陳 適，邢小平，顧 鋒，柴曉峰，平 凡，潘 慧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730

內(nèi)分泌急診會診疾病分布及特點(diǎn)

陳 適，邢小平，顧 鋒，柴曉峰，平 凡，潘 慧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730

目的 探討北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌急診會診的疾病分布。方法 回顧2010年3月1日至2011年2月28日北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科會診醫(yī)師處理的急診會診病例，分析疾病分布情況及特點(diǎn)。結(jié)果 內(nèi)分泌急診會診患者共196例，會診病例最常見為電解質(zhì)紊亂 (69例，35.2%)，其次為甲狀腺疾病 (56例，28.6%)和糖代謝異常 (49例，25.0%)。電解質(zhì)紊亂以低鈉血癥最為多見 (65.2%)。冬春季節(jié)內(nèi)分泌急診會診病例 (110例)多于夏秋季節(jié) (86例)，電解質(zhì)紊亂患者比例也高于夏秋季節(jié) (39.1%比30.2%)。重癥醫(yī)學(xué)科急診會診患者中，甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征占28.6%。結(jié)論 內(nèi)分泌急診會診疾病譜發(fā)生一定變化，電解質(zhì)紊亂在內(nèi)分泌急診會診中占重要地位，應(yīng)予高度重視。

內(nèi)分泌;急診會診

Med J PUMCH，2015，6(5):324－326

內(nèi)分泌急癥常見于急診科和重癥醫(yī)學(xué)科，主要包括糖尿病急癥、水鹽代謝、垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺等內(nèi)分泌腺體功能和代謝狀況的急劇變化，雖然不是急診常見疾病，但因其起病隱匿，且累及多器官、多系統(tǒng)，所以危害較大，值得注意。通常認(rèn)為，內(nèi)分泌科常見疾病為糖尿病和甲狀腺疾病，所以在內(nèi)分泌急癥中也更關(guān)心糖尿病急癥和甲亢危象［1］。但隨著社會的發(fā)展，目前內(nèi)分泌患者疾病譜發(fā)生了很大變化，越來越多的糖尿病和甲狀腺疾病得以控制，故內(nèi)分泌急癥的疾病譜也發(fā)生了相應(yīng)變化。本研究對2010年3月1日至2011年2月28日北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科總住院醫(yī)師的急診科、重癥醫(yī)學(xué)科會診病例196例進(jìn)行分析，以總結(jié)其疾病構(gòu)成及特點(diǎn)，希望對綜合醫(yī)院急診科醫(yī)師、內(nèi)分泌會診醫(yī)師的臨床工作和培養(yǎng)有所助益。

資料和方法

資料

2010年3月1日至2011年2月28日北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科一位總住院醫(yī)師在值班期間處理的所有急診會診初診病例，除外隨診病例。

方法

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科急診會診由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，統(tǒng)計(jì)研究期間上述內(nèi)分泌科總住院醫(yī)師處理的全部內(nèi)分泌急診會診病例，包括急診流水、急診搶救室、急診觀察室和重癥醫(yī)學(xué)科會診，以及下午5點(diǎn)至次日上午8點(diǎn)特需病房急診會診病例，分析其疾病分布情況，用構(gòu)成比描述相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

結(jié)果

表1 內(nèi)分泌急診會診的疾病構(gòu)成［例 (%)］

急診會診的一般情況

研究期間總住院醫(yī)師共值班170 d，處理急會診患者共196例，平均每班1.2例。所有患者中，急診流水會診72例 (36.7%)，急診搶救室會診60例(30.6%)，急診觀察室會診50例 (25.5%)，重癥醫(yī)學(xué)科會診14例 (7.1%)。

急診會診的疾病分布

196例急診會診病例的疾病分類中，以電解質(zhì)紊亂最為多見，共69例 (35.2%);其次為甲狀腺疾病(56例，28.6%)和糖代謝異常 (49例，25.0%);再次為內(nèi)分泌性高血壓和腎上腺疾病 (17例，8.7%);其他疾病較少見 (表1)。

