王文達(dá)，趙 宇，彭 萍，劉欣燕

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

孕早期合并特殊部位深靜脈血栓形成3例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王文達(dá)，趙 宇，彭 萍，劉欣燕

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

目的 探討孕早期合并特殊部位深靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)、診斷和治療。方法 回顧性分析2013年9月至2014年6月在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療的3例妊娠早期合并特殊部位深靜脈血栓形成病例的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后情況。結(jié)果 1例妊娠合并肺栓塞、2例妊娠合并腸系膜-門靜脈血栓形成，孕早期發(fā)病，對母親及胎兒的預(yù)后影響大。血栓診斷首選多普勒超聲，治療同非孕期，以抗凝為主。3例均選擇手術(shù)或藥物流產(chǎn)。2例血栓穩(wěn)定后藥物流產(chǎn)終止妊娠順利。1例于腸切除術(shù)后行鉗刮術(shù)終止妊娠出血較多。結(jié)論 孕早期合并特殊部位深靜脈血栓形成罕見。其診斷應(yīng)依靠臨床表現(xiàn)及檢查進(jìn)行綜合判斷。抗凝治療仍為關(guān)鍵，且不同部位深靜脈血栓形成可能需要配合相應(yīng)溶栓或手術(shù)治療。如選擇終止妊娠，血栓穩(wěn)定后效果更佳。

妊娠;深靜脈血栓形成;診斷;治療;終止妊娠

Med J PUMCH，2015，6(5):352－356

靜脈血栓形成是常見的妊娠合并癥，妊娠期和產(chǎn)褥期的發(fā)病率為3～12/10 000，比非妊娠者高7～35倍［1］。但妊娠合并肺栓塞、腸系膜-門靜脈血栓形成罕見。本研究報(bào)道北京協(xié)和醫(yī)院2013年9月至2014年6月診治的妊娠合并特殊部位深靜脈血栓形成病例，探討孕早期特殊部位深靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)及診治規(guī)律。

資料和方法

回顧性分析2013年9月至2014年6月在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療的孕早期合并特殊部位深靜脈血栓形成3例患者的臨床資料，其中1例妊娠合并肺栓塞，2例妊娠合并腸系膜-門靜脈血栓形成，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后情況。

結(jié)果

病例1

患者22歲，孕2產(chǎn)0，主因“停經(jīng)12周，胸悶、憋氣2周，右下肢腫脹、活動(dòng)受限1周”于2013-09-02入院?；颊咂剿卦陆?jīng)5～6/27 d，末次月經(jīng) (last menstrual period，LMP):2013-06-10。停經(jīng)40 d查尿人絨毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，HCG)(+)，2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，吸氧后好轉(zhuǎn)。1周前出現(xiàn)右下肢腫脹及活動(dòng)受限，就診于外院超聲示“下腔、左髂總及髂外靜脈不完全血栓，右髂總、股總、股深、股淺、腘、脛后及大隱靜脈幾乎完全血栓”，轉(zhuǎn)本院急診行胸部CT、肺動(dòng)脈造影等檢查示“肺動(dòng)脈栓塞”，予抗凝等治療，癥狀稍緩解后再次出現(xiàn)胸悶、咯血并加重，行肺動(dòng)脈造影檢查示“左、右肺動(dòng)脈及其分支多發(fā)形態(tài)不規(guī)則充盈缺損，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張達(dá)2.6 cm，直徑大于同層升主動(dòng)脈”;考慮雙肺多發(fā)肺栓塞收入院?；颊呒韧w健，2013年3月人工流產(chǎn)一次。無煙酒嗜好。入院查血壓、心率正常。右下肢腫脹，皮溫、皮色及動(dòng)脈搏動(dòng)正常。B超示宮內(nèi)早孕。纖維蛋白原3.91 g/L，活化部分凝血酶原時(shí)間31.8 s，D-二聚體8.37 mg/L，入院診斷:(1)肺栓塞、下腔靜脈血栓形成、雙下肢深靜脈血栓形成;(2)宮內(nèi)早孕 (12周)。立即行下腔靜脈造影見“腎靜脈以下3 cm以遠(yuǎn)充滿血栓，左髂總、右髂靜脈充滿血栓”，放置下腔靜脈濾器及溶栓導(dǎo)管。術(shù)后持續(xù)泵入尿激酶 0.04～0.05 mU/h和肝素鈉625 U/h，每日造影觀察溶栓效果并調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，第3日拔除溶栓導(dǎo)管，將靜脈抗凝改為利伐沙班10 mg每日2次口服抗凝，調(diào)整活化部分凝血酶原時(shí)間在40～50 s并使用醫(yī)用彈力襪。癥狀明顯緩解。考慮檢查及麻醉對妊娠影響以及繼續(xù)妊娠對栓塞復(fù)發(fā)的影響，于術(shù)后8 d行米非司酮及米索前列醇藥物引產(chǎn)順利，出血不多，術(shù)前24 h停用利伐沙班，術(shù)后24 h恢復(fù)服用。術(shù)后11 d出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪，恢復(fù)良好。無肺部及下肢癥狀，每日 2次口服利伐沙班10 mg，并使用醫(yī)用彈力襪。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT肺動(dòng)脈造影及下肢CT靜脈造影示雙肺條索狀影較前吸收，雙下肢深靜脈血栓明顯好轉(zhuǎn)，下腔靜脈濾網(wǎng)內(nèi)可見附壁血栓。月經(jīng)恢復(fù)良好。目前靜脈濾器未取，隨診中。

