孫雪峰 孫 杰 楊 銳 江 振 寧長(zhǎng)青

腹膜前間隙與疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)療效分析

孫雪峰 孫 杰 楊 銳 江 振 寧長(zhǎng)青

目的 分析腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)和疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。方法選取96 例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方式不同分為兩組。試驗(yàn)組 48 例采用腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)照組 48 例采用疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù)治療，比較兩組療效。結(jié)果兩組術(shù)后均未出現(xiàn)切口血腫和血清腫、感染、膀胱及輸精管損傷等，隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、補(bǔ)片移位等。對(duì)照組患者疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于試驗(yàn)組(P<0.05)；對(duì)照組患者局部異物感發(fā)生率和傷口麻木感發(fā)生率均顯著高于試驗(yàn)組 (P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、陰囊水腫、疝囊積液、尿潴留、傷口脂肪液化發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)均是安全有效的手術(shù)方式。腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)后，患者的生活質(zhì)量更高，值得臨床推廣。

腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)；疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

腹股溝疝是最常見(jiàn)的腹外疝，占腹外疝的90%～95%，是外科常見(jiàn)的疾病之一[1]。成人腹股溝疝發(fā)病率較高，治療首選手術(shù)[2]。近年來(lái)，利用人工合成材料的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已得到廣泛認(rèn)同，其中采用腹膜前間隙修補(bǔ)與疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)均是效果較好的手術(shù)方式。本文選取2013年6月至2014年8月我院收治的96例腹股疝患者，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例腹股溝疝患者中，男性91例，女性5例；年齡28～82歲，平均(59.13±16.24)歲；合并冠心病8例、糖尿病5例、高血壓病7例、同時(shí)合并以上多種疾病者5例。根據(jù)手術(shù)方式的不同，96例患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組48例。兩組患者在年齡、性別、合并癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組 應(yīng)用腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，材料選用善釋D10補(bǔ)片。腰麻或硬膜外麻醉，部分高齡患者采用局部麻醉。常規(guī)腹股溝斜切口，長(zhǎng)5～7 cm，依次切開(kāi)各層，注意保護(hù)髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)。精索前內(nèi)側(cè)縱行切開(kāi)提睪肌找到疝囊，游離至疝囊頸部，若疝囊較大則予疝囊橫斷后游離至囊頸部雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。在疝囊 “頸-肩”部打開(kāi)，進(jìn)入腹膜前間隙直視下充分游離，游離10～12 cm。下方應(yīng)將輸精管與精索血管充分壁化，將善釋D10 補(bǔ)片放入腹膜前間隙并鋪平，上到腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合鍵，下至恥骨梳韌帶以下，外側(cè)到內(nèi)環(huán)口上方，內(nèi)側(cè)至腹直肌后方，內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后面，將斜疝、直疝與股疝好發(fā)部位，即恥骨肌孔平面均覆蓋。將補(bǔ)片花瓣修剪后與內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜縫合固定，剪去多余花瓣，關(guān)閉腹橫筋膜。在精索后方置入上層平片，分別固定于恥骨結(jié)節(jié)，腹股溝韌帶，聯(lián)合肌腱之上，內(nèi)環(huán)口精索通過(guò)處采用燕尾狀交叉固定?？p合腹外斜肌腱膜至外環(huán)口，外環(huán)口可容納一指尖。依次關(guān)閉切口。

1.2.2 對(duì)照組 應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，材料選用巴德網(wǎng)塞補(bǔ)片。麻醉方法、手術(shù)切口同試驗(yàn)組。疝囊采用同樣方法游離后還納腹腔，使用錐形填充物填入，游離精索，于其后方置入平片，應(yīng)用試驗(yàn)組固定上層補(bǔ)片的方法固定后，關(guān)閉腹外斜肌腱膜及腹壁各層。依次關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后未出現(xiàn)切口血腫和血清腫、感染、膀胱及輸精管損傷等，隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、補(bǔ)片移位等。

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者術(shù)后局部異物感率、傷口麻木感率均顯著高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者陰囊水腫、疝囊積液、尿潴留、傷口脂肪液化發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較(n)

3 討論

腹股溝疝發(fā)病的根本原因在于腹股溝區(qū)的肌層薄弱和腹橫筋膜的缺損以及腹內(nèi)壓的增高[3]。1956年Fruchaud首次將腹股溝薄弱區(qū)描述為“恥骨肌孔”，是斜疝、直疝和股疝好發(fā)的根本原因。腹膜前間隙又稱Bogros間隙，其間隙內(nèi)填充著疏松脂肪組織，易于分離，無(wú)血管及神經(jīng)等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。正確認(rèn)識(shí)恥骨肌孔、腹膜前間隙的概念，對(duì)于腹膜前間隙修補(bǔ)有著重要的臨床實(shí)踐意義。董建等[4]對(duì)國(guó)人尸體解剖研究后,提供了腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用恥骨肌孔全覆蓋理念的解剖學(xué)依據(jù)。程若川等[5]從解剖和力學(xué)原理方面也闡述了腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)的合理性和科學(xué)性。

疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以其簡(jiǎn)單的操作，廣泛的適應(yīng)證，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。其實(shí)際上是腹股溝管后壁的修補(bǔ)，只是網(wǎng)塞的應(yīng)用降低了由內(nèi)環(huán)復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)[7]。但不可吸收的植入材料引起局部瘢痕組織增生明顯，導(dǎo)致腹股溝區(qū)腹壁僵硬，術(shù)后的異物不適感、慢性疼痛發(fā)生率較高。鄭晶晶等[8]報(bào)道網(wǎng)塞侵蝕腹膜及補(bǔ)片形成的纖維板與腸管粘連導(dǎo)致腸梗阻。筆者發(fā)現(xiàn)行充填式修補(bǔ)術(shù)后的患者網(wǎng)塞向腹腔內(nèi)明顯突出，質(zhì)地堅(jiān)硬，可能與術(shù)后異物不適感有關(guān)。本文對(duì)照組隨訪發(fā)現(xiàn)9例患者出現(xiàn)局部異物感，有8例患者出現(xiàn)傷口麻木，明顯多于試驗(yàn)組，進(jìn)一步證明了上述理論。近年來(lái)，輕量型可吸收網(wǎng)塞的應(yīng)用，使上述癥狀的發(fā)生明顯降低[9]。

腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛，具有以下特點(diǎn)：腹膜前放置補(bǔ)片，最符合人體生理結(jié)構(gòu)；實(shí)現(xiàn)了恥骨肌孔的全覆蓋，在治療斜疝的同時(shí)對(duì)股疝、直疝的發(fā)生起到預(yù)防的作用；術(shù)中行恥骨肌孔的完全暴露，所以對(duì)同側(cè)的隱匿疝可以達(dá)到同時(shí)修補(bǔ)的作用,本研究有1例斜疝手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿的股疝；對(duì)人體正常解剖結(jié)構(gòu)影響較小，術(shù)后異物感輕；術(shù)后人體在站立位時(shí)，由于腹腔內(nèi)容物的壓力作用，使補(bǔ)片與組織貼合更加緊密，不易移位。

由于腹膜前間隙位于腹橫筋膜后方，對(duì)習(xí)慣于腹橫筋膜前修補(bǔ)的臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，要熟悉腹橫筋膜后方的解剖結(jié)構(gòu)才能順利完成手術(shù)，避免意外損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。作者體會(huì)術(shù)中應(yīng)注意以下幾方面：①一定要使用“頸-肩”技術(shù)切開(kāi)腹橫筋膜，其是真正疝環(huán)的位置，在此處切開(kāi)最易分離；②術(shù)中辨認(rèn)腹壁下血管并注意保護(hù)，防止損傷，并在其后分離腹膜前間隙；③游離間隙時(shí)可以用手指或濕紗布輕推腹膜前疏松組織，切忌暴力撕扯，以防止出血影響手術(shù)視野；④術(shù)中注意保護(hù)腹膜，若不慎使腹膜破損，應(yīng)妥善縫合，以免因補(bǔ)片與腹腔內(nèi)腸管接觸引起腸粘連梗阻及腸瘺；⑤下方游離時(shí)股管內(nèi)脂肪組織要還納腹膜前間隙內(nèi)，防止術(shù)后脂肪組織牽拉導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生股疝；⑥術(shù)中要注意精索的腹壁化，一般要求看見(jiàn)精索血管與輸精管分離即可，同時(shí)可觸及股動(dòng)脈的搏動(dòng)；⑦術(shù)中止血一定要徹底，因腹膜前間隙均為疏松組織，沒(méi)有壓迫局限作用，若有出血可在間隙內(nèi)擴(kuò)散，造成嚴(yán)重后果；⑧放置補(bǔ)片時(shí)，一定要鋪平，防止卷曲，下方要覆蓋住股環(huán)，可囑患者鼓腹檢查平片放置情況，滿意后固定補(bǔ)片固定帶，關(guān)閉腹橫筋膜。手術(shù)醫(yī)師如果有腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，可從腹股溝區(qū)后方直接了解腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于初期開(kāi)展開(kāi)放式腹膜前間隙修補(bǔ)大有裨益。

綜上所述，腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)均是較好的腹股溝疝治療方法，術(shù)后效果滿意。兩者比較，腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，其局部異物感、傷口麻木感均明顯低于疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量更優(yōu)，是值得推廣的一種手術(shù)方式。

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(2014-09-16 收稿 2014-12-04 修回)

The effect comparison of peritoneal clearance hernia repair and mesh-plug hernioplasty

SunXuefeng,SunJie,YangRui,etal

DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofFuyang,Fuyang236000,China

Objective To compare and analyze the clinical efficacy of peritoneal clearance hernia repair and mesh-plug hernioplasty in the treatment of inguinal hernia. Methods A total of 96 patients with inguinal hernia from June 2013 to August 2014 received by our hospital were divided into two groups according to the different treatment methods; 48 cases of experimental group were given peritoneal clearance hernia repair, and 48 cases of control group were treated by mesh-plug hernioplasty, then the clinical treatment effect of the two groups was compared. Results There was no incision hematoma,seroma, infection and other early complications such as bladder or vas deferens damage occurred in both groups. No recurrence, ischemic orchitis, testicularatrophy, mesh displacement and other later complications were found as well. The pain duration in the control group was longer than that in the experimental group(P<0.05), and the local foreign body feeling incidence and wound numbness incidence in the control group were significantly higher than those in the experimental group(P<0.05). However, the time of operation , blood loss, hospital stay as well as other perioperative clinical parameters between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05). Conclusion The peritoneal clearance hernia repair and mesh-plug hernioplasty can be used as safe and reliable operation for treating inguinal hernia; however, the quality of life for patients who receive peritoneal clearance hernia repair is superior to the latter, so it is worth popularizing.

Preperitoneal hernia; Hernia ring filling herniorrhaphy; Inguinal hernia

236000 安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.025