宋娟，肖慧，付麗媛，聶玫，張盼，陳堅(jiān)

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 影像學(xué)系，安徽 蚌埠233030；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，福建 福州 350025

MSCTA在頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中相關(guān)性研究中的應(yīng)用

宋娟1，肖慧2，付麗媛2，聶玫2，張盼2，陳堅(jiān)2

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 影像學(xué)系，安徽 蚌埠233030；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，福建 福州 350025

目的 探討多層螺旋CT血管造影（MSCTA）在頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中相關(guān)性研究中的應(yīng)用。方法 回顧性分析180例腦卒中患者的MSCTA檢查資料，其中缺血性腦卒中87例，非缺血性腦卒中93例。首先對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其次對(duì)比兩組患者頸動(dòng)脈狹窄程度及頸動(dòng)脈斑塊部位、性質(zhì)，最后采用Logistic回歸分析篩選缺血性腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 ①180例患者的360支頸動(dòng)脈血管中，2支頸動(dòng)脈圖像質(zhì)量較差不能用于分析，358支血管（缺血性腦卒中組172支，非缺性腦血卒中組186支）最終納入研究，兩組間圖像質(zhì)量比較無(wú)顯著差異；②缺血性腦卒中組頸動(dòng)脈重度狹窄病例明顯多于非缺血性腦卒中組（χ2=11.80，P=0.001）；③缺血性腦卒中組檢出斑塊411個(gè)，非缺血性腦卒中組430個(gè)。兩組間斑塊性質(zhì)有顯著差異（χ2=11.47，P=0.001），缺血性腦卒中組以不穩(wěn)定斑塊多見(jiàn)，非缺性腦血卒中組則以穩(wěn)定斑塊多見(jiàn)；④Logistic回歸分析結(jié)果提示，頸動(dòng)脈狹窄、不穩(wěn)定斑塊均是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其中以不穩(wěn)定斑塊更為重要。結(jié)論 MSCTA是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化的可靠影像學(xué)方法，頸動(dòng)脈狹窄程度及粥樣硬化斑塊性質(zhì)與缺血性腦卒中有一定的相關(guān)性，不穩(wěn)定斑塊是引起缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。

多層螺旋CT血管造影；缺血性腦卒中；頸動(dòng)脈斑塊；頸動(dòng)脈狹窄

缺血性腦卒中是老年人常見(jiàn)病，約2/3病例是動(dòng)脈粥樣硬化所致[1]。缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特點(diǎn)，積極干預(yù)和預(yù)防是降低腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率以及改善預(yù)后的關(guān)鍵。以往已對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化與卒中發(fā)生的相關(guān)性有較多研究，但多采用超聲進(jìn)行分析，近年來(lái)則越來(lái)越強(qiáng)調(diào)多層螺旋CT血管造影（Multi-Slice CT Angiography，MSCTA）對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄的診斷價(jià)值[2]。本文回顧性分析缺血性腦卒中和非缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈MSCTA情況，探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、性質(zhì)、狹窄程度及與缺血性腦卒中的相關(guān)性，旨在探討MSCTA在預(yù)測(cè)和評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月～2014年6月于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心接受MSCTA檢查的180例腦卒中患者。按腦內(nèi)有無(wú)梗死灶將其分為缺血性腦卒中組和非缺血性腦卒中組。缺血性腦卒中組為符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，CT或MRI顯示頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶者；非缺血性腦卒中組為CT或MRI顯示頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)無(wú)梗死灶者。本研究中，缺血性腦卒中組87例，男63例（72.4％），女24例（27.6％），年齡48～84歲，平均（68±8.4）歲；非缺血性腦卒中組93例，男67例（72％），女26例（28％），年齡49～89歲，平均（70±9.6）歲；兩組性別、年齡比較均無(wú)顯著差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近1月內(nèi)有顱腦CT或MRI檢查資料者；②經(jīng)頸動(dòng)脈CTA檢查有較明顯斑塊者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性腦梗塞者；②有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)病者。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Phillip Brilliance iCT 256層螺旋CT進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行軸位掃描，掃描范圍自主動(dòng)脈弓下緣至OM線上4 cm，管電壓120 kV，矩陣512×512，掃描層厚1 mm，重建層厚3 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器（Ulrich Missouri XD 2001），經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘普羅胺60 mL（優(yōu)維顯，370 mgI/mL），注射速度5.0 mL/s，采用Blous Tracking技術(shù)觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)為主動(dòng)脈弓CT值增高至130 HU，延遲4.5 s后開(kāi)始掃描。掃描結(jié)束后將重建圖像傳到EBW 4.52工作站，行容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等計(jì)算機(jī)后處理。

