朱麗麗

410013中南大學湘雅三醫(yī)院

食管心房調(diào)搏對折返性室上性心動過速的定位診斷價值

朱麗麗

410013中南大學湘雅三醫(yī)院

目的：探討食管心房調(diào)搏(TEAP)對折返性室上性心動過速的定位診斷價值。方法：對24例經(jīng)食管心房調(diào)搏術誘發(fā)室上性心動過速患者的心電圖進行旁路或房室結(jié)雙徑路、多徑路的定位判斷，并將其結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進行對比分析。結(jié)果：經(jīng)TEAP對SVT的診斷符合率91.7%。其中TEAP對S-F型DAVNP的敏感性88.2%，特異性100%；對隱匿性旁路的敏感性100%，特異性89.5%；對左側(cè)顯性旁路及右側(cè)顯性旁路的敏感性100%，特異性100%。結(jié)論：TEAP對折返性室上性心動過速的定位有較好的臨床診斷價值，尤其是對顯性旁路，可在此基礎上擬定射頻消融的治療方案。

食管心房調(diào)搏術(TEAP)；陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)；心內(nèi)電生理(EPS)；射頻消融術(RFCA)

食管心房調(diào)搏術(TEAP)是一種無創(chuàng)性心臟電生理檢查和治療技術。在探討心律失常的發(fā)生機制、誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常以及分析診斷某些比較復雜的體表心電圖等方面具有重要價值，并可用來治療某些心律失常。2013年3月-2014年3月收治接受射頻消融患者24例，將術前TEAP結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進行比較，探討TEAP對SVT定位診斷價值，先報告如下。

資料與方法

2013年3月-2014年3月收治接受射頻消融患者24例，女19例，男5例，年齡14～77歲。病例入選標準：體表心電圖有典型的室上性心動過速或是預激綜合征圖形，或反復發(fā)作陣發(fā)性心悸患者。

檢查方法：所有患者先行食管心房調(diào)搏檢查，后接受心內(nèi)電生理檢查和射頻消融治療。食管電生理檢查方法：采用蘇州產(chǎn)XD-5A型心臟電生理刺激儀。操作程序和方法嚴格按照文獻要求完成[1，2]。經(jīng)測量起搏閾值后，先用S1S1遞增刺激，記錄房室傳導文氏點、2:1傳導點，或誘發(fā)頻率。再用S1S2、S1S2S3行程控刺激，記錄心動過速誘發(fā)窗口，發(fā)作頻率，終止頻率，記錄房室跳躍及房室不應期。全過程記錄心電圖。

結(jié)果

全部病例經(jīng)TEAP檢查均誘發(fā)了室上速并進行了心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術。心內(nèi)電生理檢查診斷為房室結(jié)雙徑路慢-快型(S-F型DAVNP)17例，房室旁路7例。7例中左側(cè)隱匿性旁路5例，右側(cè)顯性旁路1例，左側(cè)顯性旁路1例。經(jīng)TEAP檢查除2例房室結(jié)雙徑路慢-快型誤診為隱匿性旁路外，其余定位均與心內(nèi)電生理檢查相符。經(jīng)TEAP對SVT的診斷符合率91.7%，其中TEAP對S-F型DAVNP的敏感性88.2%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值77.8%；EAP對隱匿性旁路的敏感性100%，特異性89.5%；對左側(cè)顯性旁路及右側(cè)顯性旁路的敏感性100%，特異性100%，見表1。

