周 翔，劉大為，隆 云，蘇龍翔，程 衛(wèi)，張 青

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100730

組織灌注導(dǎo)向紅細(xì)胞輸注策略對(duì)重癥患者預(yù)后的影響

周 翔，劉大為，隆 云，蘇龍翔，程 衛(wèi)，張 青

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100730

目的 比較依據(jù)美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì) (Eastern Association for Surgery of Trauma/American College of Critical Care Medicine/Society of Critical Care Medicine，EAST/ACCM/SCCM)成人創(chuàng)傷與重癥患者輸血指南 (2009年)的紅細(xì)胞 (red blood cell，RBC)輸注策略與組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略對(duì)重癥患者預(yù)后影響的差異。方法 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2013年采用依據(jù)EAST/ACCM/SCCM成人創(chuàng)傷與重癥患者輸血指南 (2009年)的RBC輸注策略指導(dǎo)臨床輸血，2014年采用組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略指導(dǎo)臨床輸血。比較兩年所有重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit，ICU)患者和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)≥15分患者的住院死亡率、ICU停留時(shí)間、新發(fā)的器官功能損傷發(fā)病率、輸RBC前平均血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)水平、入ICU血乳酸水平 (Lac入)、輸RBC前血乳酸水平 (Lac輸RBC前)、人均RBC輸注量，以及輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2014年ICU收治患者2638例，2013年2110例。2014年患者平均入ICU APACHEⅡ評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者占所有患者比例均高于2013年 (P＜0.05)。2014年輸注RBC患者占所有患者比例顯著低于2013年 (P＜0.05)。兩年間輸血前Hb水平、Lac入、Lac入＜4 mmol/L患者占所有患者比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。2014年Lac輸RBC前顯著高于2013年［(4.16±1.18)mmol/L比 (2.78±1.03)mmol/L，P=0.031］，2014年輸RBC患者中Lac入＜4 mmol/L患者占所有患者比例顯著低于2013年 (20.5%比33.4%，P=0.018)，人均RBC輸注量2014年比2013年顯著下降 ［(1.02±0.51)U比(1.55±0.70)U，P=0.037］。全部ICU患者兩年間住院死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (2.77%比2.39%，P=0.749)，但平均ICU停留時(shí)間2014年明顯較短 ［(5.31±1.98)d比 (6.84±2.36)d，P=0.025］;新發(fā)的急性腎損傷、急性肝損傷、急性心肌損傷及急性肺損傷的發(fā)病率兩年間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。而在APACHEⅡ≥15分患者中，2014年住院死亡率比2013年顯著降低 (7.00%比12.01%，P=0.018)，平均ICU停留時(shí)間顯著短于2013年 ［(7.16±3.53)d比(12.44±5.27)d，P＜0.001］，新發(fā)的急性腎損傷、急性心肌損傷及急性肺損傷的發(fā)病率也顯著低于2013年 (P＜0.05)。兩年均未發(fā)生輸血相關(guān)感染及輸血相關(guān)性溶血的不良事件?？侷CU患者及APACHEⅡ≥15分患者的非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)及輸血相關(guān)肺損傷發(fā)病率兩年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論 組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略與EAST/ACCM/SCCM指南指導(dǎo)下的RBC輸注策略相比，能夠有效降低ICU患者RBC輸注量，縮短ICU停留時(shí)間，特別是對(duì)APACHEⅡ≥15分的重癥ICU患者，還能有效降低其住院死亡率，降低新發(fā)急性腎損傷、急性心肌損傷及急性肺損傷的發(fā)病率，而不增加輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