1.3 圖像分析

1.3.1 圖像質(zhì)量評(píng)分

由2名分別有5年和10年CT閱片經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師采用雙盲法評(píng)定圖像，對(duì)CTA圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，有分歧時(shí)探討后取一致意見(jiàn)。選取雙側(cè)頸動(dòng)脈作為圖像評(píng)價(jià)對(duì)象。采用3分制圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～3分，共4級(jí)）：①3分，血管與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比度好，血管邊緣光滑、銳利；②2分，血管與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比度尚可，血管邊緣欠光滑；③1分，血管與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比度一般，血管邊緣毛糙；④0分，血管對(duì)比度差，移動(dòng)偽影明顯。1.3.2 頸動(dòng)脈客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)

（1）斑塊部位：包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部。

（2）斑塊性質(zhì)：通過(guò)測(cè)量斑塊密度的CT值，將斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊包括軟斑塊和混合斑塊，穩(wěn)定斑塊指鈣化斑塊。軟斑塊：CT值＜50 HU；混合斑塊：CT值50～119 HU；鈣化斑塊：CT值＞120 HU[4]。

（3）狹窄度：參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)狹窄分級(jí)。計(jì)算方法如下：狹窄率=（1-A/C）×100％，其中A為動(dòng)脈狹窄最嚴(yán)重部位的直徑，C為遠(yuǎn)端正常管徑。分為4度：輕度：10％～29％；中度：30％～69％；重度：70％～99％；閉塞：100％。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)2名觀察者的圖像質(zhì)量評(píng)分行一致性檢驗(yàn)，Kappa值＜0.40為一致性差，0.40≤Kappa值＜0.60為一致性一般，Kappa值≥0.60為一致性好。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用％表示，組間比較采用兩樣本率的χ2檢驗(yàn)。以頸動(dòng)脈狹窄率、斑塊部位、性質(zhì)為自變量，采用Logistic回歸分析篩選缺血性腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量

180例患者中共360支頸動(dòng)脈，其中缺血性腦卒中組174支，非缺血性腦卒中組186支。2名醫(yī)師的圖像質(zhì)量評(píng)分一致性較好（P值均＜0.05），見(jiàn)表1。缺血性腦卒中組中的2支血管，圖像質(zhì)量差，評(píng)分為0分，因無(wú)法進(jìn)行管腔狹窄及斑塊分析，故舍棄不納入研究。

表1 2名醫(yī)師對(duì)兩組患者頸動(dòng)脈的圖像質(zhì)量評(píng)分

2.2 頸動(dòng)脈MSCTA檢查結(jié)果

經(jīng)MSCTA檢查，缺血性腦卒中組狹窄血管106條（61.6％），其中輕度狹窄約占26.2％，中度狹窄約占22.7％，重度狹窄約占7.5％（圖1），閉塞約占5.2％；非缺血性腦卒中組狹窄血管99條（53.2％），其中輕度狹窄約占29.0％，中度狹窄約占21.0％，重度狹窄約占0.5％，閉塞約占2.7％；兩組患者頸動(dòng)脈狹窄度構(gòu)成比不同，缺血性腦卒中組重度狹窄比率較非缺血性腦卒中組明顯高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.80，P=0.001），輕、中度及閉塞狹窄比率兩組相比無(wú)顯著差異，見(jiàn)表2。

