王昌亮

261042山東省濰坊市人民醫(yī)院

早期乳腺癌術(shù)后背闊肌肌瓣聯(lián)合即刻假體植入乳房重建的療效

王昌亮

261042山東省濰坊市人民醫(yī)院

目的：探討早期乳腺癌行改良根治術(shù)后，取背闊肌部分肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合硅膠假體一期植入即時乳房重建的可行性、治療效果、安全性和術(shù)后美容效果。方法：2013年4月-2013年8月收治早期乳腺癌患者20例，均行乳腺癌改良根治術(shù)，帶狀背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合硅膠假體植入胸大、小肌之間行乳房再造。結(jié)果：20例患者均接受輔助化療，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，再造乳房外形、質(zhì)地滿意。術(shù)后美容效果評價優(yōu)16例(80%)，良3例(15%)，一般1例(5%)。結(jié)論：早期乳腺癌術(shù)后背闊肌肌瓣聯(lián)合即刻假體植入乳房重建時間短、操作簡便、效果良好，患者滿意，是安全可靠值得推廣的手術(shù)方法。

乳腺癌；背闊肌肌瓣；假體；乳房重建

乳腺癌已成為女性最常見惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，嚴重的影響了女性生命和心理健康。經(jīng)多年循證醫(yī)學研究，國內(nèi)乳腺惡性腫瘤的手術(shù)治療方法由早期根治術(shù)、擴大根治術(shù)發(fā)展到目前開展較多的改良根治術(shù)，但患者術(shù)后乳房缺失造成的心理及社會影響越來越嚴重。早期乳腺惡性腫瘤的治療逐漸向保乳、保腋為主的綜合治療方向發(fā)展，特別是改良根治術(shù)后即刻乳房再造以滿意的術(shù)后美容效果和安全的腫瘤治療效果，已成為乳腺惡性腫瘤患者的理想術(shù)式，但是自體擴展型背闊肌肌皮瓣等自體組織乳房再造方法復雜，手術(shù)時間長，不可避免增加了更多的風險。2013年4月-2013年8月收治早期乳腺癌患者20例，取經(jīng)皮下全乳切除腋窩淋巴清掃術(shù)后轉(zhuǎn)移背闊肌肌瓣聯(lián)合即刻假體植入乳房重建，收到了良好的治療效果和美容效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年4月-2013年8月收治早期乳腺癌患者20例，年齡28～51歲，中位年齡39歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例，外上象限11例，外下象限7例，內(nèi)上象限1例，內(nèi)下象限1例；術(shù)前巴德針穿刺活檢證實乳腺浸潤性癌15例，依靠術(shù)中冰凍快速病理5例。術(shù)后證實為浸潤性導管癌16例，導管內(nèi)癌4例。術(shù)前腋窩均未觸及腫大淋巴結(jié)，術(shù)后病理腋窩淋巴結(jié)陽性1例。

方法：本例患者均采用乳房外側(cè)放射狀切口或乳房外側(cè)弧形切口。切口的長度以能完整切除腺體，又利于腋窩淋巴結(jié)清掃的最短長度為依據(jù)。一般內(nèi)側(cè)達乳暈外緣，外側(cè)至背闊肌前緣。經(jīng)病理證實后行皮下全乳切除腋窩淋巴清掃術(shù)，切除范圍包括乳腺、胸大肌筋膜、腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織。游離胸大、小肌間以留出足夠腔穴植入假體。進一步游離背闊肌前后面，向下超出胸大肌附著處水平切取一條帶蒂的背闊肌肌瓣，注意保護胸背血管。將肌瓣向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)側(cè)緣與胸大肌縫合，其外緣與前鋸肌固定，形成假體置入腔穴的外下部分。置入假體，將胸大肌外緣縫合至背闊肌肌瓣前緣。置引流管后縫合皮膚切口。

