郭靜麗，高偉，劉浩

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）放射影像科，江蘇 南京210006

CTA在診斷下肢動脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價值

郭靜麗，高偉，劉浩

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）放射影像科，江蘇 南京210006

目的 探討CT血管造影（CTA）在診斷下肢動脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析57例經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診的下肢動脈硬化閉塞癥患者的CTA檢查資料。觀察其狹窄程度，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CTA檢查的敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值。結(jié)果 在狹窄程度的判斷上，主髂動脈及股腘動脈的CTA與DSA具有極高的一致性。CTA診斷主髂動脈狹窄的敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為98.2％、95.3％、96.5％、98.8％、93.4％。CTA診斷股腘動脈狹窄的敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為96.8％、90.9％、95.2％、90.9％、96.8％。小腿動脈的CTA與DSA具有較高的一致性，一致性低于主髂動脈及股腘動脈，其敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為97.0％、87.2％、93.7％、93.8％、93.6％。結(jié)論 CTA是一種安全、可靠、無創(chuàng)的檢查手段，能夠準(zhǔn)確地顯示下肢動脈硬化狹窄的程度，并且與DSA檢查具有較高的一致性，對下肢動脈硬化閉塞癥具有較高的診斷價值。

下肢動脈硬化閉塞癥；CT血管造影；數(shù)字減影血管造影

通訊作者郵箱：gao1974@yeah．net

下肢動脈硬化閉塞癥（Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans，LEASO）是指下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血。我國60歲以下人群發(fā)病率為3％，60歲以上人群發(fā)病率高達(dá)20％[1-2]。嚴(yán)重多節(jié)段ASO患者中，合并心腦血管疾病者達(dá)50％以上，合并糖尿病者達(dá)25％以上[3]。數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是診斷下肢血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查且費(fèi)用高、易發(fā)生并發(fā)癥，因此并非理想的篩選手段。CT作為一種無創(chuàng)性檢查手段，已廣泛應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥的診斷。以往的研究大多是將下肢動脈作為一個整體，但在實(shí)際工作中，卻發(fā)現(xiàn)小腿動脈的CT成像效果相對較差。因此，本研究根據(jù)管徑差別，將下肢動脈分為主髂動脈、股腘動脈及小腿動脈3個部分進(jìn)行研究，以探討CTA在下肢動脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價值，并與DSA診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月～2013年12月于我院診治的57例下肢動脈硬化閉塞癥患者，所有患者均經(jīng)DSA檢查確診。其中男性35例，女性22例，年齡45～84歲，平均（67.3±7.2）歲。所有患者均先行CTA檢查，3 d內(nèi)行DSA檢查，觀察狹窄的程度及側(cè)支循環(huán)情況，并將CTA結(jié)果與DSA結(jié)果進(jìn)行對比。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA檢查

采用西門子雙源SOMATOM Definition Flash 128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行CTA檢查?；颊呷⊙雠P位、足先進(jìn)的掃描體位。掃描參數(shù)：電壓A管100 kV，B管140 kV，電流由機(jī)器自帶軟件自動調(diào)節(jié)，層厚5.0 mm，螺距0.7。采用高壓注射器從肘正中靜脈注入非離子型造影劑碘海醇100 mL，注射速率4. 0 mL/s，注射完畢后以相同速率跟進(jìn)生理鹽水40 mL。采用團(tuán)注實(shí)時示蹤法確定開始掃描時間，感興趣區(qū)定位在腎動脈水平腹主動脈，當(dāng)其CT值達(dá)到120 HU時延遲7 s啟動掃描，掃描范圍自腹主動脈遠(yuǎn)端至踝關(guān)節(jié)水平。圖像重建：使用WIZARD工作站，重建層厚0.75 mm，層間距0.7 mm，采用雙能量軟件將A、B兩組圖像剪影去骨，然后采用多平面重建（Multi-Planar Reformation，MPR），最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）和容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）技術(shù)進(jìn)行圖像重組。

1.2.2 DSA檢查

采用西門子Aztis Zee DSA血管造影機(jī)進(jìn)行DSA檢查。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮行健側(cè)股動脈穿刺，置入4F導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于腹主動脈下段，注入對比劑行雙側(cè)髂總動脈、髂外動脈、髂內(nèi)動脈造影。然后將導(dǎo)管頭端置于患側(cè)髂外動脈內(nèi)，分段行下肢動脈造影。

