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腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期多項血清應激狀態(tài)相關指標變化觀察

羅坤

(安岳縣人民醫(yī)院肝膽外科，四川安岳642350)

【摘要】目的:分析腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效，分析其對血清應激指標的影響。方法:將160例來我院行膽囊切除術的患者隨機分為兩組，對照組和觀察組各80例。對照組采用開腹膽囊切除術，觀察組則采用腹腔鏡膽囊切除術。比較兩組間手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院天數(shù)差異，比較治療前后兩組患者間血清應激相關指標皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、多巴胺(DA)以及胰島素(INS)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素釋放激素(TSH)水平差異。結果:觀察組患者手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院天數(shù)均顯著少于對照組(P＜0.05)。血清COR、NE、ACTH、DA和INS、T3水平在圍手術期均發(fā)生了顯著變化，各項指標均在膽囊分離時就明顯升高，術后24 h開始下降(P＜0.05);術后觀察組上述指標均顯著低于對照組(P＜0.05)。結論:腹腔鏡膽囊切除術對機體應激反應影響小于開腹手術，更利于患者術后康復。

【關鍵詞】膽囊切除術;腹腔鏡;應激;激素

隨著醫(yī)療設備的不斷進步，腹腔鏡技術也日益成熟，作為手術治療手段腹腔鏡以其損傷小、恢復快、傷口美觀等優(yōu)點在臨床應用日益廣泛［1］。腹腔鏡膽囊切除術是膽囊良性疾病治療的金標準，其發(fā)展過程經(jīng)歷了由4孔向3孔、3孔向2孔、再向單孔的過渡，取得了令人滿意的微創(chuàng)和美觀效果［2-3］。但是腹腔鏡畢竟是有創(chuàng)的治療手段，創(chuàng)傷對機體應激、代謝、呼吸和循環(huán)方面仍會產(chǎn)生影響，當創(chuàng)傷處疼痛信號通過脊髓外側丘腦束傳導至大腦皮質(zhì)，到達下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，啟動該系統(tǒng)，促進相關激素釋放［4-5］。本次研究對比觀察了開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術前后機體神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的變化，分析腹腔鏡膽囊切除術對患者應激狀態(tài)的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年1月至2014年5月期間來我院行擇期膽囊切除術的病例，手術指證為膽囊結石或膽囊息肉樣病變，且無嚴重膽絞痛發(fā)作史。共計納入160例，隨機分為兩組，對照組和觀察組各80例。其中對照組，男性42例，女性38例;年齡(58.67± 21.32)歲;臨床診斷膽囊結石合并慢性膽囊炎52例，膽囊息肉28例;術前有31例合并有高血壓、糖尿病、冠心病和胰腺炎等并發(fā)癥。觀察組，男性37例，女性43例;年齡(57.12±20.03)歲;臨床診斷膽囊結石合并慢性膽囊炎55例，膽囊息肉25例;術前有33例合并有高血壓、糖尿病、冠心病和胰腺炎等并發(fā)癥。兩組患者間性別、年齡、疾病診斷和合并癥等基線資料無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法術前對合并有各種疾病的患者均積極進行圍手術期處理，均采用氣管插管麻醉。對照組采用常規(guī)開腹手術治療，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長度在8～13 cm之間，常規(guī)方法切除膽囊。觀察組采用腹腔鏡膽囊切術術治療，麻醉成功后于臍上緣距臍做長1.5～2.0 cm弧形切口，僅切開皮膚及部分淺筋膜層，穿刺氣腹針采用CO2建立氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mmHg，然后沿切口置入3個5 mm Trocar，左側套管置入長抓鉗，中間置入腹腔鏡，右側置入主操作器械，在腹腔鏡指引下分離膽囊管和膽囊動脈，夾閉膽囊管，用電凝鉤順逆結合游離膽囊床，完整切除膽囊。兩組患者均根據(jù)手術情況決定是否留置引流管，術后常規(guī)抗感染治療。

1.2.2觀察指標分別于術前(T0)、膽囊分離時(T1)及術后6 h(T2)、術后24 h(T3)取靜脈血5 mL，3 000 rpm離心5 min，分離血清，-70℃冷藏待測。收集完所有指標后，集中檢測血清中皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、多巴胺(DA)以及胰島素(INS)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素釋放激素(TSH)水平。記錄所有患者的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院天數(shù)，比較組間差異。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05認為差異有顯著性(雙側檢驗)。各組治療前后比較用配對t檢驗;各組療后值采用單因素方差分析、變化值的組間比較采用兩因素方差分析。

2　結果

2.1兩組患者間手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院天數(shù)比較

研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院天數(shù)均顯著少于對照組(P＜0.05)，結果見表1。

表1　兩組患者間手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院天數(shù)比較(n =80)

2.2手術前后兩組患者間血清COR、NE、ACTH、DA水平比較

血清COR、NE、ACTH、DA水平變化，見表2。各指標在圍手術期均發(fā)現(xiàn)了顯著變化，且對照組升高較觀察組明顯(P＜0.05)，各項指標均在膽囊分離時(T1)就明顯升高，術后6 h(T2)達到了頂峰，術后24 h(T3)開始下降。

