丁英茹，莊華敏，林雪玉

中國人民解放軍第一八○醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362000

骨科醫(yī)療糾紛的統(tǒng)計與分析

丁英茹，莊華敏，林雪玉

中國人民解放軍第一八○醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362000

本文通過對國內(nèi)3家全文期刊數(shù)據(jù)庫關(guān)于醫(yī)療糾紛文獻(xiàn)的檢索，統(tǒng)計了近3年來醫(yī)療糾紛成因及高發(fā)科室，并作出了相應(yīng)分析討論。通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，責(zé)任因素、技術(shù)因素、植入物斷裂因素是形成醫(yī)療糾紛的主要原因，而骨科則成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。

植入物斷裂；骨科；醫(yī)療糾紛

近年來有關(guān)醫(yī)療糾紛分析文獻(xiàn)雖較多，但對醫(yī)療器材不過關(guān)引起的醫(yī)療糾紛的關(guān)注度仍不夠。外科片區(qū)是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，而骨科糾紛則是位于各家醫(yī)院之首[1]。為查明原因，汲取教訓(xùn)，本文檢索國內(nèi)3家全文期刊數(shù)據(jù)庫，提取近3年來資料較齊全的文獻(xiàn)，將1552份案例納入醫(yī)療糾紛的原因以及高發(fā)科室的分析中，分析結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛成因前3位為責(zé)任因素、技術(shù)因素和植入物斷裂，見表1。帥軍等[2]調(diào)查56例骨科植入物可疑不良事件，其中植入物斷裂占所有骨折術(shù)后不良事件的30.4％。王宏等[3]報道的廣東省骨科植入物不良事件調(diào)查分析指出，植入物材料因素和設(shè)計因素導(dǎo)致的不良事件占72.22％。這揭示了骨科植入物的質(zhì)量管理存在嚴(yán)重問題[4]。

表1 醫(yī)療糾紛原因分類表

1 原因分類統(tǒng)計說明

（1）責(zé)任因素：責(zé)任意識差，醫(yī)師查房、病例討論等未按照醫(yī)院的規(guī)章制度執(zhí)行，與患者溝通態(tài)度生硬，不注重溝通技巧，醫(yī)生對待工作不認(rèn)真，出現(xiàn)查對錯誤、病情觀察不細(xì)、轉(zhuǎn)診不當(dāng)及病歷書寫不規(guī)范等問題。

（2）技術(shù)因素：醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平不足，導(dǎo)致誤診誤治或漏診，手術(shù)中操作失誤引起損傷、處置不當(dāng)、副損傷等。

（3）植入物斷裂：醫(yī)療器械質(zhì)量不過關(guān)，出現(xiàn)鋼板或鋼板螺釘斷裂。

（4）并發(fā)癥：術(shù)后傷口不愈合或傷口感染等。

（5）藥物因素：用藥不當(dāng)或藥物過敏反應(yīng)等。

（6）患方因素：患者對療效有過高的期望值，對治療結(jié)果不理解不滿意[5]。

（7）無責(zé)任賠償歸類：為醫(yī)院名譽(yù)選擇息事寧人賠償，或者醫(yī)院出于人道主義關(guān)懷賠償?shù)惹闆r[6]。

從表1中可見，醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要因素是責(zé)任因素，而責(zé)任因素中多是由于骨科患者病情復(fù)雜，醫(yī)師工作量大，造成醫(yī)師無法集中精力處置病情，對身邊的病患家屬解釋不夠詳細(xì)、態(tài)度生硬或缺乏病情風(fēng)險告知等，造成家屬誤解或?qū)︶t(yī)生產(chǎn)生不信任；手術(shù)后不重視病歷書寫，病歷錯誤、遺漏現(xiàn)象普遍；會診推委、夜間搶救不及時等情況也是構(gòu)成醫(yī)療糾紛的主要原因。技術(shù)因素中出現(xiàn)最多的是醫(yī)生專業(yè)水平不足，對疾病病情變化的預(yù)見性不強(qiáng)，如頸髓受傷后合并高位截癱的患者，突然出現(xiàn)心跳驟停，低年資醫(yī)師對頸髓水腫出現(xiàn)的時間特點掌握不足，防治措施不當(dāng)；或復(fù)合傷中存在血管、神經(jīng)、肌肉等損傷時，術(shù)前未準(zhǔn)備充足的器械、藥品等，造成術(shù)中出現(xiàn)情況應(yīng)對不及。骨科植入物斷裂在本次醫(yī)療糾紛調(diào)查中排位第3，其植入物的材質(zhì)問題值得研究。如一例鎖骨粉碎性骨折患者，在頸叢麻醉下行鎖骨切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)10 d后，拍X線片發(fā)現(xiàn)鎖骨鋼板斷裂、骨折移位，立即取出斷裂鋼板并更換鎖骨重建鋼板，術(shù)后第10 d又出現(xiàn)內(nèi)固定鋼板斷裂?；颊咂鹪V至法院，醫(yī)院只能以賠償結(jié)案[7]。該例植入物斷裂在術(shù)后10 d拍片檢查時發(fā)現(xiàn)，可排除金屬器材長期使用造成的疲勞斷裂，因是鎖骨骨折，負(fù)重或承載斷裂的成因不足，操作的失誤和器材劣質(zhì)給患者帶來的肉體痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。如若醫(yī)師在第1次發(fā)生鋼板斷裂后能認(rèn)真查找原因，深究器材質(zhì)量，該患者第2次出現(xiàn)的內(nèi)固定鋼板斷裂即可避免。

