唐述國

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0387-02

慢性心功能不全是臨床上常見疾病，常見病因有冠心病、心肌病、肺心病，典型臨床表現為心慌、胸悶、氣促、咳嗽、水腫。筆者在臨床工作中，治療并跟蹤觀察一例冠心病并慢性心功能不全患者5年，患者病情基本穩(wěn)定，并能自理日常生活。

一、病歷摘要：（時間2009年2月15日）

患者，男，90歲，系農村五保人員，獨居生活。反復勞累后胸悶、心慌、氣促、咳嗽、咳痰10年，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月。既往有 “高血壓病”、 “慢性支氣管炎”病史15年，“冠心病”病史10年。入院體格檢查：T 37.0℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 160/90mmHg ，發(fā)育正常，慢性重病容，口唇不發(fā)紺，頸靜脈無怒張。兩側胸廓對稱無畸形，雙肺可聞及濕性啰音。心界擴大，心率98次每分，心律不齊，房顫律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝-頸靜脈逆流征陽性，雙下肢中度凹陷型水腫。

輔助檢查：X光胸片：慢性支氣管炎、肺氣腫、全心擴大；心臟彩超：心包少量積液、全心擴大、三尖瓣、主動脈反流；心電圖：房顫、完全性右束支傳導阻滯，ST-T波改變。

二、診斷：

1.冠心?。ㄈ毖孕募〔。┓款?心臟擴大 心功能Ⅲ級

2.高血壓病2級（極高危組）

3.慢性支氣管炎

三、診斷依據：

根據該患者有高血壓病史、冠心病史、慢性支氣管炎病史、臨床表現、體格檢查心臟雜音及全心擴大、胸片、心臟彩超、心電圖檢查結果分析，可診斷為冠心病并心功能不全。

四、治療方案：

1.降低心臟容量負荷（前負荷）：

①利尿藥：急性期選用呋塞米，緩解期選用氫氯噻嗪和螺內酯聯合，減少血容量、消除水腫；螺內酯同時作為醛固酮拮抗劑，減少水鈉潴留，同時作為保鉀利尿劑，對防止利尿易致低鉀血癥意義重大。

②限制入水量：包括限制靜脈補液量，每日控制在500 ml以內，同時指導低鈉飲食、限制飲水攝入。

2.降低心臟壓力負荷（后負荷）：

①擴血管藥：選用硝酸甘油、亞硝酸異山梨醇、中成藥復方丹參等，在擴張外周血管，降低心臟后負荷同時，擴張冠狀動脈，增加心肌灌注量，改善心肌缺血。

②降壓治療：選用鈣拮抗劑尼群地平或氨氯地平，擴張冠脈和外周血管；選用血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利或依那普利降壓的同時修復受損心肌、延緩心室重構。利尿降壓。

3. 抗感染治療：選用一、二代頭孢類或喹諾酮類治療肺部感染，控制肺部感染，減輕肺動脈壓力，減輕心臟負荷。

4.擴張支氣管：選用氨茶堿，在緩解慢性支氣管炎發(fā)作時所致支氣管痙攣的同時，增加心肌收縮力、糾正心衰。

5.抗心律失常：根據心率選用小劑量選擇性β受體阻滯劑倍他樂克，減慢心率，降低心肌耗氧量，并有降壓作用；對其慢性支氣管炎所致支氣管痙攣無明顯影響

1. 6.抗血小板凝聚：患者為永久性房顫，使用阿司匹林腸溶片，防止房顫血栓形成和栓塞。

7.維持水鹽代謝和酸鉀平衡，防止電解質紊亂，特別是低鉀血癥。

五.療效觀察與隨訪：

1.療效觀察：經上述治療，患者一般在入院后2-3天，心慌、氣促、水腫明顯減輕，能上樓梯而僅輕度氣促；4-5天咳嗽、咳痰明顯減輕，6-7天基本恢復自理生活，8-9天出院。且5年來，每次發(fā)作時癥狀、體征、輔助檢查結果、治療效果、住院時間、恢復情況無明顯差異，發(fā)作頻率與季節(jié)有較明顯聯系，以冬春季發(fā)作頻率高。

2.隨訪觀察：一般經上述住院治療后，回家能完全生活自理，除自理日常生活外，還能進行種菜等輕度體力活動。

3.復發(fā)和加重：

①呼吸道感染：呼吸道急性感染。在增加慢性支氣管炎癥狀同時，增加了肺動脈壓力，致使心臟前負荷增加，加重心衰，心衰又反過來加重肺淤血，使感染加重，是復發(fā)和加重主要誘因。

②勞累：勞累使組織耗氧量增加，促使心臟心率加快，心輸出量增加，心肌收縮舒張強度增大，導致心肌缺血。

六、病情預后：

1.病史及病情：患者有高血壓病、冠心病及慢性支氣管炎病史十多年，諸多疾病加重心衰。

2.高齡器官老化、特別是動脈粥樣硬化、肺功能減退導致心肺功能不全、病情加重的重要因素。

3.永久性房顫易產生血栓，是動脈栓塞特別是腦栓塞的潛在危險因素，易致殘、致死。

4.獨居自理生活不利于患者病情的康復，日常生活勞動可致勞累而發(fā)病，急性發(fā)病時不能及時發(fā)現和救治。

在以上諸多不利因素影響下，患者能在近5年來心衰癥狀無明顯加重趨勢，作為我們醫(yī)務人員，除積極治療患者疾病、平時對患者病情的隨訪、細心觀察和飲食起居的指導的外，在生活上給予必要的照料和關懷，對加快患者康復、減少病情復發(fā)、延遲病情的加重，延長患者生命時間，亦起到了重要作用。

參考文獻：

[1]《內科學》七年制教材 王吉耀主編 2001年出版