郝藝照，徐筍晶，李賽美，*，朱章志，劉　敏(.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州50405; .廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州50405)

李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙處方用藥分析

郝藝照1，徐筍晶1，李賽美1，*，朱章志2，劉敏2
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510405)

摘要:收集了李賽美教授門診治療2型糖尿病合并睡眠障礙的195份病歷，基于形式概念分析的數(shù)學(xué)屬性偏序表示原理，建立形式背景，生成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，分析了李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的處方用藥經(jīng)驗。結(jié)果表明，李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙時，多從少陽證入手，善用柴胡湯類方，靈活合用經(jīng)方，隨癥進(jìn)行加減?；跀?shù)學(xué)屬性偏序表示原理的知識發(fā)現(xiàn)方法，能有效發(fā)現(xiàn)李賽美教授診療2型糖尿病合并睡眠障礙的處方用藥規(guī)律。

關(guān)鍵詞:李賽美; 2型糖尿病;睡眠障礙;屬性偏序

0　引言

近年來，糖尿病發(fā)病率在我國呈明顯遞增趨勢，成為繼心血管疾病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病后，第4位對人類生命健康造成嚴(yán)重威脅的非傳染性慢性疾病。其病因和病程復(fù)雜，影響全身多系統(tǒng)、多臟器，且不同系統(tǒng)病變可相互影響。值得注意的是，糖尿病常與睡眠障礙合并出現(xiàn)，并相互影響。美國開展的一項多中心“睡眠心臟健康研究(SHHS)”表明，糖尿病人群的失眠率遠(yuǎn)高于正常人群［1］。在國內(nèi)，宋靜等對200名糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失眠率高達(dá)52.5%［2］。

中醫(yī)在治療糖尿病合并睡眠障礙上有顯著優(yōu)勢，隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，如何運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)中醫(yī)臨床的辨治經(jīng)驗，是當(dāng)今研究的重要內(nèi)容。有學(xué)者提出，將數(shù)學(xué)屬性偏序結(jié)構(gòu)圖(Attribute partial ordered structure diagram，APOSD)引入到名老中醫(yī)的經(jīng)驗整理中，以更好地梳理其辨證處方規(guī)律，推廣和傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，并取得了一定成果［3］。基于數(shù)學(xué)屬性偏序表示原理的數(shù)據(jù)挖掘方法根據(jù)對象與屬性之間二元關(guān)系建立的概念層次結(jié)構(gòu)，能夠?qū)⒏拍钪g多維復(fù)雜的內(nèi)在結(jié)構(gòu)、關(guān)聯(lián)以及相互依存關(guān)系，以圖形的方式清晰簡潔地展現(xiàn)出來，是進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和可視化表示的有力工具［4］。將融疾病復(fù)雜性、癥狀多樣性、辨證個體性、加減靈活性等多因素下的復(fù)雜數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，克服了傳統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的局限性，更符合大數(shù)據(jù)時代對中醫(yī)藥發(fā)展提出的要求。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授善于運用中醫(yī)中藥防治糖尿病，以《傷寒論》六經(jīng)辨證為理論基礎(chǔ)，在糖尿病及其并發(fā)癥的治療上取得了顯著的臨床療效［3］。本文基于屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，對李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的辨證處方經(jīng)驗做一初步總結(jié)，為探索名中醫(yī)臨床經(jīng)驗的傳承方法提供參考和借鑒。

1　病歷的采集與預(yù)處理

病歷來源于2013年6月～2013年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李賽美教授特需專家門診，共收集明確診斷為2型糖尿病合并睡眠障礙的病歷195例。

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1)明確診斷為2型糖尿病的患者; 2)癥狀中包含了難入睡、眠淺疲倦、多夢、易醒、嗜睡等睡眠障礙癥狀的患者; 3)病案明確完整記載患者基本信息、現(xiàn)病史、四診信息、辨證分型、理法方藥者。4)服用中藥湯劑后療效確切者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1)未明確診斷為2型糖尿病者; 2)服用中藥湯劑后療效不明顯者。