2 醫(yī)療糾紛高發(fā)科室

醫(yī)療糾紛與科室關(guān)系分布，見表2。

表2 醫(yī)療糾紛與科室關(guān)系分布表

21 腦外科10 0.64 22 肛腸外科9 0.58 23 心外科 80.52 24 腫瘤科70.45 24護(hù) 理70.45 25 內(nèi)分泌科60.39 26 腎內(nèi)科50.32 27 燒傷科40.26 28 檢驗病理30.19 29 麻醉科20.13 29皮膚科20.13 29重癥醫(yī)學(xué)科20.13 29醫(yī)療美容科 20.13

2.1 科室分組說明

① 門急診分組：將文獻(xiàn)中出現(xiàn)的醫(yī)院門診部、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療糾紛和預(yù)防接種不良反應(yīng)歸于門急診組；② 內(nèi)科分組：將文獻(xiàn)中內(nèi)科各科發(fā)生的醫(yī)療糾紛統(tǒng)計在一組，其中包含感染科、中醫(yī)科；③ 外科分組：除骨科外，所有外科各科發(fā)生的醫(yī)療糾紛統(tǒng)計在一組，其中包含麻醉科、腫瘤科、放療科、皮膚科、醫(yī)療美容科；④ 骨科：因骨科是醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，各篇文獻(xiàn)報道中骨科獨立分析齊全，統(tǒng)計準(zhǔn)確性高；⑤ 婦產(chǎn)科：因文獻(xiàn)中多數(shù)將婦科與產(chǎn)科資料合并報道，其中包含計劃生育，無法獨立提取，本文將報道中出現(xiàn)的婦科、產(chǎn)科及計劃生育數(shù)據(jù)統(tǒng)計為一組；⑥ 兒科分組：含小兒內(nèi)科、小兒外科和兒保的資料統(tǒng)計；⑦ 五官科分組：五官科分組是將眼科、耳鼻喉科、口腔科分為一組；⑧ 醫(yī)技科分組：檢驗科、理療科、放射科、B超診斷、藥劑科分為一組；⑨ 護(hù)理分組：統(tǒng)計數(shù)據(jù)中所有與護(hù)理有關(guān)的數(shù)據(jù)；后勤管理分組：統(tǒng)計文獻(xiàn)中出現(xiàn)的后勤管理數(shù)據(jù)，其中包含文獻(xiàn)中出現(xiàn)的“其他”數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2.2 科室分布特點分析

如表2所示，骨科的醫(yī)療糾紛高于其他所有科室，1552案例中構(gòu)成比占14.37％，排于第1位；其次是普外科占13.02％，位于第2位；婦產(chǎn)科位于第3位，占構(gòu)成比11.34％；其余各科室構(gòu)成比較分散，從中可看出發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室較多，而高發(fā)科室是侵入性操作多的外科片區(qū)。

2.3 骨科糾紛高發(fā)成因分析

骨科患者外傷多、病情急、多為復(fù)合傷、多發(fā)傷，因此，并發(fā)癥較多，如骨盆骨折常合并腹膜后血腫、膀胱損傷、腸破裂等情況，早期診斷有一定困難，極易漏診、誤診；骨科手術(shù)費用高、親屬對醫(yī)療結(jié)果期望值亦較高，加上骨科醫(yī)師在短時間內(nèi)超負(fù)荷工作等因素，醫(yī)師可能會出現(xiàn)不細(xì)心、缺乏耐心、違反操作規(guī)程、病歷書寫錯漏、服務(wù)態(tài)度生硬、侵犯患者知情權(quán)等問題，這些都是造成醫(yī)療糾紛的主、客觀因素。另外，骨科植入物術(shù)后風(fēng)險多，如植入物斷裂、變形、松動、脫位、磨損、感染等潛在并發(fā)癥較多，因此，骨科要重視引進(jìn)醫(yī)療器材的調(diào)研工作。