圖1 重度狹窄患者的MSCTA檢查圖像

表2 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄度分析（n，％）

缺血性腦卒中組共檢出斑塊411個(gè)，其中穩(wěn)定斑塊260個(gè)，不穩(wěn)定斑塊151個(gè)；非缺血性腦卒中組檢出斑塊430個(gè)，其中穩(wěn)定斑塊324個(gè)，不穩(wěn)定斑塊106個(gè)。缺血性腦卒中組不穩(wěn)定斑塊的檢出率較非缺血性腦卒中組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.47，P=0.001），見(jiàn)表3。兩組斑塊部位分布無(wú)差異，均以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部最為多見(jiàn)，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，再次為頸總動(dòng)脈。

表3 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊部位及性質(zhì)比較（n，％）

2.3 Logistic回歸分析

以缺血性腦卒中為應(yīng)變量，以頸動(dòng)脈斑塊部位、斑塊性質(zhì)、狹窄度為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，選用Enter法。結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊優(yōu)勢(shì)比最大（OR=1.72，P=0.029），其次為頸動(dòng)脈狹窄（OR=1.263，P=0.042），其他因素均被排除。

3 討論

3.1 MSCTA檢查的優(yōu)勢(shì)

目前診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)方法主要有頸動(dòng)脈超聲、數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）、頸動(dòng)脈高分辨率MRI及MSCTA。頸動(dòng)脈超聲是一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，但診斷結(jié)果受儀器及操作者的影響較大。DSA是診斷頸腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴，且為有創(chuàng)性檢查。頸動(dòng)脈高分辨率MRI可更為清晰地顯示斑塊成分，但其掃描時(shí)間長(zhǎng)、使用范圍窄，金屬植入者、病情較重者及有幽閉恐懼癥者都無(wú)法采用此檢查方法。MRA受血液流動(dòng)方向和速度的影響較大，假陰性率較高。MSCTA是一種成熟的無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)，較多研究[2，6-7]表明，CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄具有較高的診斷價(jià)值，是廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的重要檢查技術(shù)。采用VR、CPR、MIP等多種后處理技術(shù)，可以360°旋轉(zhuǎn)獲得任意角度的圖像，避開(kāi)了血管重疊干擾，能清晰、準(zhǔn)確地顯示管腔的狹窄程度及斑塊部位、形態(tài)特征；此外可通過(guò)測(cè)量斑塊的CT值，分析斑塊的性質(zhì)，對(duì)斑塊的穩(wěn)定性做出評(píng)價(jià)；同時(shí)大范圍CTA可對(duì)心臟、頸部、顱內(nèi)血管同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果亦表明，MSCTA成像簡(jiǎn)便、失敗率較低，可獲得較高質(zhì)量的圖像用于定量測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄率及分析斑塊性質(zhì)。

3.2 頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與缺血性腦卒中

動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制主要為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂脫落，導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，造成管腔變窄引起低灌注、栓子清除障礙及穿支動(dòng)脈閉塞[8]。有研究顯示，軟斑厚度每增加1 mm，缺血癥狀發(fā)生的可能性會(huì)增加3.7倍；硬斑厚度每增加1 mm，缺血癥狀發(fā)生的可能性會(huì)減小80％[9]。Fisher等[10]認(rèn)為，不穩(wěn)定斑塊破裂是導(dǎo)致非腔隙性腦梗死最重要的原因。本研究中，缺血性腦卒中組不穩(wěn)定斑塊的檢出率是非缺血性腦卒中組的1.5倍，非缺血性腦卒中組穩(wěn)定斑塊的檢出率是缺血性腦卒中組的1.2倍；兩組不穩(wěn)定斑塊的比率具有顯著差異（χ2=11.47，P=0.001），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[11]。通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素（OR=1.72，P=0.004），從而提示斑塊性質(zhì)的評(píng)價(jià)在頸動(dòng)脈MSCTA檢查中不容忽視。

