湯昔康 李汝霞

巨細(xì)胞病毒肝炎患兒合并心肌損傷的臨床特點(diǎn)分析

湯昔康 李汝霞

目的 探討巨細(xì)胞病毒(CMV)肝炎患兒合并心肌損傷的心電圖及心肌酶譜變化, 為臨床診治提供一定的依據(jù)。方法 48例CMV肝炎患兒以入院時未予治療前血CMV-DNA拷貝數(shù)≤1×104為組Ⅰ(25例), ＞1×104為組Ⅱ(23例), 同時選擇同期行體檢的35例健康嬰兒作為正常組, 分析三組嬰兒心電圖及心肌酶譜變化。結(jié)果 48例CMV肝炎患兒中合并心肌損傷35例, 占72.9%。心電圖異常15例, 分別為竇性心動過速11例, ST-T改變3例, 房性早搏1例。組Ⅰ、組Ⅱ患兒治療前谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)均較正常組明顯升高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療前組Ⅱ較組Ⅰ患兒AST、CK、CK-MB升高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組Ⅰ、組Ⅱ患兒治療后較治療前AST、CK、CK-MB、LHD均有所下降, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒治療后與正常組心肌酶對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 CMV肝炎患兒易發(fā)生心肌損傷, 病毒負(fù)荷越大, 心肌損傷越重；其心電圖改變多為非特異性, 可通過CK-MB等心肌酶檢測早期發(fā)現(xiàn)。給予及時治療,心肌損傷絕大部分可恢復(fù)正常。

巨細(xì)胞病毒肝炎；心肌損傷；心電圖；心肌酶譜

嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎是指在嬰兒期感染了人巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)而引起的肝臟疾病, 主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾大、肝功能異常等。目前已成為我國兒童嬰兒時期常見的一種肝臟疾病, 肝臟損害已被臨床普遍重視, 但對其心肌損傷研究較少。本研究分析CMV肝炎合并心肌損傷患兒心電圖及心肌酶譜變化, 為臨床診治提供一定的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取因嬰兒肝炎綜合征住院、診斷為CMV肝炎患兒48例, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《巨細(xì)胞病毒感染診斷方案》［1］,所有患兒均合并肝功能異常, 同時排除代謝性肝病, 藥物中毒性肝炎及其他病毒所致肝炎。以入院時未予治療前血CMV-DNA拷貝數(shù)≤1×104為組Ⅰ, 共25例, 其中男15例, 女10例, 年齡58 d～6個月, 平均年齡(61.4±39.7)d；血CMV-DNA拷貝數(shù)＞1×104為組Ⅱ, 共23例, 其中男14例,女9例, 年齡61 d～6個月, 平均年齡(64.8±38.6)d；同時選擇同期行體檢的35例健康嬰兒作為正常組, 其中男21例, 女14例, 年齡63 d～6個月, 平均年齡(62.9±39.2)d。三組嬰兒年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患兒于治療前、治療后抽取靜脈血檢查心功能及行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。統(tǒng)計分析三組嬰兒的心肌酶譜：AST、CK、CK-MB、LDH。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多樣本間均數(shù)比較采用單因素方差分析, 方差齊時采用LSD檢驗(yàn), 方差不齊時采用Dunnett T3法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 48例CMV肝炎患兒中合并心肌損傷35例, 占72.9%。所有患兒均予抗病毒、護(hù)肝治療, 合并心肌損傷者加予左卡尼丁、磷酸肌酸鈉等營養(yǎng)心肌治療。

2.2 48例CMV肝炎患兒均行心電圖檢查, 心電圖異常15例,發(fā)生率為31.3%。主要表現(xiàn)為：竇性心動過速11例, ST-T改變3例, 房性早搏1例。經(jīng)治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)原2例竇性心動過速及1例ST-T改變?nèi)源嬖? 其余復(fù)查均恢復(fù)正常。

2.3 組Ⅰ、組Ⅱ患兒治療前AST、CK、CK-MB、LHD均較正常組明顯升高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療前組Ⅱ較組Ⅰ患兒AST、CK、CK-MB升高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組Ⅰ、組Ⅱ患兒治療后較治療前AST、CK、CKMB、LHD均有所下降, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒治療后與正常組心肌酶對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組嬰兒心肌酶譜比較( x-±s, IU/L)

3 討論

近年來隨著對CMV分子生物學(xué)研究的不斷進(jìn)展, 發(fā)現(xiàn)CMV也是侵犯心臟病的重要病毒之一, 與心肌炎的發(fā)生有著密切關(guān)系［2］, 其免疫損傷起著重要作用。正常個體感染CMV后多無癥狀, 但病毒可潛伏于各個部位, 當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時活化?；罨笸ㄟ^抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)使得免疫功能紊亂；并可引起白細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞, 釋放多種活性物質(zhì)加重血管損傷, 導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧；通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣, 導(dǎo)致心肌壞死、纖維化等［3］。此外CMV可直接感染心肌細(xì)胞引起心肌損傷。輕者可導(dǎo)致心肌損傷或心肌炎發(fā)生, 重者可導(dǎo)致心功能受損或心力衰竭等出現(xiàn)。因而臨床中需警惕CMV感染所致心肌損傷。