1.3 評價方法

由2位高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片并判斷病變的狹窄程度，結(jié)果不同時經(jīng)商討得出一致結(jié)果。一側(cè)下肢動脈分為腹主動脈下段、髂總動脈、髂外動脈、股動脈、腘動脈、脛腓干、脛前動脈、脛后動脈和腓動脈等9段。狹窄程度可分為5級：①0級無狹窄；②Ⅰ級輕度狹窄，狹窄率1％～49％；②Ⅱ級中度狹窄，狹窄率50％～74％；③Ⅲ級重度狹窄，狹窄率75％～99％；④Ⅳ級動脈完全閉塞[6]。

對CTA及DSA兩種方法獲得的狹窄程度進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)：①一致性極高：Kappa≥0.8；②具有較高一致性：0.6≤Kappa＜0.8；③具有中等一致性：0.4≤Kappa＜0.6；④一致性較低：0.2＜Kappa＜0.4；⑤ 一致性極差：Kappa≤0.2。

狹窄等級以0～1級為陰性，2～4級為陽性。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CTA檢查的敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值。

2 結(jié)果

57例病人共63條患肢、663段血管納入統(tǒng)計(jì)。每條患肢分為主髂動脈（包括腹主動脈下端、髂總動脈、髂外動脈）、股腘動脈（包括股動脈、腘動脈）和小腿動脈（包括脛前動脈、脛腓干、脛后動脈和腓動脈）3個部分。

2.1 主髂動脈CTA與DSA對比

主髂動脈CTA與DSA狹窄分級，見表1。CTA診斷主髂動脈狹窄的敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別為98.2％、95.3％、96.5％、98.8％、93.4％。Kappa（主髂動脈）=0.882，CTA與DSA在主髂動脈狹窄率上有極高的一致性。

表1 主髂動脈CTA與DSA狹窄分級對照表

2.2 股腘動脈CTA與DSA對比

股腘動脈CTA與DSA狹窄分級，見表2。CTA診斷股腘動脈狹窄的敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別為96.8％、90.9％、95.2％、90.9％、96.8％。Kappa（股腘動脈）=0.856，CTA與DSA在股腘動脈狹窄率上有極高的一致性。

表2 股腘動脈CTA與DSA狹窄分級對照表

2.3 小腿動脈CTA與DSA對比

小腿動脈CTA與DSA狹窄分級，見表3。CTA診斷小腿動脈狹窄的敏感度、特異度、符合率、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別為97.0％、87.2％、93.7％、93.8％、93.6％。Kappa（小腿動脈）=0.744，CTA與DSA在小腿動脈狹窄率上有較高的一致性。

表3 小腿動脈CTA與DSA狹窄分級對照表

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥的診斷主要依靠臨床癥狀、踝肱指數(shù)（Ankle-Brachial Index，ABI）及影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查主要包括彩色多普勒超聲、CTA、磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）及DSA。DSA是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，能反映血管形態(tài)的動態(tài)信息，對于細(xì)小血管分辨力高[6]；而且不受管壁鈣化的影響，能夠清晰顯示血管狹窄或閉塞的程度、部位及側(cè)肢循環(huán)的情況，同時可以進(jìn)行介入治療。但DSA屬于有創(chuàng)性檢查，穿刺部位血腫、遠(yuǎn)端血管栓塞、下肢缺血加重等并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)2％[7]，而且DSA為二維成像，其對部分偏心性狹窄難以準(zhǔn)確評估。下肢動脈DSA檢查需分側(cè)、分段進(jìn)行，不能一次顯示雙側(cè)整體病變情況，同時需住院檢查，費(fèi)用也較為昂貴。隨著CT的發(fā)展，更快的掃描速度、更高的圖像分辨率及多種后處理方法使CTA在顯示周圍血管病變方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，一次掃描即可觀察雙側(cè)下肢全程，無需住院，費(fèi)用也相對較低。CTA檢查可清晰顯示下肢動脈血管解剖、走行及形態(tài)學(xué)變化，且可從多角度對病變血管進(jìn)行觀察，對管腔狹窄程度、狹窄范圍、管壁斑塊以及周圍其他病變等均可進(jìn)行評估[8]，為臨床治療方案的選擇及術(shù)后隨訪提供較為準(zhǔn)確、有效的依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，DSA低估了部分狹窄，而CT顯示的狹窄程度更接近真實(shí)情況（圖1）。

圖1 股總動脈狹窄患者的CTA及DSA檢查圖像

本研究中還發(fā)現(xiàn)了其他病變，包括動脈瘤3例，腘窩囊腫2例，盆腔占位6例，下肢深靜脈血栓形成1例。由于存在一定的延遲，CT顯示閉塞遠(yuǎn)端血管的能力強(qiáng)于DSA（圖2）。