1.3數(shù)據(jù)規(guī)范化

1)中醫(yī)證型:參照李賽美教授的親筆批注記錄。2)癥狀:參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［6］對癥狀的規(guī)范。統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)癥狀名稱，其余語義一致的均作為異名處理。3)藥物名稱:按照《中藥大辭典》［7］對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“芍藥”、“白芍”、“白芍藥”、“炒白芍”、“酒白芍”等統(tǒng)一為白芍。

2　李賽美教授治療2　型糖尿病合并睡眠障礙辨證處方分析

將篩選處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，參照文獻(xiàn)［8-9］，采用屬性偏序結(jié)構(gòu)模式挖掘方法，以2型糖尿病合并睡眠障礙的患者為對象，處方、藥物及藥量為屬性，建立病癥-處方，病癥-藥物形式背景，并生成相應(yīng)的屬性偏序結(jié)構(gòu)圖(圖1)。由于數(shù)據(jù)較大，為清晰展現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上選取部分進(jìn)行放大，以為示例(圖2)。

圖1　李賽美治療2型糖尿病合并睡眠障礙辨證處方屬性偏序結(jié)構(gòu)圖Fig.1　APOSD of LI Sai-mei's prescriptions of type 2 diabetes mellitus combined with sleep disorder

圖2　屬性偏序結(jié)構(gòu)圖局部Fig.2　Sub-cluster of APOSD

通過對195份病歷構(gòu)成的屬性偏序結(jié)構(gòu)圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙者，最常用的主方是{ a2，a1，a5，a6，a14，a4，a7，a9}，即:小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、逍遙散、大柴胡湯、桂枝加葛根湯。進(jìn)一步分析可發(fā)現(xiàn)如下辨證處方規(guī)律:

1)膽郁痰擾，樞機(jī)不利。癥見心煩喜嘔、口干口苦、舌紅苔黃或白膩、脈弦等，睡眠障礙以難入睡或多夢為主，以柴胡湯類方加減。少陽膽火內(nèi)郁者，以小柴胡湯為主方;兼便溏者，以柴胡桂枝干姜湯為主方;煩躁抑郁較重者，以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方。在此基礎(chǔ)上，兼大腸濕熱者，合葛根芩連湯;兼脾虛濕蘊者，合五苓散;兼陰虛有熱者，合豬苓湯;兼營衛(wèi)不和、四肢麻痹者，合桂枝加葛根湯;兼脾虛氣滯者，合柴芍六君子湯、半夏厚樸湯、藿樸夏苓湯等。

2)太陽少陽合病。癥見四肢麻痹、胃痞欲嘔者，睡眠障礙以口渴、麻木等不適感引起入睡困難、或眠淺疲倦為主，以柴胡桂枝湯為主方加減?？诳噬跽?，重用葛根;邪熱內(nèi)擾者，合梔子豉湯;手足攣急者，合芍藥甘草湯、四物湯;中陽不足，寒濕內(nèi)阻者，合理中湯;下焦虛寒者，合真武湯、腎四味(枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、砂仁) ;兼少陰有熱者，合麻黃附子細(xì)辛湯;兼肝火犯胃者，合左金丸;兼膽郁痰擾者，合溫膽湯。

3)肝脾不調(diào)，陽郁氣滯。癥見胸脅脹悶不適、心煩抑郁、嘔惡納呆、腹痛泄瀉、女子痛經(jīng)、月經(jīng)量少、脈弦細(xì)等，睡眠障礙以憂思過度，多夢易醒為主，以四逆散或逍遙散為主方加減。兼腎陽虛衰者，合腎四味;兼血虛有瘀者，合當(dāng)歸芍藥散、桃紅四物湯。