組織灌注;乳酸;紅細(xì)胞;急性腎損害;急性心肌損害;急性肺損傷

Med J PUMCH，2015，6(5):361－368

貧血是重癥患者最為常見(jiàn)的臨床挑戰(zhàn)之一，95%的重癥患者會(huì)在入住重癥監(jiān)護(hù)病房 (Intensive Care Unit，ICU)第3天后出現(xiàn)貧血，其中40%～45%患者會(huì)接受紅細(xì)胞 (red blood cell，RBC)輸注［1-2］。RBC輸注對(duì)于糾正貧血、提高氧輸送無(wú)疑具有重要意義，但其所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也同樣不可回避。輸注RBC對(duì)患者收益與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)近年已成為臨床研究越來(lái)越關(guān)注的熱點(diǎn)之一，特別是對(duì)于那些極其危重的患者，輸注RBC是否真正能使患者獲益仍存在極大爭(zhēng)議，對(duì)于這些患者臨床輸注RBC時(shí)應(yīng)當(dāng)采用何種依據(jù)以指導(dǎo)臨床行為也未能達(dá)成一致意見(jiàn)［1-4］。本研究通過(guò)比較重癥患者依據(jù)美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì) (Eastern Association for Surgery of Trauma/American College of Critical Care Medicine/Society of Critical Care Medicine，EAST/AC-CM/SCCM)2009年成人創(chuàng)傷與重癥患者輸血指南 (簡(jiǎn)稱2009輸血指南)的RBC輸注策略［5］與組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略對(duì)重癥輸血患者預(yù)后影響的差異，以嘗試探索更加符合重癥患者的臨床輸血指南。

圖1 美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)輸血指南流程［5］

對(duì)象和方法

對(duì)象

2013年1月1日至2014年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的全部患者4748例，其中2013年2110例，2014年2638例。收集患者基本資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、來(lái)源、疾病嚴(yán)重程度等。疾病嚴(yán)重程度采用入ICU急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ (Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

RBC輸注的臨床路徑

2009輸血指南:2013年，所有ICU患者RBC輸注的指征嚴(yán)格遵循2009輸血指南，即 (1)血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)＜70 g/L，予以輸注RBC;(2)急性冠脈綜合征患者Hb＜80 g/L，予以輸注RBC; (3)不應(yīng)僅以Hb作為是否輸血閾值，還應(yīng)根據(jù)患者的循環(huán)狀態(tài)、心肺代償功能、貧血程度及時(shí)間等因素臨床決定是否輸注RBC(圖1)。

組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略:2014年，嘗試對(duì)ICU患者采用組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略指導(dǎo)臨床輸血治療，即依據(jù)患者是否存在組織灌注的不足、導(dǎo)致患者組織灌注不足的原因是否為氧輸送不足、患者氧輸送不足是否需要以輸注RBC的方法來(lái)進(jìn)行糾正等不同層面的臨床分析，進(jìn)而確定患者是否需要輸注RBC。同時(shí)在輸血治療過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)組織灌注改善狀況 (圖2)。但是在此之外允許輸注RBC的情形包括:(1)急性冠脈綜合征患者Hb＜80 g/L;(2)患者存在持續(xù)重度貧血 (Hb＜70 g/L)，雖無(wú)組織灌注不足及器官功能受損跡象，但存在心率顯著增快 (大于100次/min)的明顯代償表現(xiàn)。

其他臨床治療

2013年和2014年間，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)重癥患者的治療除RBC輸注策略有所不同外，其他核心治療包括血流動(dòng)力學(xué)的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療、激素的應(yīng)用、廣譜抗生素的選擇、強(qiáng)化胰島素治療(目標(biāo)血糖5.6～10 mmol/L)、保護(hù)性機(jī)械通氣策略［潮氣量≤6 ml/kg體重，氣道平臺(tái)壓≤30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)］、深靜脈血栓的預(yù)防和應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防等采用的策略均一致。

觀察指標(biāo)

研究觀察指標(biāo)包括ICU患者住院死亡率，ICU患者輸血原因，患者入ICU血乳酸水平 (Lac入)，輸RBC前血乳酸水平 (Lac輸RBC前)，輸注RBC前平均Hb水平，人均RBC輸注量，ICU停留時(shí)間，新發(fā)的器官功能損傷發(fā)病率，以及輸血相關(guān)并發(fā)癥 (如輸血相關(guān)性溶血、非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)肺損傷以及輸血相關(guān)感染等)發(fā)生率。每例患者均以入ICU后第一次輸注RBC時(shí)間作為輸血的起始觀察時(shí)點(diǎn)，且只納入一次統(tǒng)計(jì)。

