黃渭清

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京100730

半側(cè)顏面萎縮合并面癱的整形外科治療

黃渭清

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京100730

目的 探討半側(cè)顏面萎縮合并面癱患者的整形外科治療方法。方法 2006年3月至2012年3月北京協(xié)和醫(yī)院整形外科收治半側(cè)顏面萎縮合并面癱患者共12例。其中男3例，女9例。年齡16～49歲，半側(cè)顏面萎縮平均發(fā)病時間6.9年 (5～30年)，面癱平均發(fā)病時間4.5年 (2～18年)。手術(shù)治療針對患者的具體畸形情況設(shè)計相應(yīng)的手術(shù)方案重建患側(cè)外形與功能，多種方法綜合應(yīng)用，4例采取真皮脂肪充填、2例腹股溝真皮脂肪瓣游離移植及6例小肌肉拇、趾短伸肌游離移植充填并懸吊治療半側(cè)顏面萎縮畸形合并面癱，為獲得更好的對稱效果還將鼻唇溝進(jìn)行懸吊和對移植物邊緣凹陷區(qū)域進(jìn)行脂肪顆粒注射。結(jié)果 本組12例患者術(shù)后脂肪筋膜瓣全部成活，供區(qū)切口愈合良好，無脂肪液化及其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪0.5～6年，所有患者均取得滿意效果，輪廓修正理想。結(jié)論 半側(cè)顏面萎縮合并面癱患者通過真皮脂肪游離移植結(jié)合小肌肉游離移植的方法治療，能獲得較好的對稱性效果。

進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮;面癱;綜合治療

Med J PUMCH，2015，6(5):348－351

半側(cè)顏面萎縮又稱Parry-Romberg綜合征，疾病表現(xiàn)為進(jìn)行性面偏側(cè)萎縮，病程緩慢，病因不明。病變常局限于一側(cè)，癥狀為患側(cè)顏面部皮膚、皮下組織、肌肉甚至骨骼發(fā)生萎縮，輕者造成局部凹陷，重者一側(cè)顏面發(fā)育差，顳部、頰部均凹陷，造成雙側(cè)不對稱。病變側(cè)皮膚薄、無彈性、僵硬，與健側(cè)組織界限分明，臉部表現(xiàn)為額部的“類軍刀傷樣疤痕”。面癱是面神經(jīng)損傷造成的半側(cè)顏面運(yùn)動功能和表情喪失，表現(xiàn)為眼瞼閉合不全、口角歪斜等畸形。半側(cè)顏面萎縮合并面癱的發(fā)病率是1/50 000［1］，兩者并存導(dǎo)致的面部不對稱及功能喪失對患者社會生活及心理產(chǎn)生極大影響。目前在本科臨床病例中兩者合并出現(xiàn)者為數(shù)不少，治療難度大，國內(nèi)外尚未見具體外科治療方法的報道［2-3］。為此，本研究對半側(cè)顏面萎縮合并面癱患者的整形外科治療方法進(jìn)行探討，并觀察其效果。

資料和方法

臨床資料

2006年3月至2012年3月北京協(xié)和醫(yī)院整形外科收治各種原因?qū)е碌陌雮?cè)顏面萎縮合并面癱的患者12例，其中男3例，女9例;年齡16～49歲;半側(cè)顏面萎縮發(fā)病時間5～30年，平均發(fā)病時間6.9年;面癱發(fā)病時間2～18年，平均發(fā)病時間4.5年。

術(shù)前診斷與檢查

各種原因?qū)е碌陌雮?cè)顏面萎縮合并面癱的患者，結(jié)合病史診斷:患者半側(cè)顏面畸形較嚴(yán)重，面頰部凹陷明顯，病變不超過正中線，與健側(cè)正常組織界限分明，于額部正中或稍偏出現(xiàn)一分界凹陷痕，即“軍刀痕”，皮膚較薄，毛細(xì)血管較健側(cè)明顯;鼻翼較健側(cè)短小，紅唇較健側(cè)薄弱;口角向患側(cè)不同程度傾斜，舌體變薄;顳肌、咀嚼肌及表情肌可觸及不同程度萎縮;患側(cè)面部感覺及運(yùn)動功能無明顯異常。

