造成的硬脊膜損傷原因探討其診治方法與療效。方法 收集2004～2012年，重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院疼痛康復科收治采用小針刀治療引起損傷的患者25例。回顧性分析其損傷機制、臨床表現(xiàn)、影像學檢查，尋找診斷及治療方法。結(jié)果 25例患者中，20例通過嚴格臥床2～3周及相應治療后，癥狀得到緩解，最后痊愈。5例通過保守治療無效后進一步行手術(shù)治療，患者術(shù)后臨床癥狀消失。結(jié)論 小針刀導致的硬脊膜損傷，大部分通過保守治療可以痊愈，少數(shù)癥狀持續(xù)，保守治療無效者，可考慮行損傷硬膜囊修補。

小針刀;硬脊膜;損傷

硬脊膜損傷在脊椎外科中比較常見,多為原發(fā)性骨折和醫(yī)源性損傷造成,發(fā)生率為0.6%～17.4%[1]。而硬脊膜損傷可導致腦脊液漏,進而形成硬脊膜假性囊腫,引起神經(jīng)根損傷,嚴重者可能發(fā)生感染,引起蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎,甚至合并腦膿腫及顱內(nèi)出血[2]。有資料統(tǒng)計脊柱手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率2.31%～9.37%[3]。臨床上，醫(yī)源性損傷是大部分腦脊液漏產(chǎn)生的主要原因[4]，手術(shù)醫(yī)生應引起重視，避免產(chǎn)生嚴重后果。脊柱手術(shù)引起的損傷易于診斷察覺，從而得到及時處理。對于小針刀治療導致的硬脊膜破裂，臨床上往往容易忽視造成不良后果。作者回顧性收集分析2004～2012年， 重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院疼痛康復科收治的25例小針刀治療引起的硬脊膜損傷(醫(yī)源性損傷如脊柱手術(shù)病例未在此研究范圍)病例，旨在探討其診治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2004～2012年疼痛康復科收治的25例醫(yī)源性(小針刀治療)損傷患者，其中男16例，女9例；年齡24～63歲，平均47歲；其中椎間盤突出癥10例，腰肌勞損11例，滑脫失穩(wěn)2例，棘間棘上韌帶損傷2例。所有病例都存在不同程度的腰痛及酸脹不適，10例合并下肢放射痛，選擇小針刀治療。手術(shù)操作部位：L33例，L4合并L57例，L5S115例。治療后出現(xiàn)低顱壓反應：直立性頭暈頭痛、惡心、嘔吐等12例，原有癥狀未改善甚至加重9例，引起神經(jīng)根損傷3例，感染1例(發(fā)熱、C反應蛋白及血象分類增高)。

1.2 方法

1.2.1 診斷及治療方法 診斷標準：(1)小針刀手術(shù)治療史；(2)治療后出現(xiàn)低顱壓反應或原有癥狀未改善甚至加重，引起神經(jīng)根再次損傷；(3)MRI檢查節(jié)段豎脊肌周圍不同程度信號異常，呈長T1長T2信號；(4)相關(guān)檢查排除其他原因。其中20例通過嚴格臥床2～3周及相應治療(包括絕對臥床休息，靜脈補液鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理)，1例輔助抗感染治療。5例通過嚴格保守治療后無效行硬脊膜修補手術(shù)治療。手術(shù)5例全部發(fā)生在L5S1節(jié)段。其中報道的該例患者術(shù)中探查打開腰背筋膜發(fā)現(xiàn)豎脊肌水腫，越往深層及下段越嚴重，肌間隙有水樣滲出，右側(cè)較左側(cè)明顯，暴露椎板仔細觀察發(fā)現(xiàn)右L5S1椎板黃韌帶間隙有一米粒大小瘺管，隨著呼吸瘺管有水樣冒出。黃韌帶碎性增強，顏色稍暗黃，咬除椎板，仔細剝離椎板黃韌帶，顯露硬脊膜，此節(jié)段硬脊膜變得菲薄，脂肪間隙消失，見硬脊膜后外靠近右側(cè)S1神經(jīng)根地方1 cm長2 mm寬破口。硬脊膜內(nèi)漂浮神經(jīng)隨著呼吸從破口疝出。術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)脊柱有穩(wěn)定性差或椎間盤突出及L5及S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。行修補硬脊膜處理。

1.2.2 觀察指標 采用日本整形外科學會(JOA)制訂的脊髓功能評分標準進行評分。JOA總評分最高為29分，最低0分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/ (29-治療前評分)]×100%。改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