表1 食管心房電生理檢查與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果對比

討論

PSVT是臨床上常見的心律失常之一，它指的是希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性突發(fā)突止特點的心動過速[2]。它的折返環(huán)路涉及到竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希氏束和其他異位興奮起搏點。大多數(shù)的PSVT為折返機制所致。折返機制是早搏刺激可誘發(fā)也可以終止心動過速。折返需要3個基本條件[3]：有2條傳導速度和不應期不同的傳導通路，其中1條發(fā)生單相阻滯，心房激動沿另一條通路下傳并沿發(fā)生單相阻滯的通路逆?zhèn)?，如此反復即可誘發(fā)折返性心動過速。PSVT中50%是由房室結(jié)雙徑路(DSVNP)所致的房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)。常見為房室結(jié)慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)餍纬蒘-F型折返占90%。電生理檢查時，通過心房遞增刺激 S1S1或程控提 前刺 激 S1S2、S1S2S3，使激動在不應期較長的快徑路內(nèi)發(fā)生阻滯，因慢徑路不應期短傳導速度又慢，從而能顯示慢徑路前向傳導。足夠的時間差使快徑路脫離逆向不應期，則傳導又從快徑路逆行至心房形成心房回波，如激動能再次沿慢徑路下傳，便周而復始形成S-F AVNRT。其中以S1S2刺激誘發(fā)成功率最高，其次為S1S1和 RS2刺激。采用 TEAP診斷AVNRT的主要電生理參數(shù)是S2R跳躍和RP時距。S2R跳躍值隨S1S2刺激突然延長是DAVNP的主要電生理特征，目前標準為≥60 ms為宜。并以RP≤70 ms及＞70 ms作為診斷及鑒別診斷AVNRT和O-AVRT的定量標準[4]。因心內(nèi)電生理檢查(EPS)可直接在心內(nèi)膜進行檢測，獲得準確的結(jié)果而作出診斷，任何無創(chuàng)性電生理檢查必須與ESP相比較，才能評價該無創(chuàng)性檢查的實用價值。從上表與ESP的比較，證實TEAP對室上速的定位符合率91.7%，具有較高的實用價值。有2例誤診為隱匿性旁路，深究其原因，一是收集資料不足，另一重要原因是根據(jù)這2例患者無“跳躍”，食管導聯(lián)P起始部難以辨認，影響測量，而將室上速診斷為旁路。有文獻指出[5]，不要機械地認為凡是S2R間期＜60 ms，無跳躍就非雙徑路，或是≥60 ms就肯定存在雙徑路。部分AVNRT患者并無DSVNP的特征性跳躍現(xiàn)象，但不能否認雙徑路的存在，當快、慢通道的不應期比較接近、慢徑路不應期＞快徑、快徑有效不應期過長、快徑存在前向阻滯和心房不應期較長等因素存在時，都可能不顯現(xiàn)雙徑路。＞60 ms者也可能因為房室結(jié)遞減傳導不均勻使S2R延長。所以S2R跳躍現(xiàn)象不是診斷AVNRT的必備指標。TEAP對于快-慢型及慢-慢型AVNRT診斷有一定的局限性，更需要結(jié)合其他指標詳細加以分析，才能作出準確診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)TEAP對左側(cè)顯性旁路及右側(cè)顯性旁路的敏感性100%，可能因為在體表心電圖已有典型的心室預激表現(xiàn)，有助于定位的診斷。但是部分心室預激心電圖可間歇出現(xiàn)，或呈隱性預激，易被漏診，通過心房調(diào)搏術進行心臟程序刺激可誘出預激波，有助于診斷。

總之，食管心房調(diào)搏術無創(chuàng)、簡便、費用低廉，對SVT的誘發(fā)、定位、旁路與雙徑路的鑒別都有較好的臨床價值。而且它能簡化射頻消融的程序，提高射頻消融的成功率，在臨床上應大力推廣。

[1]許原.食道心房調(diào)搏[M].北京:北京大學出版社,2010:10.

[2]李忠杰.實用食管法心臟電生理學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2003:1-96.

[3]李喬華.食管心臟電生理檢查誘發(fā)快速性心律失常[J].臨床心電學雜志,2012,12(6): 443.

[4]張雪蓮,馬依彤.食道心房調(diào)搏對慢-快型房室結(jié)折返性心動過速的診斷價值評價[J].新疆醫(yī)科大學學報,2004,27(1):33-35.

[5]陳新.臨床心律失常學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:387.

Localization diagnosis value of transesophageal atrial pacing on reentrant supraventricular tachycardia beckoning

Zhu Lili
The Third Xiangya Hospital of Central South University 410013

Objective:To investigate the localization diagnosis value of transesophageal atrial pacing(TEAP)on reentrant supraventricular tachycardia beckoning.Methods:24 patients with transesophageal atrial pacing induced supraventricular beckoning had ECG speed were positioning bypass or dual atrioventricular nodal pathways,multi route judgment,and we compared the results with intracardiac electrophysiological examination results.Results:The diagnosis coincidence rate of TEAP for SVT was 91.7%.The sensitivity of TEAP for S-F type DAVNP was 88.2%,and the specificity was 100%;the sensitivity for concealed accessory pathway was 100%,and the specificity was 89.5%;the sensitivity for left and right dominant bypass was 100%,and the specificity was 100%.Conclusion:TEAP is valuable in clinical diagnosis for better reentrant supraventricular tachycardia positioning,especially for the dominant bypass.We can make radiofrequency ablation treatment based on it.

Transesophageal atrial pacing(TEAP);Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT);Intracardiac electrophysiology(EPS);Radiofrequency ablation(RFCA)

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.71