新發(fā)的各器官損傷定義均參照國(guó)際廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎損傷按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)［6］，指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然 (48 h以內(nèi))下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥26.4 μmol/L (≥0.3 mg/dL)，或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍);或者尿量 ＜0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)超過(guò)6 h。(2)急性肝損傷定義為血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高1倍以上［7］。(3)急性心肌損傷定義為新出現(xiàn)的心肌缺血癥狀，心電圖出現(xiàn)心肌缺血的改變 (ST段抬高或壓低，或出現(xiàn)病理性Q波)，以及心肌壞死的生物化學(xué)標(biāo)志物呈典型的升高并逐漸下降 (肌鈣蛋白)或呈較快速升高和下降 (肌酸激酶)［8］。(4)急性肺損傷依據(jù)急性呼吸窘迫綜合征柏林定義為呼氣末正壓 (positive end expiratory pressure，PEEP)≥5 cm H2O時(shí)，氧合指數(shù)＜300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)［9］;在本研究中需除外輸血相關(guān)肺損傷，除外診斷由臨床帶組教授確定。

輸血并發(fā)癥的定義:(1)輸血相關(guān)性溶血定義為輸血中或輸血后，輸入的RBC或受血者本身的RBC被過(guò)量破壞，即發(fā)生輸血相關(guān)性溶血［10］。 (2)非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)定義為在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)熱與寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過(guò)敏等原因引起發(fā)熱的一類輸血反應(yīng)［10］。(3)輸血相關(guān)肺損傷是一種表現(xiàn)為急性肺水腫的嚴(yán)重輸血并發(fā)癥，一般發(fā)生在輸注含血漿的血液制品后6 h內(nèi)，其癥狀包括急性呼吸困難、非心源性肺水腫、休克及體溫升高1℃以上，同時(shí)需排除患者本身臨床上所表現(xiàn)的心臟或呼吸系統(tǒng)癥狀［11］，本研究中輸血相關(guān)肺損傷診斷由臨床帶組教授確定以減小診斷錯(cuò)誤可能。(4)輸血相關(guān)感染是指輸血過(guò)程中被輸入帶有病毒或者細(xì)菌 (如艾滋病、各種病毒性肝炎、敗血癥、痢疾、肺結(jié)核、梅毒等傳染性病毒或者細(xì)菌)的血液或者血制品［12］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用重復(fù)測(cè)量χ2分析，不滿足對(duì)稱檢驗(yàn)者采用Greenhouse-Geisser矯正結(jié)果，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略流程圖

結(jié)果

患者基礎(chǔ)資料比較

2013年和2014年北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、患者來(lái)源等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在疾病嚴(yán)重程度方面，2014年ICU患者平均入ICU APACHEⅡ評(píng)分顯著高于2103年(P＜0.05)，同時(shí)2014年收治的較重癥患者 (入ICU APACHEⅡ≥15分)占所有患者的比例也顯著高于2013年 (P＜0.05)(表1)。

RBC輸注流程比較

輸注RBC人數(shù)比較:雖然2014年ICU總收治患者數(shù)較2013年的增幅達(dá)25%，且患者入ICU時(shí)疾病嚴(yán)重程度及重癥患者所占比例均高于2013年，但2014年接受RBC輸注的患者無(wú)論是絕對(duì)例數(shù)還是占總ICU患者數(shù)比例均顯著低于2013年。由于2014年采用組織灌注導(dǎo)向的RBC輸血策略，Hb＜70 g/L患者為598例，比2013年的535例增加了11.8%;而其中接受RBC輸注的患者2014年僅503例，其占當(dāng)年Hb＜70 g/L患者的比例比2013年顯著降低 (84.1%比100%，P＜0.05)。在 APACHEⅡ≥15分的患者中，Hb＜70 g/L的輸血患者占當(dāng)年的Hb＜70 g/L患者的比例也比2013年顯著降低 (89.5% 比 100%，P＜0.05)(表2)。

輸注RBC閾值比較:無(wú)論是總的ICU患者還是APACHEⅡ≥15分的患者亞組分析，2014年輸血前Hb水平、Lac入水平、Lac入＜4 mmol/L患者占同組患者比例與2013年相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2014年接受RBC輸注患者的平均Lac入水平、Lac輸RBC前水平顯著高于2013年，在接受RBC輸注患者中Lac入＜4 mmol/L患者所占比例顯著低于2013年 (P＜0.05); 2014年輸注RBC前Hb水平與2013年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而人均RBC輸注量2014年較2013年均有明顯下降。