3 討論

3.1 醫(yī)療器械質(zhì)量問題

本次調(diào)查，植入物斷裂因素在醫(yī)療糾紛中占4.12％，在1552例醫(yī)療糾紛案例中排在第3位。目前臨床上醫(yī)療器械采購管理不規(guī)范，多是由科室醫(yī)生決定器械品牌，部分醫(yī)生職業(yè)道德觀念淡薄，收了廠家的回扣，導(dǎo)致劣質(zhì)器材進(jìn)入醫(yī)療市場[8]。針對醫(yī)療器械管理中存在的問題，應(yīng)建立健全醫(yī)療器械監(jiān)管機(jī)構(gòu)。醫(yī)師在今后工作中如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械存在質(zhì)量問題，要及時反映給相關(guān)部門，及時將不合格的器械封存或退貨，同時要追查劣質(zhì)器械來源，真正做到從源頭杜絕劣質(zhì)醫(yī)療器械進(jìn)入臨床。田萬成[9]等報道的以信息平臺管理醫(yī)療器材的方法和理念有其可行性。

3.2 責(zé)任因素分析

1552例醫(yī)療糾紛中，責(zé)任因素占47.1％，主要原因是：醫(yī)師在工作中不遵守規(guī)章制度、延誤搶救時機(jī)、病歷書寫不規(guī)范、服務(wù)態(tài)度差、告知不詳?shù)纫蛩豙10]，其中，不遵守規(guī)章制度是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因。這與骨科醫(yī)師長期以來重視操作，輕視病歷書寫和耐心細(xì)致的病情告知有直接關(guān)系。病歷書寫疏漏、復(fù)制的電子病歷中男女性別出錯、病歷中醫(yī)護(hù)記錄相互矛盾[11]，術(shù)前盲目承諾等因素，造成患者及親屬對醫(yī)療質(zhì)量失去信任。建議科室及醫(yī)院管理者，在今后對臨床醫(yī)師管理工作中，重點抓好醫(yī)療規(guī)章制度的落實，提前防范可引發(fā)醫(yī)療糾紛的不良風(fēng)氣[12]。

3.3 技術(shù)因素分析

本次統(tǒng)計中，技術(shù)因素占38.60％，主要原因是醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平不足，出現(xiàn)手術(shù)操作不熟練不規(guī)范、手術(shù)方式選擇不當(dāng)、漏診誤診、醫(yī)療質(zhì)量管控不力、過分依賴輔助檢查等[13]。骨科手術(shù)復(fù)雜多變，低年資醫(yī)師在搶救處置復(fù)雜病例前要充分了解患者傷情，全面考慮自己的能力所及，沒有把握時，要及時請教專家協(xié)助，以便突發(fā)意外情況時能順利應(yīng)急處理。在骨科手術(shù)前，要選擇適合患者適應(yīng)證的骨科植入物。每一步操作都要細(xì)心，如脊柱矯形時選用的矯形用棒，若力學(xué)強(qiáng)度不夠可導(dǎo)致斷裂；股骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)針穿入固定時，若選用橫徑小于髓腔或長度不夠的髓內(nèi)針可導(dǎo)致固定失穩(wěn)而造成植入物的斷裂。醫(yī)生的技術(shù)水平不足，導(dǎo)致植入物植入后人體生物應(yīng)力不平衡，患者在負(fù)重過度的時候就可能引起植入物的斷裂等一系列不良后果[14]。

綜上所述，責(zé)任因素和技術(shù)因素是醫(yī)療糾紛的主要成因。骨科植入物的使用較好地解決了患者的機(jī)體功能，隨著植入物的廣泛應(yīng)用，由此所產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也越來越多。而植入物斷裂引發(fā)的醫(yī)療糾紛影響面很大，多數(shù)患者表示不能理解[15]，不可避免地產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。建議骨科醫(yī)師在進(jìn)行植入物手術(shù)操作前，除認(rèn)真選擇好合適的內(nèi)固定物及掌握好適應(yīng)證外，還需針對患者本人及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的斷裂、松動、變形、感染等并發(fā)癥及注意事項進(jìn)行交待，增強(qiáng)對醫(yī)療技術(shù)局限性和高風(fēng)險性的了解，增加對醫(yī)生的信任。骨科醫(yī)師在臨床實踐中，需落實醫(yī)療規(guī)章制度，提高專業(yè)技術(shù)水平，耐心和藹地對待每位患者，細(xì)致地完成每1例手術(shù)操作，從思想上提高防范醫(yī)療糾紛的認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，才能避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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Statistics and Analysis of Medical Disputes in the Department of Orthopedics

DING Ying-ru,
ZHUAGN Hua-min, LIN Xue-yu Department of Orthopedics, the 180thHospital of PLA, Quanzhou Fujian 362000, China

Through retrieval of papers concerning medical disputes in three domestic periodical full-text databases, this paper summarized the causes of medical disputes in recent three years and the highly-associated departments and made relevant analysis and discussion.According to the statistical findings, the responsible factors, technical factors and implant rupture factors were three main causes of medical disputes.Medical disputes most frequently happened in Department of Orthopedics.

implant rupture；department of orthopedics；medical disputes

R68；R195.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.07.026

1674-1633（2015）07-0082-03

2014-12-29

修回日期：2015-04-20

作者郵箱：dyr505@163.com