王 曦，許建萍，伍學(xué)焱

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點實驗室，北京100730

垂體柄阻斷綜合征合并身高過高、血液系統(tǒng)異常一例報告

王 曦，許建萍，伍學(xué)焱

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點實驗室，北京100730

垂體柄阻斷綜合征;垂體前葉功能減退;低促性腺激素性功能減退癥;繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

先天性垂體功能減退的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其取決于缺乏的垂體激素種類，可以是單一激素缺乏，最常見即特發(fā)性生長激素缺乏癥 (idiopathic growth hormone deficiency，IGHD);也可以是多種激素缺乏，即聯(lián)合性垂體激素缺乏癥 (combined pituitary hormone deficiency，CPHD);且可同時合并其他與腺垂體在胚胎學(xué)上有共同起源的組織器官如眼和前腦異常，同時還可存在中線發(fā)育不良。影像學(xué)可表現(xiàn)為腺垂體發(fā)育不良、垂體后葉異位或缺失、垂體柄缺失、透明隔缺失、視神經(jīng)發(fā)育不良等。上述神經(jīng)解剖異常及垂體功能低下與一系列參與垂體發(fā)育的基因異常有關(guān)，如POU1F1、PROP1、LHX3、LHX4等，這些基因產(chǎn)物主要是腺垂體發(fā)育過程中一些信號分子和轉(zhuǎn)錄因子［1-2］。垂體柄阻斷綜合征 (pituitary stalk interruption syndrome，PSIS)即其中較為常見的一種類型，其特征性表現(xiàn)包括垂體柄缺失、腺垂體發(fā)育不良和神經(jīng)垂體異位，隨著MRI的普及，在1987年被首次報道［3］。現(xiàn)報告本院1例罕見的PSIS合并身高過高、血液系統(tǒng)異常病例，以加深臨床醫(yī)生對PSIS的認識。

臨床資料

患者男性，第3胎第1產(chǎn) (既往2次人工流產(chǎn))，足月頭位順產(chǎn)，出生體重1.5 kg，身長短于正常，出生有窒息。幼年有多次肺部感染、反復(fù)癲癇樣發(fā)作。自幼納差，身高矮，生長速度慢，學(xué)習(xí)成績差，體力欠佳，尿量正常。就診時 (31歲)無第二性征發(fā)育，身高增長未停止。29歲時無誘因出現(xiàn)右髖疼痛、右下肢縮短及行走困難。父母非近親婚配，父親身高178 cm，母親164 cm，雙親青春發(fā)育無異常。查體:皮膚蒼白、干燥，身高190 cm，指距199 cm，右腿較左腿短3 cm，計算能力差，右下肢縮短、外展，不能屈曲，雙乳TannerⅠ期，陰毛TannerⅠ期，陰莖長2.5 cm，周徑5 cm，雙側(cè)睪丸容積1 ml。血常規(guī)示白細胞2.58×109/L，中性粒細胞1.15×109/L，血小板68×109/L，血紅蛋白正常;性激素檢查示催乳素0.0596 nmol/L，卵泡刺激素0.5 U/L，黃體生成素0 U/L，睪酮0 nmol/L，注射曲普瑞林0.1 mg 60 min后測黃體生成素0.37 U/L;胰島素樣生長因子1＜25 ng/ml，隨機生長激素0 nmol/L;8 am測血促腎上腺皮質(zhì)激素2.67 pmol/L，皮質(zhì)醇21.2 nmol/L;促甲狀腺激素14.464 mU/L(14.464 μU/ml)，血清游離甲狀腺素5.66 pmol/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸3.77 pmol/L。血鈣2.31 mmol/L，血磷1.26 mmol/L，堿性磷酸酶127 U/L，β-Ⅰ型膠原羧基端肽0.9 ng/ml，25-羥維生素D36.7 ng/ml，甲狀旁腺激素32.9 ng/L。X線示骨骺尚未閉合 (圖1)，骨質(zhì)疏松，雙側(cè)股骨頸骨折。垂體磁共振成像未見垂體柄，垂體后葉異位至第三腦室漏斗部 (圖2)。