196例急診會診病例中，疾病出現(xiàn)頻次如下:低鈉血癥45例 (占全部患者的23.0%)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥44例 (22.4%)，糖尿病25例 (12.7%)，糖尿病酮癥酸中毒14例 (7.1%)，高血壓9例 (4.6%)，甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征8例 (4.1%)，高鈣血癥8例 (4.1%)，低鈣血癥7例 (3.6%)，低血糖癥5例 (2.6%)，高鈉血癥5例 (2.6%)，低鉀血癥4例 (2.0%)，嗜鉻細(xì)胞瘤4例 (2.0%)，甲狀腺功能減退癥 4例 (2.0%)，糖尿病高滲綜合征 3例(1.5%)，皮質(zhì)醇增多癥2例 (1.0%)，糖尿病乳酸酸中毒2例 (1.0%)，低促性腺激素性性腺功能減退癥、骨質(zhì)疏松、乳酸酸中毒、腎上腺皮質(zhì)癌、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、消瘦、驚恐發(fā)作各1例。

重癥醫(yī)學(xué)科急診會診的14例患者中，甲狀腺疾病5例，其中甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征4例，占28.6%。

急診會診病例的季節(jié)分布

以3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12～2月為冬季，急診會診發(fā)生于春季58例，夏季46例，秋季40例，冬季52例。冬春季節(jié)內(nèi)分泌急診會診病例 (110例)多于夏秋季節(jié) (86例)。冬春季節(jié)急診會診的電解質(zhì)紊亂患者比例 (39.1%)也高于夏秋季節(jié) (30.2%)。

急診會診中電解質(zhì)紊亂情況

急診會診中最為多見的電解質(zhì)紊亂患者共69例(35.2%)，其中低鈉血癥45例 (23.0%)，高鈣血癥8例 (4.1%)，低鈣血癥7例 (3.6%)，高鈉血癥5例 (2.6%)，低鉀血癥4例 (2.0%)。低鈉血癥患者中，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥20例，其中希恩綜合征5例;原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥15例;抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征4例，低鈉血癥原因不明6例。高鈣血癥患者中，4例為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，4例為惡性腫瘤引起。

討論

內(nèi)分泌急癥分為糖尿病急癥和非糖尿病急癥兩類。通常認(rèn)為，糖尿病急癥較為常見，包括糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲綜合征、糖尿病乳酸酸中毒和糖尿病性低血糖等。非糖尿病急癥較為罕見，包括:腎上腺功能不全、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、高鈣血癥、甲狀腺急癥和垂體急癥等［1］。但本研究觀察到內(nèi)分泌急診會診最常見的卻是電解質(zhì)紊亂，主要包括低鈉血癥、高鈣血癥、低鈣血癥、高鈉血癥和低鉀血癥，其中以低鈉血癥最為常見。

低鈉血癥主要包含原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、垂體前葉功能減退癥、腦性耗鹽綜合征、抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征、鹽攝入不足、利尿劑過量、失鹽性腎病等多種病因［2］。所以，掌握低鈉血癥的常見鑒別診斷和處理原則，對內(nèi)分泌會診醫(yī)師而言十分重要。低鈉血癥病因較復(fù)雜，但有一定鑒別診斷原則。可先根據(jù)患者血滲透壓水平，將表現(xiàn)為等滲和高滲的假性低鈉血癥區(qū)分開。假性低鈉血癥患者體內(nèi)常有血液中的其他滲透性物質(zhì)，如葡萄糖、甘油三酯甚至M蛋白等，這些物質(zhì)明顯增多時(shí)，血容量也會相應(yīng)增加，而血鈉水平則相對下降。因?yàn)榧傩缘外c血癥無需特殊處理，故應(yīng)首先注意觀察血液中有無類似物質(zhì)水平的升高。若為低滲性低鈉血癥，要大致判斷患者的血容量情況，心臟、肝臟、腎臟、甲狀腺功能情況，攝入情況，用藥情況等，除外臟器功能異常、納差、使用利尿劑等引起低鈉血癥的原因。此外，則應(yīng)主要注意區(qū)分抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。本研究觀察到在本院急診，低鈉血癥的最常見原因?yàn)樵l(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，占診斷明確的低鈉血癥的大多數(shù)，所以腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)的腎上腺皮質(zhì)激素使用是內(nèi)分泌急診會診過程中的重要方面。腎上腺皮質(zhì)激素分為多種，其中氫化可的松類藥物，起效快，理鹽作用強(qiáng)，適用于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，而強(qiáng)的松類藥物，兼具理糖和理鹽兩方面作用，適用于常常合并低血糖的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者。本研究還觀察到，冬春季節(jié)電解質(zhì)紊亂好發(fā)，而電解質(zhì)紊亂中低鈉血癥占大多數(shù)，所以這種現(xiàn)象可能與冬春季節(jié)天氣寒冷，感染患者多，容易誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象有關(guān)［3］。