術(shù)前肌電圖檢查確定面癱的程度，了解肌肉力量的客觀指標(biāo)，測量患側(cè)口角歪斜情況，為手術(shù)矯正與懸吊提供參考。

手術(shù)治療原則

治療目的主要針對患者的具體畸形情況設(shè)計個性化的手術(shù)方案來重建患側(cè)外形與功能。軟組織缺損不明顯者可采用真皮脂肪充填結(jié)合小肌肉游離移植懸吊以充填修復(fù);對同時伴頜面部肌肉發(fā)育不良患者需要股前外側(cè)真皮脂肪瓣游離充填結(jié)合面部懸吊術(shù)來完成軟組織的修復(fù)。

半側(cè)顏面萎縮的手術(shù)矯正

真皮脂肪移植物充填:大多數(shù)從腹股溝取真皮脂肪移植物，在腹股溝設(shè)計切口范圍。其大小和形狀根據(jù)萎縮的范圍來確定，并且由于游離移植物有回縮傾向，所以面積要稍大。切開皮膚及皮下組織，分離并切取組織瓣，去除該皮瓣的表皮，成為3 mm厚的真皮脂肪移植物。少部分患者供區(qū)取材在上腹部季肋區(qū)，方法同上。取材完成后，在耳前設(shè)計4～5 cm左右切口，根據(jù)萎縮凹陷的區(qū)域范圍游離并制備好充填的腔穴，植入移植物，四周以5-0絲線與皮膚加以縫合固定。

二期手術(shù):術(shù)后效果欠佳患者，行脂肪筋膜瓣修整。根據(jù)面部情況，局麻下行脂肪抽吸修薄和移植物邊緣交界凹陷區(qū)的脂肪注射充填，使其與健側(cè)保持基本對稱，一般需1～2次即可達(dá)兩側(cè)基本對稱效果。本組10例于術(shù)后6個月行組織瓣修薄和鼻唇溝周邊凹陷區(qū)域游離脂肪注射移植，2例于術(shù)后2年再次行部分鼻唇溝局部凹陷游離脂肪注射移植。

面癱的手術(shù)矯正

采用小肌肉游離移植矯正口角畸形的同時也充填凹陷缺損區(qū)域，顳肌瓣轉(zhuǎn)移矯正眼瞼閉合不全［4］。

吻合血管的去神經(jīng)小肌肉游離移植術(shù):

Ⅰ期手術(shù) (拇、趾短伸肌去神經(jīng)術(shù)):設(shè)計足背斜切口，暴露拇、趾短伸肌，在該肌內(nèi)側(cè)及腹側(cè)尋找腓深神經(jīng)分支，用神經(jīng)刺激儀確定運(yùn)動神經(jīng)后切斷。

Ⅱ期手術(shù):

(1)足部供區(qū)手術(shù) (拇、趾短伸肌游離移植術(shù)):在去神經(jīng)術(shù)后2周進(jìn)行。①在原去神經(jīng)切口處切開，并在1～4趾蹼處作橫切口。②在跗骨竇前壁、跟骨前外側(cè)暴露肌肉起點及肌腹。③解剖拇、趾短伸肌的供應(yīng)血管蒂:游離足背動靜脈的終支、跗外側(cè)動靜脈，達(dá)伸肌下支持帶上方5 cm，離斷。④去除肌膜，將肌肉肌腱兩端縫合牽引線待用。⑤縫合足部切口，加壓抬高術(shù)肢，12 d拆線。