輸血原因比較:由于2014年采用組織灌注導(dǎo)向的RBC輸注策略，單純因急性失血和糾正貧血而輸血的患者無(wú)論在總ICU患者還是APACHEⅡ≥15分患者中的比例均較2013年明顯下降 (P＜0.05)，而以糾正組織灌注不足為目的的輸血比例顯著增加(P＜0.05);以心臟保護(hù)為目的在急性冠脈綜合征患者中輸血所占比例兩年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表3)。

非輸血治療指南實(shí)現(xiàn)率比較

2014年與2013年在非輸血治療包括血流動(dòng)力學(xué)的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療、激素的應(yīng)用、廣譜抗生素的選擇、強(qiáng)化胰島素治療、保護(hù)性機(jī)械通氣策略、深靜脈血栓的預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療等均嚴(yán)格按照科室規(guī)范，遵循統(tǒng)一的科室標(biāo)準(zhǔn)在臨床執(zhí)行，結(jié)果顯示這些非輸血治療指南的臨床實(shí)際實(shí)現(xiàn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表4)。

表1 2013年和2014年ICU患者基礎(chǔ)資料比較

表2 2013年和2014年ICU患者輸血流程比較

預(yù)后指標(biāo)比較

全部ICU患者2014年同2013年住院死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.749)，但APACHEⅡ≥15分患者2014年住院死亡率比 2013年顯著降低 (P= 0.018)。在總ICU患者和APACHEⅡ≥15分患者中，2014年的平均ICU停留時(shí)間均顯著低于2013年 (P= 0.025;P＜0.001)(圖3)。

在總ICU患者中，新發(fā)的急性腎損傷、急性肝損傷、急性心肌損傷及急性肺損傷的發(fā)病率兩年間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。但在APACHEⅡ≥15分患者中，新發(fā)的急性腎損傷、急性心肌損傷及急性肺損傷的發(fā)病率2014年要顯著低于2013年 (P＜0.05)，但兩年間新發(fā)的急性肝損傷發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.683)(表5)。

表3 2013年和2014年ICU患者輸血原因比較［例 (%)］

表4 2013年和2014年非輸血治療指南實(shí)現(xiàn)率比較［例 (%)］

圖3 2013年和2014年住院死亡率 (A)及平均ICU停留時(shí)間 (B)比較ICU、APACHEⅡ:同表1;與2013年比較，*P＜0.05

表5 2013年和2014年ICU患者新發(fā)器官損傷發(fā)病率比較［例 (%)］

輸血安全性比較

兩年均未發(fā)生輸血相關(guān)感染及輸血相關(guān)性溶血的不良事件。非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)發(fā)病率兩年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (0.90%比1.11%，P=0.108)。輸血相關(guān)肺損傷發(fā)病率兩年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.09%比0.87%，P=0.137)。在APACHEⅡ≥15分的較重患者中，非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)發(fā)病率兩年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (1.66%比 1.83%，P= 0.304)，輸血相關(guān)肺損傷發(fā)病率兩年間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (1.04%比0.98%，P=0.286)。

討論

貧血在ICU患者中發(fā)生率可以高達(dá)95%，從生理學(xué)上講，作為氧輸送的重要載體，RBC的輸注可以提高患者血液中氧含量，進(jìn)而提高氧輸送，糾正組織缺氧，改善器官功能，從而挽救患者。但TRICC研究發(fā)現(xiàn)，在ICU患者中當(dāng)Hb高于70 g/L時(shí)，即使氧含量可以因?yàn)镽BC輸注提升20%，也無(wú)助于患者病死率的改善［13］。CRIT研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，ICU患者RBC輸注的數(shù)量是ICU停留時(shí)間及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。基于大量類似的研究成果，2009年 EAST/ACCM/SCCM聯(lián)合發(fā)布了成人創(chuàng)傷與重癥患者 RBC輸注指南［5］。這個(gè)指南將除急性冠脈綜合征患者外的其他多數(shù)ICU輸注RBC閾值定于小于70 g/L，但鑒于重癥患者病情的危重，指南推薦除急性冠脈綜合征情況外，應(yīng)結(jié)合患者臨床情況綜合考量。這樣的推薦意見(jiàn)在臨床實(shí)踐中缺乏可操作性，由于缺乏明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)生的不同判斷使臨床決定可能存在很大的差異。