本研究中48例患兒35例有心肌損傷, 發(fā)病率為72.9%。而其中只有31.3%發(fā)現(xiàn)心電圖異常, 并以竇性心動過速、ST-T改變等非特異性變化為主, 且臨床中嬰兒心電圖操作難度常常較大。因而利用心電圖早期、敏感發(fā)現(xiàn)CMV肝炎患兒心肌損傷有一定的局限性。

心肌酶譜是臨床反映心肌損傷較為敏感的指標(biāo), 其中包括AST、CK 、CK-MB、LDH等。LDH在體內(nèi)分布廣泛, 特異性較差。因CMV肝炎患兒均存在肝功能受損, 從而進(jìn)一步導(dǎo)致AST升高, 因而AST也未能準(zhǔn)確反映CMV肝炎患兒心肌損傷情況。而CK-MB絕大部分存在心肌細(xì)胞漿內(nèi), 是一種心肌特異酶, 其評估心肌損傷陽性率及特異性均高于其他三者［4］。本研究可見CMV肝炎患兒其心肌酶譜(AST、CK、CK-MB、LHD)較正常兒童明顯升高, 且隨著CMVDNA拷貝數(shù)增加, 心肌酶進(jìn)一步升高, 可見CMV肝炎患兒存在心肌損傷, 且隨著病毒負(fù)荷量增大, 心肌損傷越重。兩組患兒經(jīng)治療后復(fù)查心肌酶均明顯下降, 且與正常兒童心肌酶無差別, 可見心肌受損程度輕或重, 給予及時抗病毒及營養(yǎng)心肌治療, 心肌酶仍可恢復(fù)至正常水平。另外絕大部分心電圖改變恢復(fù)正常, 但仍有較少數(shù)患兒存在心電圖異常, 可能與CMV導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌病變有關(guān), 需密切隨訪以防止病情反復(fù)甚至惡化。

綜上所述, CMV肝炎患兒易發(fā)生心肌損傷, 病毒負(fù)荷越大, 心肌損傷越重；其心電圖改變多為非特異性, 可通過CK-MB等心肌酶檢測早期發(fā)現(xiàn)。給予及時抗病毒、營養(yǎng)心肌等治療, 其心肌損傷絕大部分可恢復(fù)正常。因而臨床中抗病毒治療的同時, 應(yīng)重視心肌酶、心電圖等檢查, 以積極治療和隨訪。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會感染消化學(xué)組.巨細(xì)胞病毒感染診斷方案.中華兒科雜志, 1999, 37(7):441-442.

［2］ Nunez J, Chilet M, Blasco ML, et al.Low rate of detection of active cytomegalovirus(CMV)infection early following acute myocardial infarction.Atherosclerosis, 2012, 222(1):295-297.

［3］ Gkrania-Klotsas E, Langenberg C, Sharp SJ, et al.Higher immunoglobulin G antibody levels against cytomegalovirus are associated with incident ischemic heart disease in the populationbased EPIC- Norfolk cohort.J Infect Dis, 2012, 206(12):1897-1903.

［4］ Casalod Y, Alegret R, Martinez-Jarreta B, et al.Association between immunohistochemical markers of myocardial damage and apoptosis.Leg Med (Tokyo), 2009, 11(1):311-312.

Analysis of clinical characteristics of children of cytomegalovirus hepatitis complicated with myocardial damage

TANG Xi-kang, LI Ru-xia.
Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China

Objective To investigate the changes of electrocardiogram and myocardium enzymogram in children of cytomegalovirus (CMV) hepatitis complicated with myocardial damage, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Methods A total of 48 children with CMV hepatitis were divided into group Ⅰwith CMV-DNA copy number ≤1×104(25 cases) and group Ⅱ＞1×104(23 cases).The 35 healthy children at the same period were in the control group.Changes of electrocardiogram and myocardium enzymogram in the three groups were analyzed.Results Among the 48 children of CMV hepatitis, there were 35 cases complicated with myocardial damage, accounting for 72.9%.In 15 cases with electrocardiographic abnormality, there were 11 cases with nodal tachycardia, 3 cases with ST-T change, and 1 case with atrial premature beats.Group Ⅰand group Ⅱ had obviously increased aspartate transaminase (AST), creatine kinase (CK), creatine kinase-MB (CK-MB), lactate dehydrogenase (LDH) than the control group before treatment, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Before treatment, the group Ⅱ had higher AST, CK, and CK-MB than the group I.The difference had statistical significance (P＜0.05).After treatment, both group I and group Ⅱ had lowered AST, CK, CK-MB, and LHD.The difference had statistical significance (P＜0.05).There was no statistically significant difference of myocardial enzyme in the three groups after treatment (P＞0.05).Conclusion Myocardial damage is common in children with CMV hepatitis, and the greater of viral load, the severer myocardial damage.The change of electrocardiogram is non-specific, and it can be found by early detection of CK-MB.Timely treatment can promote rehabilitation of most myocardial damage.

Cytomegalovirus hepatitis; Myocardial damage; Electrocardiogram; Myocardium enzymogram

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.010

2014-12-15］

510120 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院(湯昔康)；中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院(李汝霞)