(2)面部受區(qū)手術(shù):①術(shù)前設(shè)計:患者取坐位，根據(jù)健側(cè)與患側(cè)之差值確定需懸吊的距離。懸吊點定在鼻翼基底、頦窩、鼻唇溝中點、口角四處。手術(shù)入路取耳前至發(fā)際內(nèi)切口。②麻醉:全麻及局部浸潤麻醉。③顳區(qū)手術(shù):將顳肌瓣轉(zhuǎn)移固定于鼻骨上，矯正眼瞼閉合不全。④咬肌區(qū)手術(shù):A.在面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng) (superficial musculoaponeurotic system，SMAS)筋膜深面，鈍性分離穿經(jīng)咬肌肌腹的隧道至鼻唇溝區(qū)，隧道取于咬肌自顴弓下緣耳屏點至咬肌前緣在下頜骨附著點處連線的前方或后方，避免傷及咬肌神經(jīng)主干。B.在咬肌肌腹的隧道處將移植肌固定數(shù)針，以利于兩者緊密接觸，同時將移植肌縫合固定于耳前深筋膜上，展開移植肌肌腹于咬肌肌腹隧道中。C.移植物另一端以肌腱剝離子牽引拇、趾短伸肌肌腱至鼻翼基底、鼻唇溝中點、口角、頦窩，穿出皮膚，后兩者定于中線偏健側(cè)，在原張力下固定，位置高低以達(dá)口角外形矯枉過正、鼻唇溝成形于微笑表情為度。D.將耳前SMAS上提重疊縫合松馳部分覆蓋移植物;皮膚上提，切除多余者，分層縫合。E.經(jīng)下頜骨緣與咬肌前緣的交點處作切口，解剖出顳淺動、靜脈，與游離肌肉的血管蒂跗外側(cè)動靜脈吻合。分層縫合皮下組織與皮膚。置橡皮片引流一枚。手術(shù)最后加壓包扎術(shù)區(qū)切口。

(3)術(shù)后處理:術(shù)后置引流2～3 d，術(shù)后7～10 d拆線。

圖1 37歲男性半側(cè)顏面萎縮合并面癱患者手術(shù)前后比較

結(jié)果

患者總體情況

本組患者術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，脂肪筋膜瓣全部成活，供區(qū)切口愈合良好，無脂肪液化及其他并發(fā)癥發(fā)生。12例均獲隨訪0.5～6年。面頰部豐滿圓潤，無明顯突起或不平，皮膚顏色正常，手感質(zhì)軟，無硬化吸收，骨性輪廓和軟組織豐滿度與健側(cè)基本對稱，頜面部切口瘢痕不明顯。供區(qū)下肢運(yùn)動良好，無跛行及局部感覺障礙。根據(jù)面神經(jīng)分支所支配的解剖區(qū)域，12例患者的面癱畸形得到良好矯正，術(shù)后即刻可矯正面部靜態(tài)外觀;1個月后可活動患側(cè)口角;3個月后可恢復(fù)微笑;6個月后口部活動恢復(fù)正常。肌肉無液化、萎縮少，有明確成活和神經(jīng)再生。術(shù)后0.5～6年隨診，患者的移植肌有動作電位產(chǎn)生，面部輪廓修正理想，能獲得較好的對稱性效果。

典型病例

病例1，男，37歲。7歲時無明顯誘因出現(xiàn)右面部萎縮，10歲時進(jìn)行性萎縮基本停止。入院檢查:面部左右不對稱，右面部明顯萎縮，皮膚變薄，右側(cè)顳肌、咀嚼肌及表情肌明顯萎縮，口角向右側(cè)歪斜，中線輕度右偏。全麻下行腹股溝真皮脂肪瓣游離移植右面頰部填充術(shù)，切取面積10 cm×9 cm，供區(qū)直接縫合。術(shù)后傷口I期愈合，真皮脂肪瓣成活，供區(qū)切口愈合良好。行足拇、趾短伸肌游離移植小血管吻合術(shù)矯正口角歪斜畸形。隨訪5年，面部骨性輪廓和軟組織豐滿度與健側(cè)基本對稱，表情自然 (圖1)。

病例2，女，28歲。因左面部運(yùn)動功能和表情喪失及面部萎縮入院。手術(shù)行腹股溝皮瓣游離移植血管吻合術(shù)矯正半側(cè)顏面萎縮畸形，面部靜態(tài)懸吊矯正口角歪斜畸形，術(shù)后半年行移植物邊緣凹陷區(qū)域脂肪注射充填。隨訪6年，面部輪廓對稱 (圖2)。