結(jié)果

20例患者全部重建成功。保留乳頭乳暈復合體的7例患者無乳頭乳暈及皮瓣壞死，其余13例患者無皮膚壞死，均無假體取出，無切口感染，無排異反應(yīng)，無假體滲漏，外觀滿意，觸感良好。術(shù)后1周背闊肌肌瓣供區(qū)皮下積液5例，3例經(jīng)引流痊愈，其余2例經(jīng)穿刺抽液痊愈。術(shù)后胸部切口皮膚瘀血1例，自愈。20例患者病例均獲得定期隨訪，隨訪12～16個月，無局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移?；颊邔χ亟ㄈ榉客庥^形態(tài)滿意。術(shù)后美容效果評價：優(yōu)16例(80%)，良3例(15%)，一般1例(5%)。

討論

乳腺癌已成為女性最常見惡性腫瘤之一，隨著社會發(fā)展及經(jīng)濟進步、國際交流與對話的不斷深入，人們生活方式、生活理念受西方影響發(fā)生了很大改變，女性在日常生活中所面臨的壓力和不規(guī)律的生活方式也使得乳腺相關(guān)疾病發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡呈年輕化。大量的研究表明，乳腺惡性腫瘤根治術(shù)后乳房的缺失嚴重危害了患者術(shù)后的心理健康，甚至影響到患者的社會職能，改良根治術(shù)后即刻乳房再造以滿意的術(shù)后美容效果和安全的腫瘤治療效果，已成為乳腺惡性腫瘤患者的理想術(shù)式，這有利于患者術(shù)后重建生活信心，方便日常生活，改善情緒、體征、性欲及與伴侶關(guān)系[1]。

乳腺惡性腫瘤根治術(shù)后即刻乳房重建己有很多年的歷史，Tanzini于1906年首次用背闊肌進行乳房再造。Gemy等于1963年首次開展以外源性硅凝膠作為假體應(yīng)用于乳房再造手術(shù)中。Schneider等于1977年首次成功地應(yīng)用背闊肌肌皮瓣(LatissimusDorsiMusculocutaneousFlap，LDF)再造乳房，從此進入自體組織乳房重建的新階段。在以后30余年的臨床應(yīng)用中，自體組織乳房再造術(shù)不斷發(fā)展，近年來背闊肌肌瓣聯(lián)合假體植入成為國內(nèi)主流的趨勢。有報道乳腺惡性腫瘤根治術(shù)與皮下乳腺全切根治術(shù)的術(shù)后局部復發(fā)率沒有太大差別。Abdalla等報道乳腺惡性腫瘤根治術(shù)與保留乳頭乳暈復合體根治術(shù)，二者術(shù)后的局部復發(fā)率及遠期生存率無明顯差別。本研究20例患者隨訪最長16個月，均無局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，可以認為只要嚴格控制手術(shù)適應(yīng)證該術(shù)式不會引發(fā)患者術(shù)后的復發(fā)轉(zhuǎn)移率上升。

手術(shù)需要注意的事項目前文獻報道較為統(tǒng)一，術(shù)中首先需確定能否保留乳頭乳暈復合體，根據(jù)腫瘤與乳頭乳暈復合體的相對位置進行確定。腫瘤邊緣距乳暈＞2 cm，無乳頭內(nèi)陷、溢液，但最重要的是術(shù)中多點病理活檢示腫瘤無侵犯[2]。為防止術(shù)后乳頭乳暈區(qū)缺血壞死等并發(fā)癥，在保證安全前提下適當保留稍厚皮瓣。不能保留時需行皮下乳腺全切加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)常規(guī)病理結(jié)果及乳腺癌術(shù)后相關(guān)治療原則選擇輔助化療和(或)輔助內(nèi)分泌治療。