病例2

患者35歲，孕2產(chǎn)0，主因“停經(jīng)3個(gè)月，腹痛6～7 d，伴惡心嘔吐”于2013-08-29入院?；颊咂剿卦陆?jīng)4/28 d，LMP:2013-05(具體不詳)。1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，伴惡心、嘔吐，對癥治療后癥狀加重，停止排氣排便。1 d前彩色多普勒超聲示“門靜脈主干及腸系膜上靜脈近段低回聲充填”，診斷腸系膜上靜脈栓塞。轉(zhuǎn)本院急診，查血常規(guī)示白細(xì)胞38.35×109/L，凝血酶原時(shí)間15.4 s，纖維蛋白原6.24 g/L，D-二聚體14.86 mg/L;B超示“宮內(nèi)孕”，收住院。既往體健，2008年行人流術(shù)一次。無煙酒嗜好。查體臍周壓痛明顯，有反跳痛，腸鳴音0～1次/min，移動(dòng)性濁音陰性。入院診斷:(1)腹痛待查，腸系膜血栓形成，腸壞死?(2)宮內(nèi)早孕 (10周)。全麻下行急診剖腹探查術(shù):約90 cm小腸腸管呈紫黑色，蠕動(dòng)消失，行部分小腸切除術(shù)。病理示“小腸全壁出血壞死，腸系膜血管可見多處紅色血栓形成”。術(shù)后抗凝及對癥治療，考慮檢查及麻醉對妊娠影響以及繼續(xù)妊娠對栓塞復(fù)發(fā)的影響，腸切除術(shù)后12 h停用肝素，停藥4 h后行鉗刮術(shù)。術(shù)中出血稍多，用常規(guī)催產(chǎn)素，反復(fù)按揉子宮，卡前列甲酯栓置肛后好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)少量鮮紅色陰道出血。術(shù)后24 h恢復(fù)肝素鈉靜脈泵入，1周后改依諾肝素鈉皮下注射和華法林鈉口服，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值于1.5～2.5，遂將華法林鈉調(diào)整至1.5 mg/d并停用依諾肝素鈉。術(shù)后18 d出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者無不適，繼續(xù)口服華法林鈉，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，避孕中。

病例3

患者25歲，孕1產(chǎn)0，主因“停經(jīng)8周，腹痛伴背痛6 d”于2014-04-14入院?；颊咂剿卦陆?jīng)3～4/30 d，LMP:2014-02-08。停經(jīng) 35 d查尿 hCG (+)。6 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)持續(xù)性背痛。外院考慮“急性胰腺炎”，予對癥治療效果不佳。轉(zhuǎn)至本院急診，復(fù)查腹部 B超示“胰腺后方見中低回聲包塊5.6 cm×5.3 cm×3.8 cm”，靜脈超聲示“門靜脈主干、腸系膜上靜脈、脾靜脈血栓形成”。腹盆增強(qiáng)CT示“門靜脈、脾靜脈內(nèi)軟組織密度影”。入院后查體有中上腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音 (－)，腸鳴音好?？鼓涪?0%，蛋白C 80%，蛋白S 22%，考慮蛋白 S減少為該患者的易栓因素。入院診斷: (1)門靜脈主干、腸系膜上靜脈、脾靜脈血栓形成; (2)宮內(nèi)早孕 (8周+)。予依諾肝素鈉6000 U每12 h皮下注射一次，及對癥支持治療。8 d后出院?？紤]檢查對妊娠影響以及繼續(xù)妊娠對栓塞復(fù)發(fā)的影響，要求終止妊娠。遂于2014-05-09術(shù)前24 h停用依諾肝素鈉，行米非司酮藥物流產(chǎn)順利，出血不多。術(shù)后24 h恢復(fù)依諾肝素鈉6000 U每12 h皮下注射一次，逐漸改用華法林。