圖2 28歲女性半側(cè)顏面萎縮合并面癱患者手術(shù)前后比較

討論

將吻合血管的腹股溝皮瓣游離移植矯治軟組織重度缺損的半側(cè)顏面萎縮，能夠取得良好的臨床效果［5-6］，總結(jié)歸納其具有以下優(yōu)點:解剖容易，血管恒定，口徑粗，蒂長;不攜帶肌肉，組織量充足，對關(guān)節(jié)功能影響甚微;切取寬度可達(dá)5～10 cm，供區(qū)能直接縫合，無明顯畸形;脂肪瓣附著于闊筋膜上，彼此成一整體，既保證血運(yùn)，又保證脂肪組織的穩(wěn)固性，術(shù)中能及時從淺層逐層修薄脂肪而不影響血運(yùn)，避免二次修薄手術(shù)的痛苦;采用顯微外科方法把帶血管蒂的組織瓣移植到患側(cè)面部，可改善患側(cè)血運(yùn)，使患側(cè)由于缺血而色素沉著的皮膚逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，既可修復(fù)形態(tài)，也可改變膚色，達(dá)到完美效果。

脂肪注射充填的優(yōu)勢是彌補(bǔ)了大的真皮脂肪游離移植后輪廓邊緣的不平滑性，損傷小，操作靈活［4，7］。

小肌肉游離移植矯正面癱，受區(qū)不臃腫，無繼發(fā)畸形;供區(qū)為輔助肌，無繼發(fā)畸形及功能障礙［8］。尤其是采用國外尚未見報道的吻合血管去神經(jīng)的拇、趾短伸肌游離移植修復(fù)晚期面癱患者，結(jié)果術(shù)后即可矯正面部靜態(tài)外觀。手術(shù)切口隱蔽，在鼻唇溝及口角處無切口，無瘢痕形成;形成鼻唇溝亦是皮下自然粘連，而不是皮膚瘢痕的遺留，患者容易接受。懸吊點的設(shè)計是根據(jù)健側(cè)定位，對稱性良好;矯枉過正于微笑位，因為“咬”與“笑”動作同源，故咬肌的動作將帶動面部表情的恢復(fù)［9-10］。在移植物懸吊、SMAS重疊縫合、皮膚提緊三重作用下，面部外觀可達(dá)到穩(wěn)定的近期靜態(tài)及遠(yuǎn)期動態(tài)效果［11-13］。

綜上，半側(cè)顏面萎縮合并面癱患者通過真皮脂肪游離移植結(jié)合小肌肉游離移植的方法治療，能獲得較好的對稱性效果。

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Plastic Surgery for Facial Hemiatrophy with Facial Paralysis

HUANG Wei-qing

Department of Plastic Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo explore the plastic surgery to treat facial hemiatrophy combined with facial paralysis．MethodsFrom March 2006 to March 2012，12 patients of facial hemiatrophy with facial paralysis were treated in Department of Plastic Surgery of Peking Union Medical College Hospital，including 3 males and 9 females．Their ages ranged from 16 to 49 years．The average duration of facial hemiatrophy was 6.9 years(5－30 years)，and the average duration of facial paralysis was 4.5 years(2－18 years)．Several reconstructive procedures were applied for reconstruction of appearance and function，taking into consideration of the individual conditions of each case．For correction of facial hemiatrophy with facial paralysis，dermis-fat grafts were used in 4 patients，groin dermis-fat free flaps in 2，and extensor pollicis brevis and extensor digitorum brevis free flaps combined with suspension in 6．To achieve the satisfied symmetrical results，nasolabial fold suspension and additional fat injection at the depression edge of the graft were performed．ResultsThe adipofascial flaps survived in all the 12 patients．The incisions all healed without fat liquefaction or other complications．In the follow-up of 0.5－6 years，all the patients were satisfied with the results．The facial contour of all the patients were well corrected．ConclusionDermis-fat free grafts combined with free small muscle free grafts could achievesatisfied symmetrical effect for patients of facial hemiatrophy with facial paralysis．

progressive facial hemiatrophy;facial paralysis;combined treatment

R622+.9

A

1674-9081(2015)05-0348-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.007

2014-10-15)

電話:010-69152710，E-mail:huangweiqing456@sina．com

Tel:010-69152710，E-mail:huangweiqing456@sina．com

“十二五”國家科技支撐計劃項目 (2012BAI12B01)