2 結(jié)果

2.1 治療前后脊髓功能評分比較 治療前后脊髓功能JOA評分[(8.8±2.7)分vs. (19.7±2.4)分]比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 治療后病例改善率情況 20例通過嚴格臥床2～3周及相應治療后，癥狀得到緩解，最后痊愈。5例通過保守治療后行手術(shù)，術(shù)后臨床癥狀消失，隨訪6個月正常，見圖1。

圖1 治療后病例改善率構(gòu)成比

2.3 典型病例 患者，男，55歲。因腰部及右下肢大腿不適2年，加重伴疼痛麻木2周入院，反復保守治療，效果不理想。2周前于院外私人診所行小針刀松解治療，治療后癥狀未緩解并加重，站立、行走及翻身癥狀明顯，腰部墜脹感下肢放射痛，完全平臥能緩解，無低顱壓反應，在家口服藥物治療效果不佳。入院查體，體溫:36.5 ℃，血壓:140/74 mm Hg，腰骶部叩痛，右下肢直腿抬高試驗45(+)，右伸拇力稍減弱，肛周及小腿感覺無異常，腱反射均等。動力位X線片：L5椎體前滑脫Ⅰ°，位移及Cobb角改變不明顯，腰骶角約60°。CT片：L4～5S1椎間盤輕微膨出(圖2)。MRI檢查：L4～5S1椎間盤輕微膨出，腰2～5節(jié)段豎脊肌周圍信號異常，呈長T1長T2信號，右側(cè)明顯。術(shù)前紅細胞沉降率,C反應蛋白及腫瘤標志物甲胎蛋白、癌胚抗原等均陰性。

A：矢狀位；B：冠狀位。

圖2 患者術(shù)前腰椎CT三維重建

A：矢狀位;B：冠狀位。

圖3 患者術(shù)前腰椎MRI片

A：矢狀位;B：冠狀位。

圖4 正常腰椎MRI片

3 討論

硬脊膜損傷是小針刀治療常見的并發(fā)癥之一，硬脊膜一旦損傷發(fā)生腦脊液漏，若處理不當，可引發(fā)致命危險。小針刀治療常因手術(shù)醫(yī)師不良的切除方法發(fā)生硬脊膜破損[5]。因其自身特點，早期損傷一般不會太重，以致重視不夠造成再損傷或損傷加重。

3.1 解剖特點及損傷機制 腰椎越往下硬脊膜越膨大，椎板間間隙越寬，特別是L5S1，因腰骶角存在，其間隙更大，一般硬脊膜與黃韌帶距離在4 mm左右，腰骶部往往小于4 mm，若在棘突間或椎板椎間內(nèi)孔附件進行針刀治療，會由于控刀的基本功未能掌握而傷及硬脊膜、蛛網(wǎng)膜至腦脊液漏，甚至可能導致與黃韌帶纖維走向一致的硬脊膜較大撕裂；有時針刀損傷不大，但因未重視，會在外力作用下引起損傷加重，本組研究1例患者就因為針刀治療后用力打噴嚏導致硬脊膜撕裂加大，突然的病情加重以致保守治療無效，最終手術(shù)修補。這常見于術(shù)后由于咳嗽、噴嚏、排便困難、過早坐起或站立，可使腹壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破并撕裂已損傷的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開，致使腦脊液外漏。