討論

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)妊娠期深靜脈血栓形成婦女具有明顯的血栓形成傾向［1］，各種遺傳性或獲得性易栓癥及血栓事件的發(fā)生率均高于一般人群，尤以妊娠中后期為著，因?yàn)榇藭r(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變及凝血因子增加、纖溶活性降低等一系列病理生理變化［2］。但孕早期出現(xiàn)下腔靜脈血栓、腸系膜靜脈及門靜脈血栓形成則相對罕見［3］。本研究中病例3蛋白C 80%，蛋白S 22%，考慮蛋白S減少可能為導(dǎo)致血栓的易栓因素，為進(jìn)一步的病因診斷。

孕早期特殊部位深靜脈血栓形成的診斷

肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成:Chan等［4］認(rèn)為符合“LEFt規(guī)則”:存在左下肢癥狀、雙側(cè)腓腸肌水平周徑之差≥2 cm、出現(xiàn)在早孕期，可能預(yù)示深靜脈血栓的存在。由于D-二聚體受妊娠影響可達(dá)0.5 mg/L以上，因此其在孕期主要是對深靜脈血栓形成的陰性預(yù)測［4-5］。對懷疑肺栓塞且伴下肢癥狀的患者，首選加壓超聲成像。如加壓超聲為陰性時(shí)，可進(jìn)一步行胸部X線檢查、肺通氣/灌注顯像或CT肺動(dòng)脈造影來確診肺栓塞及栓塞部位，但可能對胎兒致畸［6］。

腸系膜、門靜脈血栓形成:癥狀往往為腹痛等非特異性癥狀或無癥狀，一旦懷疑腸系膜、門靜脈血栓形成，首選多普勒超聲［4］。腹部增強(qiáng)CT對于診斷腸系膜靜脈血栓的敏感性在90%以上，但需考慮其致畸性［7］;磁共振成像的敏感性與之相近，而血管造影術(shù)的敏感性僅為55%［4］。

孕早期特殊部位深靜脈血栓形成的治療

一旦確診或高度懷疑靜脈血栓即開始抗凝治療。妊娠期抗凝治療首選低分子肝素，劑量應(yīng)較非孕期加倍;磺達(dá)肝葵鈉僅用于對肝素產(chǎn)生不良反應(yīng)的患者［8］。由于凝血酶抑制劑和新型抗Xa抑制劑等分子量相對小，能透過胎盤，且尚未有足夠研究，目前未被推薦用于孕期［8］。

針對特殊部位靜脈血栓的治療同非孕期。門靜脈血栓患者應(yīng)使用非選擇性β受體阻滯劑門脈降壓，以及內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎等對靜脈曲張破裂進(jìn)行二級預(yù)防。如懷疑腸梗死，則行剖腹探查術(shù)［4］。本研究中病例2切除了壞死的部分小腸。對于大塊型肺栓塞，可在抗凝的同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，鏈激酶不會(huì)通過胎盤，且溶栓的出血發(fā)生率約為6%［6］。對于髂靜脈血栓，癥狀持續(xù)＜14 d，功能狀況良好，預(yù)期壽命≥1年且出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，可考慮溶栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓效果更佳［9］。對于下肢深靜脈血栓，可于產(chǎn)前2～4周放置腔靜脈濾器［5］。本研究中病例1肺栓塞伴下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓，并放置下腔靜脈濾器防止再次肺栓塞的發(fā)生。

終止妊娠與預(yù)后

對于妊娠合并深靜脈血栓形成是否要終止妊娠，目前仍無明確定論。國外多認(rèn)為若在靜脈血栓事件診治過程中選擇合適的檢查手段及藥物，對整個(gè)妊娠過程和胎兒均無明確不利影響［10］，不主張?zhí)崆敖K止妊娠。因此，是否終止妊娠應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科適應(yīng)證來決定［11］。但不可否認(rèn)，妊娠不結(jié)束，其對孕婦產(chǎn)生高凝狀態(tài)的影響不能解除，因此繼續(xù)妊娠可能會(huì)對預(yù)后有一定影響。