4)少陽兼陽明里實。癥見胸脅脹悶、口干口苦較甚、大便秘結(jié)者，睡眠障礙以煩躁不安、腹部脹滿導(dǎo)致不能安臥為主，以大柴胡湯為主方加減。瘀熱互結(jié)者，合桃核承氣湯或加味桃核承氣湯(桃核承氣湯加黃芪、生地、麥冬、玄參) ;脾虛血瘀者，合當(dāng)歸芍藥散。

5)營衛(wèi)不和、經(jīng)氣不利。癥見惡寒發(fā)熱、手足拘攣、口渴欲飲、頸項強(qiáng)痛等，睡眠障礙以夜間煩渴、或四肢麻木疼痛感影響入睡為主，以桂枝加葛根湯為主方加減。兼血虛者，合四物湯;兼中焦虛寒便溏者，合柴胡桂枝干姜湯;四肢拘攣較甚者，合芍藥甘草湯;兼心陽虛者，合桂枝甘草湯等。

3　糖尿病合并難入睡的辨證處方分析

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，在合并睡眠障礙的患者中，以難入睡癥狀所占比例最高。故抽取睡眠障礙中難入睡的57份病歷資料，單獨生成方劑屬性偏序結(jié)構(gòu)圖(圖3)和方藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖(圖4)以分析其辨證處方規(guī)律。

3.1方劑屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

圖3中第1層揭示李賽美教授治療2型糖尿病合并難入睡者常用{a3，a2，a10，a7，a6，a8}，即小柴胡湯、柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯。典型癥狀有:痰白或黃、口干口苦、口渴喜飲、心煩納呆、胸脅脘腹?jié)M悶不適、難入睡等。少陽膽火內(nèi)郁，三焦氣化不利，故多痰、口干口苦;樞機(jī)不利、津不上承，故口渴喜飲;肝膽氣郁，橫逆犯脾，故胸脅脘腹?jié)M悶不適;膽火擾心則心煩，營衛(wèi)不和則難眠。因此，李賽美教授在辨證時，多從少陽證入手，善用柴胡湯類方。

圖中第2層揭示了李賽美教授善用柴芍六君子湯、四逆散、溫膽湯、腎四味等進(jìn)行隨癥加減。兼氣虛者，合柴芍六君子湯;陽氣郁遏者，合四逆散;內(nèi)有痰熱者，合溫膽湯或小陷胸湯;腎虛小便頻數(shù)者，合腎四味;血虛不能榮養(yǎng)筋脈，或月經(jīng)量少者，合黃芪桂枝五物湯、四物湯或芍藥甘草湯;心陽虛煩躁者，合桂枝甘草龍骨牡蠣湯;脾腎陽虛者，合附子理中湯;肝腎虧虛者，合杞菊地黃湯。

圖3　方劑屬性偏序結(jié)構(gòu)圖Fig.3　APOSD of prescription

此外，圖3中3～4層揭示了李賽美教授常酌情配伍養(yǎng)陰潤燥(增液湯)、疏理氣機(jī)(升降散)、行氣利水化濕(五苓散、麻黃連翹赤小豆湯、藿樸夏苓湯)等方。

3.2方藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

從圖4中第1～7層可以看出，最常用的7味藥為{a10，a97，a77，a24，a29，a54，a21} = {柴胡，炙甘草，生姜，熟黨參，法半夏，黃芩，大棗}，即小柴胡湯。7層以下大小簇集為常用加減藥，根據(jù)使用頻次和配伍關(guān)系，選取最常用的加減藥物，結(jié)合患者癥狀進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論:

1)兼太陽表證者，癥見四肢麻痹、汗出或無汗，口渴、麻木或煩躁以致入睡困難、或眠淺疲倦為主，舌淡紅苔白，脈浮弦，常加{ a3，a44} = {桂枝，白芍}，即柴胡桂枝湯，以和解少陽，調(diào)和營衛(wèi);頸項麻木者，加{a31} = {葛根}，即小柴胡湯合桂枝加葛根湯。