3.2 診斷及治療方法 (1)一般情況硬脊膜撕裂發(fā)生后根據(jù)破口的大小，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，輕者可無任何癥狀；若神經(jīng)根裸露，可由于神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)根性疼痛；更嚴重者，由于神經(jīng)根疝出破口，可出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能損傷[6]。這可能與腦脊液撐破并撕裂造成腦脊液外漏形成炎性刺激，同時在站立位時神經(jīng)根疝出卡壓牽拉有關(guān)，平臥后還納癥狀明顯減輕。硬脊膜損傷常見臨床表現(xiàn)為低顱壓反應，其有多種臨床表現(xiàn)，包括直立性頭痛、惡心、嘔吐、頸項痛、視力模糊、耳鳴、眩暈、眼球震顫、耳脹、畏光[7]。治療上予補液，調(diào)節(jié)水電平衡，臥位休息采用30°，側(cè)臥或俯臥?？诜椎０?．25 g，每天3次，有助于裂口愈合[8]。報道25例患者中，低顱壓反應者占12例，結(jié)合小針刀治療病史，診斷容易，通過嚴格臥床2～3周及相應治療后，癥狀均得到緩解，最后痊愈。而無低顱壓反應者占13例，可能與小針刀治療后慢性適應過程有關(guān)，診斷較為困難，一般會將其歸為損傷性炎性反應而漏診掉硬脊膜損傷。在報道的5例手術(shù)患者中，2例無低顱壓反應，最終靠MRI及手術(shù)證實。而硬脊膜損傷的處理，在手術(shù)縫合修復后，再后覆以生物蛋白膠能有效地預防腦脊液漏的發(fā)生。一般情況下排除了外傷及手術(shù)的腦脊液漏，大多是慢性過程，通過體格檢查多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，即便漏診，在X線片和MRI檢查下基本可以發(fā)現(xiàn)脊椎隱裂和異常液體信號，從而明確診斷。報道5例手術(shù)患者病程短、癥狀重，滲出少且彌散，術(shù)前沒引起足夠重視。腦脊液漏的影像檢查有CT、MRI、脊髓造影、CT脊髓造影，CT對軟組織分辨率低，沒有特征性表現(xiàn)，漏出液體較多時CT表現(xiàn)為肌肉間隙模糊及液體積聚；MRI對軟組織分辨率高，對水信號敏感，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像及短反轉(zhuǎn)時間的反轉(zhuǎn)恢復(抑脂序列)呈高信號影，在臨床應用最為廣泛，但其特異性低，損傷、感染及其他原因所致軟組織水腫均表現(xiàn)相似；脊髓造影、CT脊髓造影對腦脊液漏能作出確定性診斷，影像表現(xiàn)為造影劑線狀漏出、椎旁軟組織內(nèi)片狀造影劑聚集及神經(jīng)根袖呈鳥嘴樣擴大等[9]，但其為有創(chuàng)性診斷，不作為常規(guī)檢查。本例患者CT表現(xiàn)不典型，MRI表現(xiàn)為腰2～5節(jié)段豎脊肌周圍信號異常，呈長T1長T2信號，右側(cè)明顯(圖3)，結(jié)合術(shù)中情況，術(shù)后重溫MRI證實了這一觀點。對比正常情況無類似現(xiàn)象(圖4)。未作脊髓造影及CT脊髓造影進一步檢查，致術(shù)前未能作出診斷。因此MRI可作為此類疾病常規(guī)檢查。(2)醫(yī)源性硬脊膜損傷一般首先選擇保守治療，大多數(shù)患者經(jīng)嚴格臥床休息、補液、鎮(zhèn)痛等對癥治療后其臨床癥狀可明顯緩解直至痊愈；對于少數(shù)臨床癥狀較重，如低顱壓表現(xiàn)、下肢神經(jīng)根癥狀明顯患者，經(jīng)3周嚴格保守治療無效，癥狀持續(xù)或加重，且影像學表現(xiàn)為漏出液較多、局部炎性反應較重的患者，可進一步行手術(shù)修復損傷硬脊膜。手術(shù)注意事項：手術(shù)中注意解剖，盡量減少醫(yī)源性二次損傷，盡量避免破壞脊柱穩(wěn)定性；依據(jù)術(shù)中探查所見個體化處理，如局部壞死炎癥組織需行沖洗清理，損傷硬脊膜瘺口較大者修補硬脊膜后局部游離脂肪組織或明膠海綿等覆蓋填塞保護；手術(shù)方式選擇：對于單純硬脊膜瘺且脊柱穩(wěn)定患者，一般僅行損傷節(jié)段椎板部分切除硬脊膜修復處理；對于合并脊柱不穩(wěn)(術(shù)前動力位X線片結(jié)合術(shù)中探查)，如椎體失穩(wěn)、滑脫，椎間盤突出患者，則考慮進一步行病變椎間盤髓核摘除聯(lián)合植骨融合，椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。

綜上所述，小針刀治療造成的硬脊膜損傷，典型低顱壓表現(xiàn)者容易診斷。無低顱壓表現(xiàn)在早期的診斷中容易漏診、誤診。一旦損傷，正確處理硬脊膜損傷是預防術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵,根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)早期診斷,并正確及時處理對減少短期并發(fā)癥和長期后遺癥非常重要[10]。小針刀導致的硬脊膜損傷，大部分通過保守治療可以痊愈，少數(shù)癥狀持續(xù)，保守治療無效者，可考慮行損傷硬膜囊修補，效果肯定。

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夏孟紅(1972-),副主任醫(yī)師，本科，主要從事脊柱關(guān)節(jié)疾病方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.043

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1671-8348(2015)06-0836-03

2014-09-08

2014-11-10)