討論

本病例為典型的PSIS患者，檢查結(jié)果提示垂體前葉功能減退，影像學(xué)亦符合典型的PSIS表現(xiàn)，垂體柄缺失，提示病情嚴重［4-5］。該患者病程長，起病隱匿，發(fā)展相對緩慢，且多年未能接受正規(guī)的內(nèi)分泌治療，因而能夠代表此類疾病自然病程的發(fā)展歷程。但患者具有以下較為罕見的特征。

圖1 左手骨齡相 (患者為右利手)示骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，各掌骨、指骨及尺橈骨骨骺未閉合，骨齡約15歲

圖2 鞍區(qū)磁共振平掃T1加權(quán)相 (矢狀位)示垂體高度約5 mm，垂體柄未見顯示，垂體后葉短T1信號異位至第三腦室漏斗部

特征一，患者身高明顯高于正常。大部分PSIS患者就診時身高均矮于同齡兒，少部分位于正常范圍，我國學(xué)者Guo等［6］總結(jié)55例中國PSIS患者，其身高位于同年齡同性別人群的+0.05SD～－8.64SD，其中85%的患者身高低于－2SD。而身高過高表現(xiàn)者罕見，尚未見到類似報道。孤立性生長激素缺乏癥患者，如不予規(guī)律的生長激素替代治療，終身高會明顯矮于同齡人。而單純性腺功能減退癥患者，骨齡落后，雖然缺乏青春期身高激增階段，但由于骨骺長期不愈合，生長周期長，終身高可高于預(yù)期，如Klinefelter綜合征患者。從此患者病史看，為足月小樣兒，但此后并無追趕生長，兒童時期身高一直矮于同齡兒，目前胰島素樣生長因子1明顯降低，均支持生長激素缺乏的診斷。推測患者身高明顯高于正?？赡芘c性腺功能減退，生長周期過長有關(guān)。但Andrikoula等［7］報道的一例患者，初次就診時已65歲，身高明顯低于正常水平，這或許可以用生長激素缺乏程度不同解釋。

特征二，患者合并嚴重的骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨骼變形、病理性骨折。性腺功能減退是導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見病因，而胰島素樣生長因子1低下也與骨量低下相關(guān)［8］，患者同時合并維生素D缺乏也是導(dǎo)致骨質(zhì)量進一步下降的原因?；颊呶茨芗皶r就診，能夠反映疾病的自然進程，這充分說明垂體功能低下患者抗骨質(zhì)疏松治療的必要性。以往對于雄激素與骨骼的研究大多著眼于Klinefelter綜合征、男性遲發(fā)性性腺功能減退和前列腺癌接受去勢治療患者，多項研究均明確提出睪酮水平低下與骨密度下降、骨折風(fēng)險增加相關(guān)，但睪酮并非骨代謝指標、髖骨骨密度和骨折的獨立預(yù)測因子;與之相比，雌激素與骨密度下降、骨折風(fēng)險增加有更強的相關(guān)性［9］。對于低促性腺激素性功能減退癥與骨質(zhì)疏松的研究相對較少。Laitinen等［10］對24例先天性低促性腺激素性功能減退癥男性患者進行分析，明確指出激素替代治療與骨密度相關(guān)。

特征三，患者同時合并血小板減少和白細胞減少，通過補充糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素有所好轉(zhuǎn)，提示血液系統(tǒng)異常可能與激素缺乏有關(guān)。Gokalp等［11］對55例希恩綜合征患者的血液學(xué)指標進行分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生貧血、白細胞減少或血小板減少的比例均較對照人群升高，且補充糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素和性激素后有所恢復(fù)。嚴重甲狀腺功能減退引起血小板減少也有報道［12］。但血液系統(tǒng)異常在PSIS患者中出現(xiàn)尚屬罕見。

綜上，本例PSIS患者表現(xiàn)為垂體前葉激素普遍減低，有典型的影像學(xué)表現(xiàn)?；颊叨嗄晡唇邮苷?guī)治療，可代表此類疾病的自然病程進展，包括較為罕見的骨骼改變、身高過高及血液系統(tǒng)異常。由于上述特殊表現(xiàn)罕見報道，故其發(fā)生機制尚不明確，是否繼發(fā)于某一種或幾種激素不足，還是獨立于內(nèi)分泌異常，是先天綜合征的表現(xiàn)之一尚不清楚，有待更多病例積累和發(fā)病機制的研究。

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1674-9081(2015)05-0381-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.014

2015-07-17)

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