2)脾虛濕蘊者，癥見面色萎黃、神疲乏力、腹脹納呆、口不渴、大便溏薄、舌淡胖有齒印，脈緩弱。常加{a32，a4} = {茯苓，白術(shù)}，即小柴胡湯合四君子湯，以疏肝健脾袪濕;四肢拘攣麻木者，加{a3} = {白芍}，即小柴胡湯、四君子湯與芍藥甘草湯的合方，以補(bǔ)氣健脾，和營緩急。

3)肝郁血虛者，癥見面色少華、頭暈?zāi)垦?、心悸怔忡、煩燥抑郁、失眠健忘、胸脅脹悶不適、腹脹泄瀉、女子痛經(jīng)、月經(jīng)量少、舌淡苔白、脈弦細(xì)，睡眠障礙以憂思過度、多夢易醒為主，常加{ a17，a96} = {赤芍，枳實}，即小柴胡湯合四逆散，以疏肝解郁;血瘀者，加{ a18，a23，a32，a4，a93} = {川芎，當(dāng)歸，茯苓，白術(shù)，澤瀉}，即小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，以活血解郁，化濕行氣。肝郁日久化火者，加{a52，a84} = {黃連，吳茱萸}，即小柴胡湯合左金丸，以疏肝清熱，降逆和胃。

4)心陽虛導(dǎo)致煩躁心悸、或自汗盜汗，以致夜間不能安臥者，常加{ a44，a68，a65} = {桂枝，龍骨，牡蠣}，即小柴胡湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯，以溫補(bǔ)心陽，潛鎮(zhèn)安神。

5)脾腎陽虛，或久病耗傷正氣，癥見畏寒肢冷、頭暈?zāi)垦?、腹脹納呆、腰膝酸軟、小便清長、大便稀溏、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力，睡眠障礙多為夜尿頻多以致易醒，或虛陽上浮以致不能入睡。輕者加{ a91，a75} = {淫羊藿，砂仁}，或{ a91，a75，a37，a7} = {淫羊藿，砂仁，枸杞子，補(bǔ)骨脂}，即小柴胡湯合腎四味，以補(bǔ)腎健脾;重者加{a35，a33，a4} = {干姜，附片，白術(shù)}，即小柴胡湯合附子理中湯，以補(bǔ)腎溫陽。水飲上泛者，加{a32，a4，a33} ={茯苓，白術(shù)，附片}，即小柴胡湯合真武湯，以溫腎助陽化飲。

圖4　方藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖Fig.4　APOSD of Chinese herb

4　結(jié)束語

本研究收集李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的195份病歷，提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行規(guī)范化處理，利用屬性偏序表示原理，生成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，試圖從中發(fā)現(xiàn)李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的處方用藥規(guī)律。通過分析發(fā)現(xiàn)，李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙，依據(jù)六經(jīng)辯證理論，結(jié)合疾病具體癥狀，辨證以少陽證居多。善從調(diào)達(dá)樞機(jī)入手，以柴胡湯類方和解少陽、合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，四逆散或逍遙散疏肝養(yǎng)血。通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙尤以難入睡為常見，為進(jìn)一步分析，本研究從中提取全部共57份2型糖尿病合并難入睡的病歷資料，分別生成單獨的方劑、方藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖。通過分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并難入睡者，治療仍以柴胡湯類方和解少陽為主，并注意扶正與祛邪同用，酌加疏肝養(yǎng)血、補(bǔ)氣健脾、溫腎通陽、潛降安神之品，以當(dāng)歸芍藥散、柴芍六君子湯、附子理中湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等進(jìn)行隨證加減。在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，常選用當(dāng)歸、川芎、白芍以疏肝養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、澤瀉以健脾祛濕，竹茹、瓜蔞皮以和胃化痰，附片、干姜以溫腎散寒，龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神等。