由于2009輸血指南的臨床操作困難，本研究提出以組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略首先實(shí)現(xiàn)了臨床節(jié)約用血。臨床不斷增加的用血需求與臨床血液來(lái)源緊缺之間的矛盾近年來(lái)在全球范圍都是一個(gè)十分突出的問(wèn)題，在國(guó)內(nèi)更是臨床醫(yī)生時(shí)常面對(duì)的困難局面。以組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略的提出實(shí)際上是基于劉大為教授在國(guó)際上率先提出的重癥血流動(dòng)力學(xué)治療的理論［14-15］。這一策略的核心首先就是確定臨床治療的合理起點(diǎn)，即一般情況下，只有當(dāng)患者存在組織灌注不足時(shí)才啟動(dòng)輸注RBC的臨床流程。本研究證實(shí)采用以組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略可以使臨床上相當(dāng)一部分盡管Hb＜70 g/L，但組織灌注相對(duì)正常的患者避免輸注RBC，從而使全部Hb＜70 g/L的ICU患者輸血比例從100%降到84.1%。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示由于對(duì)患者始終堅(jiān)持以組織灌注作為評(píng)價(jià)輸注RBC開(kāi)始和終止的指標(biāo)，也使人均RBC輸注量有顯著下降。在這一策略指導(dǎo)下的RBC輸注原因也更加趨向于患者組織灌注的狀態(tài)，而非僅僅依靠Hb水平?jīng)Q定。同時(shí)，在安全性方面，這一策略并不增加輸血相關(guān)損傷的發(fā)病率。

組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略第二個(gè)核心便是在改善患者組織灌注的總臨床目的指導(dǎo)下，合理地將臨床重癥患者復(fù)蘇的流程細(xì)分成包括容量復(fù)蘇、血管張力復(fù)蘇和組織氧合復(fù)蘇的三個(gè)具體的措施，并選擇與每個(gè)臨床干預(yù)措施最直接相關(guān)的臨床指標(biāo)來(lái)測(cè)量與評(píng)價(jià)該臨床措施，如中心靜脈壓、血壓、上腔靜脈氧飽和度、乳酸等，從而確定每一個(gè)治療措施非常明確的治療目標(biāo)。對(duì)重癥患者而言，正是通過(guò)這些指標(biāo)來(lái)反映其疾病狀態(tài)和治療效果。組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略對(duì)于機(jī)體組織灌注的改善可以通過(guò)容量增加和氧含量增加達(dá)到增加氧輸送的目的，但是并不是RBC輸注就可以解決組織缺氧的所有問(wèn)題，準(zhǔn)確把握RBC輸注在每一個(gè)具體臨床行為中期望達(dá)成的具體目標(biāo)，使RBC輸注始終緊密圍繞每個(gè)階段的臨床治療的需要進(jìn)行，這就使在每個(gè)階段RBC輸注都有的放矢。正如本研究顯示，由于這一策略的應(yīng)用，很大程度上改變了臨床醫(yī)生的行為，使臨床醫(yī)生過(guò)去輸血由Hb水平?jīng)Q定，變得更加關(guān)注患者組織灌注改善的情況，輸血的理由也更多變?yōu)槭欠裼欣诨颊呓M織灌注的改善。

組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略第三個(gè)重要的核心是將總治療目的與具體治療階段的目標(biāo)有機(jī)結(jié)合，動(dòng)態(tài)評(píng)估，確定了每一具體治療措施明確的終點(diǎn)。臨床治療行為的終點(diǎn)至少包括兩個(gè)重要的要素:(1)該具體治療措施的目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成。此時(shí)盡管可能總的臨床治療目的尚未實(shí)現(xiàn)，但患者已不可能再?gòu)脑撝委煷胧┲蝎@益，則該治療不應(yīng)繼續(xù)，而應(yīng)尋求采取其他治療措施去達(dá)成總的治療目的。(2)若總的臨床治療目的已經(jīng)達(dá)成，如組織灌注已經(jīng)正常，此時(shí)可能某具體的治療雖仍有提升空間，如患者仍存在容量反應(yīng)性，但該治療也應(yīng)當(dāng)終止，從而避免過(guò)度治療甚至帶來(lái)治療的副損傷。在本研究以組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略中，需注意實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)臨床治療目的是否達(dá)到，也就是組織灌注是否改善，是否在這個(gè)階段需要RBC輸注。這就使RBC的輸注始終密切圍繞組織灌注的需求，使RBC在最大程度符合改善組織灌注目的的同時(shí)，又盡可能通過(guò)每一階段明確的治療目標(biāo)決定是否需要輸注RBC，以及需要輸注多少。最終，通過(guò)組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略不僅實(shí)現(xiàn)臨床更少患者輸注RBC，并且輸注RBC的量也有顯著下降。