3.3 頸動(dòng)脈狹窄度與缺血性腦卒中

有研究報(bào)道[12]，輕、中度頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很小，大約每年1.3％～3.3％。一般認(rèn)為＜50％的頸動(dòng)脈狹窄基本不會(huì)影響?yīng)M窄段血流速度以及導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄度為70％～90％時(shí)，血流速度明顯增快，易造成不穩(wěn)定斑塊破裂。而當(dāng)狹窄度＞90％或閉塞時(shí)，血流速度減慢，通過(guò)狹窄段的血流銳減，斑塊受血流沖擊破裂的機(jī)會(huì)減少，但此時(shí)清除微栓子的能力也降低[13]。本組資料顯示，缺血性腦卒中組頸動(dòng)脈狹窄比率（61.6％）明顯高于非缺血性腦卒中組（53.2％），且兩組頸動(dòng)脈狹窄構(gòu)成比明顯不同，缺血性腦卒中組重度狹窄比率為非缺血性腦卒中組的15倍（χ2=11.80，P=0.001），而兩組間輕、中度頸動(dòng)脈狹窄卻沒(méi)有如此大的差異。通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，狹窄度是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一（OR=1.263，P=0.042），但優(yōu)勢(shì)比較小，這一結(jié)果可能與狹窄度的測(cè)量有關(guān)。在狹窄度測(cè)量中，正常管腔選取的是狹窄段的遠(yuǎn)端，因正常動(dòng)脈血管由近及遠(yuǎn)、管腔逐漸變細(xì)的走行特點(diǎn)，當(dāng)狹窄段較長(zhǎng)或狹窄段位于頸動(dòng)脈膨大時(shí)，測(cè)量結(jié)果會(huì)偏小。另外本組病例患者年齡均偏大，頸動(dòng)脈粥樣硬化彌漫者較多，遠(yuǎn)端正常管腔的選取也有一定的難度，從而可能使測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，MSCTA可作為客觀評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化的有效工具，頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中關(guān)系密切。頸動(dòng)脈狹窄、不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的重要因素，不穩(wěn)定斑塊對(duì)其貢獻(xiàn)更大。下一步還需要更多大樣本的臨床研究，在客觀、敏感的影像學(xué)指導(dǎo)下，動(dòng)態(tài)觀察、干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，以預(yù)測(cè)和預(yù)防未來(lái)的卒中事件。

[1]Nagai Y,Kitagawa K,Sakaguchi M,et al．Significance of earlier carotid atherosclerosis for stroke subtypes[J]．Stroke,2001,32（8）：1780-1785．

[2]Eesa M,Hill MD,Al-Khathaam i A,et al．Role of CT angiographic plaque morphologic characteristics in addition to stenosis in predicting the symptomatic side in carotid artery disease[J]．AJNR Am J Neuroradiol,2010,31（7）：1254-1260．

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類血管病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志,1996, 29（6）：379-380．

[4]Saba L,Sanfilippo R,P irisiR,et al．M ultidetector-row CT angiography in the study of atherosclerotic carotid arteries[J]．Neuroradiology,2007,49（8）：623-637．

[5]North American Sym ptomatic Carotid Endarterectom y Trial Collaborators．Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients w ith high-grade carotid stenosis．[J]．N Engl J Med,1991,325（7）：445-453．

[6]Lell M,Anders K,Leidecker C,et al．CTA of carotid artery w ith different scanner types[J]．Radiologe,2004,44（10）：967-974．

[7]沈德娟,孫駿,葉靖．血管超聲與64排CT血管造影診斷頸動(dòng)脈狹窄的對(duì)比研究[J]．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2013,（24）：11175-11178．