基于數(shù)學(xué)屬性偏序結(jié)構(gòu)表示原理，分析整理李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的辨證處方經(jīng)驗，參照臨床實際，證實所得結(jié)果與李賽美教授臨床思路基本相符［10］，能較好地發(fā)現(xiàn)處方用藥規(guī)律，對指導(dǎo)臨床實踐、提高療效有重要的意義，符合中醫(yī)臨床大文本數(shù)據(jù)挖掘的要求，并為探索名中醫(yī)臨床經(jīng)驗傳承方法提供參考和借鑒。

參考文獻(xiàn)

［1］Resniek H E，Redline S，Shahar E，et al.Diabetes and sleep disturbances: Findings from the Sleep Heart Health Study［J］.Diabetes Care，2003，26(3) : 702-709.

［2］宋靜.2型糖尿病患者睡眠質(zhì)量調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(18) : 4435-4436.

［3］徐筍晶，李賽美，洪文學(xué)，等.基于數(shù)學(xué)屬性偏序表示原理的李賽美教授治療2型糖尿病處方用藥分析［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2014，20(2) : 207-211.

［4］樊鳳杰，洪文學(xué).基于屬性偏序結(jié)構(gòu)圖表示原理的中藥方劑配伍規(guī)律研究［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2013，30(4) : 719-723.

［5］朱文鋒，袁肇凱.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011: 1-1022.

［6］姚乃禮.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 1-857.

［7］南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006: 1-3875.

［8］Hong W X，Li S X，Yu J P，et al.A new approach of generation of structural partial-ordered attribute diagram［J］.ICIC Express Letters: Applications，2012，3(4) : 823-830.

［9］Hong W X，Yu J P，Cai F，et al.A new method of attribute reduction for decision formal context［J］.ICIC Express Letters: Applications，2012，3(5) : 1061-1068.

［10］李賽美.淺談糖尿病及其并發(fā)癥六經(jīng)辨治思路［J］.中國中醫(yī)藥雜志，2007，22(12) : 857-859.

Analysis on professor LI Sai-mei's prescriptions of type 2 diabetes mellitus combined with sleep disorder

HAO Yi-zhao1，XU Sun-jing1，LI Sai-mei1，ZHU Zhang-zhi2，LIU Min2
(1.First School of Clinical Medicine，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China; 2.Department of endocrinology，The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China)

Abstract:First，the formal contexts are established based on the prescriptions in 195 medical cases of type 2 diabetes mellitus combined with sleep disorder in professor LI Sai-mei's clinical working using the partial ordered structure theory.Second，a new partial ordered structure diagram is generated in order to analyze the prescription experience of professor LI Sai-mei for treating diabetes mellitus combined with sleep disorder.Third，the properties of partial ordered structure diagram are explained from TCM expert's point of view based on knowledge discovery.The results show that professor LI's for diabetes combined with sleep disorder have the following characteristics: Taking Shaoyang as a key factor，stressing on the consistency of syndrome-formula，combining various formulae frequently and adjusting herbs in accordance with the symptoms.Based on the partial ordered structure theory，the method proposed in this paper is efficient in discovering the rules of the prescription experience of professor LI Sai-mei for treating diabetes mellitus combined with sleep disorder.

Key words:LI Sai-mei; type 2 diabetes mellitus; sleep disorder; attribute partial ordered

作者簡介:郝藝照(1993-)，女，廣東珠海人，主要研究方向為中醫(yī)經(jīng)典與臨床; *通信作者:李賽美(1960-)，女，湖南長沙人，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向為中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》，Email: lisaimei2004@163.com。

基金項目:國家自然科學(xué)基金資助項目(60273019，61201111，81273740，81373767) ;河北省自然科學(xué)基金資助項目(F2013203368)

收稿日期:2014-07-07

文章編號:1007-791X(2015) 01-0051-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-791X.2015.01.008

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

中圖分類號:TP391.4