最終重癥患者以組織灌注為導(dǎo)向的RBC輸注策略由于合理確定RBC輸注起點(diǎn)、制定正確臨床治療目的與輸血過(guò)程中每項(xiàng)治療目標(biāo)、確立合理的RBC輸注終點(diǎn)，使RBC輸注這一具體臨床行為始終密切圍繞患者組織灌注的改善需要與否、改善與否，從而實(shí)現(xiàn)了科學(xué)合理用血的理念。本研究證實(shí)采用這一策略，同2009輸血指南相比，有效降低ICU患者用血量的同時(shí)，縮短了患者ICU停留時(shí)間，并不增加ICU患者住院死亡率、新發(fā)器官損害及輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。特別是對(duì)APACHEⅡ≥15分的患者，還能在減少RBC輸注量的同時(shí)，降低患者住院死亡率，縮短ICU停留時(shí)間，降低新發(fā)急性腎損傷、急性心肌損傷及急性肺損傷的發(fā)病率。由此，這一策略能夠促進(jìn)科學(xué)用血、合理用血，同時(shí)成功改善患者預(yù)后、降低醫(yī)療費(fèi)用。

［1］Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al．Anemia and blood transfusion in critically ill patients［J］．JAMA，2002，288: 1499-1507．

［2］Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al．The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill—current clinical practice in the United States［J］．Crit Care Med，2004，32:39-52．

［3］Sadaka F，Trottier S，Tannehill D，et al．Transfusion of red blood cells is associated with improved central venous oxygen saturation but not mortality in septic shock patients［J］．J Clin Med Res，2014，6:422-428．

［4］Mark DG，Morehouse JW，Hung YY，et al．In-hospital mortality following treatment with red blood cell transfusion or inotropic therapyduring early goal-directed therapy for septic shock:a retrospective propensity-adjusted analysis［J］．Crit Care，2014，18:496．

［5］Napolitano LM，Kurek S，Luchette FA，et al．American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine;Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup．Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care［J］．Crit Care Med，2009，37:3124-3157．

［6］Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al．Acute renal failuredefinition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technologyneeds:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)Group［J］．Crit Care，2004，8:R204-R212．

［7］Lee WM，Larson AM，Stravitz RT．AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure:Update 2011［EB/ OL］.［2015-03-16］.http://www.aasld.org/sites/default/ files/guideline_documents/alfenhanced.pdf．

［8］O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al．2013 ACCF/ AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］．Circulation，2013，127:529-555．

［9］ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al．Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definition［J］．JAMA，2012，307:2526-2533．

［10］Hendrickson JE，Hillyer CD．Noninfectious serious hazards of transfusion［J］．Anesth Analg，2009，108:759-769．

［11］Looney MR，Gropper MA，Matthay MA．Transfusion-related acute lung injury:a review［J］．Chest，2004，126: 249-258．

［12］Dodd RY．Current risk for transfusion transmitted infections［J］．Curr Opin Hematol，2007，14:671-676．

［13］Hebert PC，Wells G，Blajchman MA，et al．A multicenter，randomized，controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care．Transfusion requirements in critical care investigators，Canadian Critical Care Trials Group［J］．New Engl J Med，1999，340:409-417．

［14］ 劉大為．血流動(dòng)力學(xué)從監(jiān)測(cè)走向治療［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24:1-3．

［15］劉大為，王小亭，張宏民，等．重癥血流動(dòng)力學(xué)治療——北京共識(shí)［J］．中華內(nèi)科雜志，2015，54:248-271．