[8]管向紅,王冬梅,申素芳,等．聲輻射力脈沖成像技術(shù)在評(píng)估頸部血管斑塊中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,（11）：160-162, 173．

[9]Maehara A,M intz GS,Bui AB,et al．Morphologic and angiographic features of coronary plaque rupture detected by intravascular ultrasound[J]．J Am Coll Cardiol,2002,40（5）：904-910．

[10]Fisher M,Paganini-Hill A,Martin A,et al．Carotid plaque pathology：thrombosis, ulceration and stroke pathogenesis[J]．Stroke,2005, 36（2）：253-257．

[11]董智強(qiáng),陳旭,蘇敬敬,等．頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的性質(zhì)、部位與缺血性腦卒中的關(guān)系：回顧性病例對(duì)照研究[J]．國(guó)際腦血管雜志,2011,19（3）：199-203．

[12]Magge R,Lau BC,Soares BP,et al．Clinical risk factors and CT imaging features of carotid atherosclerotic plaques as predictors of new incident carotid ischem ic stroke：a retrospective cohort study[J]．AJNR Am J Neuroradiol,2013,34（2）：402-409．

[13]Brunette J,Mongrain RL,Allier PL,et al．Biomechanics of plaque rupture：A global integration approach[J]．Journal of Clinical Engineering,2003,28（3）：163-173．

App lication of MSCTA in Study on the Correlation of Carotid Artery Atherosclerosis and Cerebral Ischem ic Stroke

SONG Juan1, XIAO Hui2, FU Li-yuan2, NIE Mei2, ZHANG Pan2, CHEN Jian2
1. Departm ent of Im aging, Bengbu Medical College, Bengbu Anhui 233030, China；2. M edical Imaging Center, Fuzhou General Hospital of Nanjing M ilitary Comm and, Fuzhou Fu jian 350025, China

Objective To investigate the application of multi-slice spiral CT angiography（MSCTA）in study on the correlation between carotid artery atherosclerosis and cerebral ischemic stroke. Methods The MSCTA imaging data of 180 patients w ith suspected cerebral ischem ic stroke were retrospectively studied. Patients were divided into two groups：Ischemic Stroke Group（87 cases）and Non-Ischemic Stroke Group（93 cases）. CTA image quality was firstly evaluated. Then, comparison between the two groups was done based on characterization of carotid plaque, location and degree of artery stenosis. Finally, logistic regression analysis was used to screen the risk factors of ischemic stroke. Results Among 360 carotid arteries in 180 patients, two carotid arteries were unavailable for analysis in this study because of bad image quality. Altogether 358 carotid artery patients（172 patients in Ischemic Stroke Group, 186 in Non-Ischemic Stroke Group）were evaluated. There was no difference in the image quality between two groups. Severe artery stenosis was markedly different between the two groups（χ2=11.80；P=0.001）. A total of 841 plaques were revealed, among which 411 plaques were found in Ischemic Stroke Group and 430 in Non-Ischemic Stroke Group. Characteristics of carotid plaque were significantly different between two groups（χ2=11.47；P=0.001）. Unstable plaques in Ischemic Stroke Group were more than those of Non-Ischem ic Stroke Group. Conversely, Non-Ischem ic Group had more stable plaques. Logistic analysis showed that unstable plaque was the most important risk factor for cerebral ischemic stroke（P＜0.05）. Conclusion MSCTA was a reliable imaging method for evaluating carotid artery atherosclerosis. There was significant and certain correlation between carotid artery atherosclerosis and cerebral ischemic stroke.

multi-slice spiral computed tomography angiography；cerebral ischem ic stroke；carotid artery plaque；carotid artery stenosis

R743.3；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.015

1674-1633（2015）10-0055-04

2015-01-13

2015-01-29

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院科技項(xiàng)目（2011-47）。

本文作者：宋娟，在讀碩士。研究方向：神經(jīng)影像學(xué)。

肖慧，副主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：xiaohui855@163．com