Berg等［12］和Heyl等［13］報(bào)道妊娠期血栓導(dǎo)致孕婦死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素為:年齡＞35歲、肥胖、合并慢性疾病，而血栓預(yù)防指南的應(yīng)用使妊娠期肺栓塞孕婦死亡率明顯下降［13］。盡管如此，妊娠期間深靜脈血栓仍可能對母胎產(chǎn)生不利影響。Perrotin等［14］報(bào)道1例髂靜脈血栓患者的超聲顯示胎兒大腦-臍帶血流比下降，說明胎兒血流重新分布，如果影響因素持續(xù)存在，持續(xù)的缺氧可能會(huì)導(dǎo)致胎兒大腦損傷并產(chǎn)生不良后果。Wik等［15］對274例妊娠期下肢深靜脈血栓患者于發(fā)病后3～16年的隨訪中，42%的患者發(fā)展為血栓后綜合征 (Villalta評分≥5分)，高于非孕期深靜脈血栓形成患者的20% ～50%。另外，Ben-Joseph等［16］發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓史是自發(fā)早產(chǎn)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)于妊娠期門靜脈血栓形成的預(yù)后，雖然Hoekstra等［17］和 Aggarwal等［18］的研究顯示穩(wěn)定的慢性門靜脈血栓患者分娩后母親與胎兒預(yù)后大多較好，但不可否認(rèn)門靜脈血栓可能增加流產(chǎn)與早產(chǎn)的概率。腸系膜血栓的死亡率高達(dá)30%左右［4］。Atakan等［7］認(rèn)為，妊娠期本身的癥狀可能會(huì)延誤腸系膜血栓的診斷，影響母親與胎兒的預(yù)后。

因此，應(yīng)結(jié)合臨床中實(shí)際應(yīng)用的輔助檢查與治療策略，以及上述影響預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，為患者治療方案選擇提供充分的病情告知。本研究報(bào)道的3例均選擇終止妊娠，主要原因是患者尚處于早孕期，各項(xiàng)放射檢查對胎兒的影響不明，而對癥治療和終止妊娠后病情很快恢復(fù)，日后進(jìn)行有計(jì)劃的妊娠可能更安全，更容易被接受。

一旦選擇終止妊娠，如何選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)?本研究病例1、3患者分別在血栓治療后第8日和第25日進(jìn)行藥物流產(chǎn)，此時(shí)患者病情穩(wěn)定，流產(chǎn)前后1日停抗凝藥物，流產(chǎn)順利，出血不多，血栓情況穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)跡象。病例2患者腸切除術(shù)后12 h，停肝素4 h后行鉗刮術(shù)，但術(shù)中出血稍多，用宮縮劑后好轉(zhuǎn)，仍有少量鮮紅色出血。而且此時(shí)患者一般情況差，手術(shù)創(chuàng)傷大。因此，孕早期特殊部位深靜脈血栓形成患者如選擇終止妊娠，建議在治療穩(wěn)定后，擇期根據(jù)孕周選擇流產(chǎn)方式。

深靜脈血栓形成的預(yù)防

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特此聲明。

Deep Venous Thrombosis in First Trimester:Report of Three Cases and Literature Review

WANG Wen-da，ZHAO Yu，PENG Ping，LIU Xin-yan

Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo discuss the clinical features，diagnosis，and treatment of deep venous thrombosis at specific positions in first trimester of pregnancy．MethodsThree cases in first trimester of pregnancy with deep venous thrombosis at specific positions treated in Peking Union Medical College Hospital in the period from September 2013 to June 2014 were retrospectively analyzed．The clinical manifestations，diagnosis，treatment，and prognosis of these cases were summarized．ResultsAmong the 3 cases，1 was pregnancy with pulmonary embolism and 2 were with mesenteric-portal venous thrombosis．All deep venous thrombosis occurred at first trimester of pregnancy and might have great effect on the prognosis of the maters and fetuses．Doppler ultrasound was the diagnosis method of option for thrombosis，and anticoagulation was the main therapeutic method，similar to the deep venous thrombosis in non-pregnancy．All the 3 patients chose surgical or medical abortion．The medical abortion was performed successfully in 2 patients after the thrombus got stable，and forceps curettage was performed in 1 patient after enterectomy．ConclusionsDeep venous thrombosis at specific positions in first trimester is a rare condition．The diagnosis relies on clinical manifestations and examinations．Anticoagulation is the key in treatment，and deep venous thrombosis at different positions may need corresponding thrombolytic or surgicaltreatments．Abortion，if necessary，after stabilization of thrombus will lead to better outcomes．

pregnancy;deep venous thrombosis;diagnosis;treatment;termination of pregnancy

PENG Ping Tel:010-69155657，E-mail:pengping2164@sina．com

R714.21

A

1674-9081(2015)05-0352-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.008

2014-06-13)

彭 萍 電話:010-69155657，E-mail:pengping2164@sina．com

第一、二位作者對本文貢獻(xiàn)一致