Effect of Tissue Perfusion Oriented Red Blood Cell Transfusion Strategy on Outcomes of Critically Ill Patients

ZHOU Xiang，LIU Da-wei，LONG Yun，SU Long-xiang，CHENG Wei，ZHANG Qing
Department of Critical Care Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo compare the effects of Eastern Association for Surgery of Trauma/AmericanCollege of Critical Care Medicine/Society of Critical Care Medicine(EAST/ACCM/SCCM)red blood cell transfusion in adult trauma and critical care guidelines(2009)guided red blood cell(RBC)transfusion strategy and tissue perfusion oriented RBC transfusion strategy in critically ill patients．MethodsIn 2013，RBC transfusion in Department of Critical Care Medicine of Peking Union Medical College Hospital followed the EAST/ACCM/SCCM guidelines recommendation in critically ill patients，and in 2014 tissue perfusion oriented RBC transfusion strategy was adopted．The in-hospital mortality，length of Intensive Care Unit(ICU)stay，incidence of new organ injury，mean pre-transfusion hemoglobin(Hb)level，blood lactate acid level upon admission(Lac admitted)，pre-transfusion blood lactate acid level(Lac pre-transfusion)，mean RBC transfusion volume，and incidence of transfusion-related complications in all ICU patients and patients with Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ (APACHEⅡ)≥15 were compared between the year 2013 and the year 2014．ResultsIn 2013 and 2014，2110 and 2638 patients were admitted to ICU，respectively．The mean APACHEⅡscore upon admission and the proportion of patients with APACHEⅡ≥15 were both higher in 2014 than in 2013(P＜0.05)．The proportion of patients treated with RBC transfusion was significantly lower in 2014 than in 2013 (P＜0.05)．The mean pre-transfusion Hb level，Lac admitted，and the proportion of patients with Lac admitted＜4 mmol/L showed no significant difference between the two years(P＞0.05)．Lac pre-transfusion in 2014 was significantly higher than that in 2013［(4.16±1.18)mmol/L vs．(2.78±1.03)mmol/L，P=0.031］．In the patients treated with RBC transfusion，the proportion of patients with Lac admitted＜4 mmol/L was significantly lower in 2014 than in 2013(20.5%vs．33.4%，P=0.018)．The mean RBC transfusion volume was significant lower in 2014 than in 2013［(1.02±0.51)U vs．(1.55±0.70)U，P=0.037］．The in-hospital mortality was not significantly different between the two years in all ICU patients(2.77%vs．2.39%，P=0.749)，but the mean length of ICU stay was significantly shorter in 2014 than in 2013［(5.31±1.98)d vs．(6.84±2.36)d，P=0.025］．The incidences of new onset acute kidney injury，acute liver injury，acute myocardial injury，and acute lung injury showed no significant difference between the two years(P＞0.05)．In patients with APACHEⅡ≥15，the in-hospital mortality was significant lower(7.00%vs．12.01%，P=0.018)and the length of ICU stay significantly shorter in 2014 than in 2013［(7.16±3.53)d vs．(12.44±5.27)d，P＜0.001］;the incidences of new onset acute kidney injury，acute myocardial injury，and acute lung injury were significantly lower in 2014(P＜0.05)．No transfusion-related infection or hemolysis occurred in the two years．The incidences of non-hemolytic febrile transfusion reaction and transfusion-related lung injury in all the ICU patients and patients with APACHEⅡ≥15 were not significantly different between the two years(P＞0.05)．ConclusionsCompared with EAST/ACCM/SCCM guideline based RBC transfusion strategy，tissue perfusion oriented RBC transfusion strategy in critically ill patients can reduce RBC transfusion volume and shorten length of ICU stay．Especially for ICU patient with APACHEⅡ ≥15，it can also reduce in-hospital mortality and incidences of new onset acute kidney injury，acute myocardial injury，and acute lung injury，without increasing the incidence of transfusion-related complications．

tissue perfusion;lactate acid;red blood cell;acute kidney injury;acute myocardial injury;acute lung injury

LIU Da-weiTel:010-69152305，E-mail:Dwliu98@163．com

R457.1

A

1674-9081(2015)05-0361-08

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.010

2015-08-17)

劉大為 電話:010-69152305，E-mail:Dwliu98@163．com

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目 (201202011)