急診的高鈣血癥亦不罕見，病因主要為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和惡性腫瘤，所以處理高鈣血癥時(shí)，應(yīng)注意原發(fā)病的篩查處理?？稍诨颊邅碓\時(shí)，即留取血甲狀旁腺素標(biāo)本，若同時(shí)有血鈣和血甲狀旁腺素升高，應(yīng)考慮到原發(fā)性或者三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能。若血鈣升高的同時(shí)，血甲狀旁腺素卻降低，則可能提示維生素D過量或惡性腫瘤等原因。值得注意的是，低鈉血癥和高鈣血癥均應(yīng)在為診斷而留取標(biāo)本的同時(shí)就展開治療，避免延誤病情。

本研究觀察到，本院內(nèi)分泌急診會診涵蓋了垂體下丘腦疾病、腎上腺疾病、性腺疾病、代謝性骨病、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)分泌學(xué)科領(lǐng)域的各個方面，這與北京協(xié)和醫(yī)院是我國疑難重癥會診中心，內(nèi)分泌科是國家重點(diǎn)學(xué)科、全國重要的內(nèi)分泌學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)有關(guān)。本研究觀察到全部急診會診病例中，非內(nèi)分泌疾病僅占1.0%，說明本院急診醫(yī)師請內(nèi)分泌科會診較有針對性。當(dāng)然，因患病人群基數(shù)大，故本研究仍觀察到急診會診時(shí)甲狀腺疾病和糖尿病比例僅略低于電解質(zhì)紊亂，也占據(jù)重要地位。尤其在重癥醫(yī)學(xué)科會診中，因患者常合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，故?？捎鲆娂谞钕俟δ苷５牟B(tài)綜合征患者，急診醫(yī)師和內(nèi)分泌會診醫(yī)師應(yīng)對這種甲狀腺功能狀態(tài)有一定了解，避免誤診誤治［4］。急診患者多存在各種合并癥等應(yīng)激因素，因此在急診患者中胰島素的使用率較高。掌握各種胰島素、胰島素類似物的適應(yīng)證以及口服降糖藥物的禁忌證也是內(nèi)分泌急診會診中的重要環(huán)節(jié)［5］。

總之，隨著社會發(fā)展，急診內(nèi)分泌會診所面對的疾病譜特點(diǎn)和疾病構(gòu)成已較前發(fā)生一定變化，電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥已在內(nèi)分泌急診會診中占重要地位，加強(qiáng)對電解質(zhì)紊亂鑒別診斷和臨床處理的掌握，在內(nèi)分泌急診會診中十分重要。

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Distribution and Characteristics of Diseases in Endocrine Emergency Consultation

CHEN Shi，XING Xiao-ping，GU Feng，CHAI Xiao-feng，PING Fan，PAN Hui

Department of Endocrinology，Key Laboratory of Endocrinology of Ministry of Health，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo describe the disease distribution in endocrine emergency consultation．MethodsThe pattern and characteristics of emergency cases encountered by endocrinology chief resident of Peking Union Medical College Hospital from March 1，2010 to February 28，2011 were retrospectively analyzed．ResultsA total of 196 patients received consultation in the Emergency Department and Intensive Care Unit．The most common diagnosis was electrolyte disturbance(69 cases，35.2%)，followed by thyroid disease(56 cases，28.6%)and carbohydrate metabolic disorder(49 cases，25.0%)．Hyponatremia was the most common electrolyte disturbance(65.2%)．The number of emergency consultation cases in winter and spring(110 cases)exceeded that in autumn and summer(86 cases)，so did the proportion of electrolyte disturbance cases(39.1%vs．30.2%)．The euthyroid sick syndrome was common in the Intensive Care Unit in the analyzed consultation cases (28.6%)．ConclusionDisease pattern in endocrine emergency consultation cases has changed．Electrolyte disturbance becomes a common and important disease in endocrine emergency consultation and we should therefore pay serious attention to this condition in clinical practice．

endocrine;emergency consultation

XING Xiao-ping Tel:010-69155084，E-mail:xingxp2006@126．com

R58

A

1674-9081(2015)05-0324-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.002

2015-07-14)

邢小平 電話:010-69155084，E-mail:xingxp2006@126．com