由于假體放置在胸大肌后方，術(shù)中清掃肌間淋巴結(jié)時胸大肌外緣己經(jīng)完全打開，使假體的外下近1/3部分裸露于皮下，容易產(chǎn)生假體包膜攣縮，即使近期不發(fā)生包膜攣縮，也會通過皮膚直接觸及假體影響再造乳房手感，帶有血運的背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移后可以完全覆蓋暴露于胸大肌外的假體，將包膜攣縮率大大縮小，同時因其減少了胸大肌的牽張，為失去基底血運供應(yīng)的NAC提供更好的再生環(huán)境，從而大大減少了乳頭、乳暈的壞死率[3]。先前的術(shù)式將假體放置于胸大肌后，隨著患者的恢復，胸大肌的運動不斷增加，有將假體向外下推擠從而產(chǎn)生再造乳房移位的趨勢，帶狀背闊肌肌瓣參與形成假體置入腔穴的外下部分能很好地將假體固定于既定部位，防止其移位[4]。手術(shù)無背部切口，背部功能不受明顯影響，術(shù)中無需變換體位，比以往傳統(tǒng)術(shù)式用時短，效果好，方法簡便。可以看出乳腺癌術(shù)后背闊肌肌瓣聯(lián)合即刻假體植入乳房重建有很大發(fā)展空間。

綜上所述，我們認為早期乳腺癌術(shù)后背闊肌肌瓣聯(lián)合即刻假體植入乳房重建術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，近期及遠期效果良好，患者滿意度高，可作為早期乳腺癌手術(shù)方式的推薦術(shù)式，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]趙茹,喬群,岳穎,等.乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者的心理調(diào)查[J].中華整形外科雜志, 2003,19(4):294-296.

[2]果磊,歷紅元,任國勝.乳腺癌術(shù)后Ⅰ期乳房重建[J].重慶醫(yī)學,2005,34(1):147.

[3]張杰,吳俐,邵志敏.乳腺癌改良根治術(shù)后乳房重建方法及進展[J].實用癌癥雜志,2002, (2):214.

[4]馮銳,曹旭晨,孫強.等經(jīng)皮下背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移即刻乳房再造研究[J].中華實用外科雜志,2007,8(27):623.

表1 兩組患者療效對比

參考文獻

[1]宋喜成.低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察[J].中國醫(yī)學文摘(耳鼻咽喉科學), 2014,2(3):90-92.

[2]安新山,曹文棟,張玲染,等.3種手術(shù)方法治療兒童腺樣體肥大療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,3(4):45-46.

[3]李曉艷.小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的微創(chuàng)治療[J].中國醫(yī)學文摘(耳鼻咽喉科學),2010,3(2):149-151.

[4]李萌萌,費翔,呂緒磊,等.低溫等離子技術(shù)行小兒腺樣體切除、扁桃體消融術(shù)的麻醉管理[J].解放軍醫(yī)學雜志,2014,9(10): 751-754.

The effect of latissimus dorsi muscle flap combined with immediate prosthesis implanted for breast reconstruction postoperative early breast cancer

Wang Changliang
The People's Hospital of Weifang City,Shandong Province 261042

Objective:To explore the feasibility,therapeutic effect,safety and postoperative cosmetic effect of latissimus dorsi muscle flap combined with immediate prosthesis implanted for breast reconstruction postoperative early breast cancer.Methods:20 patients with early breast cancer from April 2013 to August 2013 were treated with breast cancer modified radical mastectomy and the latissimus dorsi muscle flap transfer combined with immediate silicone prosthesis implanted between pectoris major and minor for breast reconstruction.Results:20 patients received adjuvant chemotherapy and there was no local recurrence or distant metastasis during the follow-up period,and the patients were satisfied with the appearance and texture of the reconstructive breast.16 cases(80%)was optimal,3 cases(15%)was good,1 case(5%)was common in postoperative cosmetic effect evaluation. Conclusion:Latissimus dorsi muscle flap combined with immediate prosthesis implanted for breast reconstruction postoperative early breast cancer had short time,simple operation,good effect and patient satisfaction,which was safe and reliable operation and worthy of popularizing.

Breast cancer;Latissimus dorsi muscle flap;Prosthesis;Breast reconstruction

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.34