圖2 髂總動脈閉塞患者的CTA及DSA檢查圖像

常用的CT后處理技術(shù)包括MPR、MIP和VR。MPR是在薄層斷面重建的基礎(chǔ)上形成，可以任意方位逐層觀察病變，在鈣化斑塊存在的情況下，對廣泛的血管壁鈣化或管腔內(nèi)支架評估較好[9]，結(jié)合橫斷位圖像可以清晰顯示管腔狹窄、管壁增厚鈣化。MIP圖像可清晰顯示血管且對比度高，可很好地顯示下肢動脈的狹窄及閉塞，區(qū)分鈣化及骨質(zhì)，能在顯示動脈狹窄或閉塞的同時顯示動脈壁的鈣化，對股淺動脈、脛前后中小血管的顯示能力較強(qiáng)，被普遍認(rèn)為是顯示下肢動脈狹窄或閉塞的最佳重組方法[10]。VR能360°旋轉(zhuǎn)，便于觀察血管與周圍組織的關(guān)系，能最大程度減少血管重疊的影響，直觀地顯示血管樹。Addis等[11]研究認(rèn)為，VR圖像對顯示直徑為2～4 mm的小血管準(zhǔn)確性高。然而，CTA檢查也有一定的劣勢：①有輻射危險；②有造影劑過敏風(fēng)險；③不能反映血管的血流動態(tài)變化，當(dāng)管壁鈣化嚴(yán)重時會影響?yīng)M窄程度的判斷，且影響圖像質(zhì)量的因素較多。

本研究中，主髂動脈及股腘動脈的CTA與DSA具有極高的一致性，而小腿動脈的CTA與DSA具有較高的一致性，其一致性較主髂動脈及股腘動脈低。狹窄程度不太一致的病例大多動脈硬化病變較為嚴(yán)重，動脈硬化病變會導(dǎo)致管腔狹窄，造成遠(yuǎn)端血管流速緩慢，造影劑濃度較低，導(dǎo)致部分圖像顯示效果欠佳。Fleischmann[12]等研究表明，不同患者由于下肢動脈硬化閉塞癥的分期不同而在下肢動脈血液循環(huán)的速度上有較大差異，在CT掃描速度快于循環(huán)速度時，腘動脈以遠(yuǎn)血管可能未顯影。因此有學(xué)者提出，在第一次增強(qiáng)掃描后可追加膝關(guān)節(jié)至足底的第二次掃描，以使循環(huán)較慢的遠(yuǎn)端血管顯影[13]。

綜上所述，CTA是一種安全、可靠、無創(chuàng)的檢查手段[14]，能清晰顯示下肢動脈硬化的狹窄和閉塞程度、范圍，并且與DSA具有很高的一致性，在下肢動脈硬化閉塞癥的診斷上與DSA具有基本相同的價值，可作為術(shù)前治療方案的制定及術(shù)后隨訪的依據(jù)。

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Effectiveness of App lication of CT Angiography in Diagnosis of Lower Extrem ity Arteriosclerosis Obliterans

GUO Jing-li, GAO Wei, LIU Hao
Department of Radiology, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University（Nanjing First Hospital）, Nanjing Jiangsu 210006, China

Objective To investigate the effectiveness of application of CTA（Computerized Tomography Angiography）in diagnosis of lower extremity arteriosclerosis obliterans. Methods CTA imaging data of fi fty-seven lower extremity arteriosclerosis obliterans patients who had been confi rmed by DSA（Digital Subtraction Angiography）were analyzed retrospectively. Taking DSA as the standard, the degree of stenosis was observed and the sensitivity, specificity, coincidence rate, negative predictive value and positive predictive value detected by CTA were calculated. Resu lts As for the degree of stenosis, the consistency of CTA and DSA in the aorto-iliac artery and femoropopliteal artery was almost perfect. The sensitivity, specificity, coincidence rate, negative predictive value and positive predictive value of CTA in diagnosis of aorto-iliac artery were 98.2％, 95.3％, 96.5％, 98.8％ and 93.4％ respectively, and which of femoropopliteal artery were 96.8％, 90.9％, 95.2％, 90.9％ and 96.8％ respectively. The consistency of CTA and DSA in diagnosis of crual artery was substantial, which was lower than aorto-iliac and femoropopliteal artery. The sensitivity, specificity, coincidence rate, negative predictive value and positive predictive value were 97.0％, 87.2％, 93.7％, 93.8％ and 93.6％ respectively. Conclusion CTA was a safe, reliable and noninvasive means. It could display the degree of stenosis of lower extremity arterial occlusive diseases accurately. And it had very high consistency w ith DSA in the diagnosis of lower extrem ity arterial occlusive diseases.

lower extrem ity arteriosclerosis obliterans；computerized tomography angiography；digital subtraction angiography

R543.5；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.017

1674-1633（2015）10-0063-04

2015-04-03

2015-04-09

高偉，主管技師，從事影像技術(shù)工作。