表2　手術前后兩組患者間血清COR、NE、ACTH、DA水平比較(n =80)

2.3手術前后兩組患者間血清INS、T3、T4、TSH水平比較

血清INS、T3、T4、TSH水平變化見表3。INS、T3在圍手術期均發(fā)現(xiàn)了顯著變化，且對照組升高較觀察組明顯(P＜0.05)，INS、T3均在膽囊分離時(T1)就明顯升高，術后6 h(T2)達到了頂峰，術后24 h(T3)開始下降。血清T4、TSH水平治療前后無明顯改變，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3　手術前后兩組患者間血清INS、T3、T4、TSH水平比較(n =80)

3　討論

外科手術在逐漸向縮小手術切口方向發(fā)展，腹腔鏡手術就是在這個需求上發(fā)展而來的。腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術相比優(yōu)勢已經(jīng)得到了大量臨床的驗證，能有效減少手術中出血量、減輕手術疼痛、加快術后胃腸功能恢復從而有利于術后正常生活和工作的盡快恢復［6］。我們研究也證實了，采取腹腔鏡膽囊切除術的患者手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院天數(shù)均顯著少于開腹手術組(P ＜0.05)。

然而不論切口大小，手術始終是一種創(chuàng)傷，手術的創(chuàng)傷范圍及嚴重程度是術后應激反應大小的影響因素。術后過程中麻醉仍會導致機體及創(chuàng)傷刺激會應激反應和免疫功能紊亂，其中以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸分泌增多最為常見［7-9］。皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素和促腎上腺皮質(zhì)激素是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應最為重要的應激激素，在各種應激后血清中含量均會升高，是臨床判斷應激強度的主要指標［10-12］。創(chuàng)傷后應激障礙是指創(chuàng)傷后急性期內(nèi)個體通常處于心理或情緒的失衡狀態(tài)，引發(fā)抑郁和焦慮，同時伴有多巴胺分泌增加，5-羥色胺釋放減少。我們研究表明，兩組患者術后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素和多巴胺均顯著升高(P＜0.05)，峰值在術后6 h，而開腹手術組患者升高又更明顯(P＜0.05)。

機體在創(chuàng)傷應激狀態(tài)下，往往出現(xiàn)高分解代謝反應，影響的直接因素有交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、氧耗增加、能量消耗增加和負氮平衡等。此時機體會啟動保護性機制，胰島素分泌增加，促進血糖升高［13］;甲狀腺應激反應激活，促進外周組織中甲狀腺素轉換為無活性的三碘甲狀腺原氨酸，表現(xiàn)為T3增高，T4下降［13-14］。TSH是甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)劑，其分泌率相對穩(wěn)定，甲狀腺出現(xiàn)病理性損傷時方會發(fā)生明顯波動［15］。我們研究表明兩組患者術后血清胰島素和三碘甲狀腺原氨酸均顯著升高(P＜0.05)，峰值在術后24 h，而開腹手術組患者升高又更明顯(P＜0.05)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術組術后也會發(fā)生應激反應，但相比于開腹手術，由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，因此應激反應也較小，能避免術后應激性高血糖、炎癥反應等手術并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高。

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(學術編輯:李敬東)

網(wǎng)絡出版時間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.022.html

The observation of several serum stress related indicators changes of laparoscopic cholecystectomy patients in perioperative

LUO Kun

(Department of General Surgery and Burns，Anyue People’s Hospital，Anyue 404600，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To analyze the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy and its effect on serum stress related indicators.Methods:160 cases of patients who took cholecystectomy in our hospital were randomly divided into control group and observation group，80 cases in each group.The control group was taken open cholecystectomy，and the observation group was taken laparoscopic cholecystectomy.The differences of operative time，blood loss，intestinal function recovery time and hospital stay of two groups were compared，and the serum stress related indicators such as cortisol，norepinephrine，adrenocorticotropic hormone，dopamine and insulin，three triiodothyronine，thyroxine，thyroid-stimulating hormone-releasing hormone of two groups before and after the cholecystectomy were compared.Results: The operative time，blood loss，intestinal function recovery time and hospital stay of observation group were significantly smaller than the control group.The serum levels of COR，NE，ACTH，DA and INS，T3 were undergone significant changes in the perioperative period，these indicators were significantly increased in the gallbladder separation，began to decline after 24 h(P＜0.05); these indicators of observation group were significantly lower than that of control group postoperative，all P＜0.05.Conclusion: Compared to open cholecystectomy，laparoscopic cholecystectomy has a small influence on stress response，and will be conducive to the rehabilitation of patients after cholecystectomy.

【Key words】Cholecystectomy; Laparoscopic; Stress; Hormones

作者簡介:羅坤(1971-)，男，四川安岳人，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科方面的臨床研究。E-mail:93436111@qq.com

基金項目:四川省資陽市衛(wèi)生局資助項目(zy21823)

收稿日期:2014-09-06

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.22

【文章編號】1005-3697(2015)01-0093-04

【中圖分類號】R657.4

【文獻標志碼】A