杜紅蓮 談文峰

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性多軟骨炎;咽痛;醫(yī)案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.019

復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）是自身免疫性炎癥破壞性并可以累及多系統(tǒng)的全身性疾病，其特點(diǎn)是軟骨組織復(fù)發(fā)性退化性炎癥。RP病例較為少見，且臨床表現(xiàn)呈多樣化，門診及早期容易誤診。臨床表現(xiàn)主要為五官、關(guān)節(jié)、呼吸道及心臟瓣膜等器官組織受累。筆者收治1例以咽痛為主要表現(xiàn)的RP患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，18歲，因反復(fù)咽痛4個(gè)月余，加重4 d入院。患者于2014年2月起無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，漸出現(xiàn)聲嘶，無發(fā)熱、咳嗽、吞咽困難、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為扁桃體炎、咽炎、聲帶炎等，對(duì)癥處理，效果不明顯。2014年4月28日至某醫(yī)院查喉部+肺部CT平掃示：①聲帶及杓會(huì)厭皺襞密度減低，境界模糊;

②支氣管炎癥。喉鏡示聲帶關(guān)閉不完全，喉部水腫。血常規(guī)正常;紅細(xì)胞沉降率（ESR）82 mm·h-1;抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）693 IU·mL-1;C-反應(yīng)蛋白（CRP）50.4 mg·L-1;免疫球蛋白IgG 18.8 g·L-1，IgA及IgM正常。予以抗感染等治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。6月初患者自覺咽痛加重，并出現(xiàn)頻繁的刺激性咳嗽，以平臥位時(shí)明顯，伴胸悶及活動(dòng)后氣促。無發(fā)熱、胸痛、心慌及咯粉紅色泡沫痰癥狀。至江蘇省人民醫(yī)院風(fēng)濕科門診查自身抗體、免疫球蛋白無異常，γ-干擾素、結(jié)核抗體、甲狀腺功能均正常;CRP 85.8 mg·L-1;ESR

87 mm·h-1。2014年6月13日收治入院。既往無特殊病史。入院檢查：神清，精神萎，坐立體位，面部潮紅，呼吸急促，HR 110次·min-1;口唇無發(fā)紺，有明顯的鞍鼻畸型，鼻部無紅腫壓痛;眼部檢查未見異常;胸骨上窩處聽診可聞及明顯的吸氣性喘鳴音，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音;心、肝、脾、腎體檢無異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)15.88×109·L-1，

中性粒細(xì)胞92.4%，淋巴細(xì)胞4.8%，單核細(xì)胞2.4%。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.45，PCO2 43 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa），PO2 106 mm Hg，HCO3- 29.9 mmol·L-1，Na+40 mmol·L-1，K+

3.4 mmol·L-1，BE 5.2 mmol·L-1，SO2 98%。診斷：

①?gòu)?fù)發(fā)性多軟骨炎？②呼吸道感染。

2 治 療

入院后予吸氧，甲潑尼龍琥珀酸鈉每次20 mg，

每日1次，靜脈滴注;抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等治療。患者呼吸困難進(jìn)行性加重，出現(xiàn)典型“三

凹征”，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.44，PCO2 45 mm Hg，PO2 170 mm Hg，HCO3- 30.6 mmol·L-1，Na+

135 mmol·L-1，K+4.0 mmol·L-1，BE 6.4 mmol·L-1，SO2 98%。于當(dāng)晚20：58行氣管切開術(shù)。術(shù)后甲潑尼龍琥珀酸鈉每次20 mg，每日1次，靜脈滴注，配合抗感染、化痰、護(hù)胃等對(duì)癥處理。復(fù)查頸部+胸部CT示主支氣管及分支氣管壁增厚伴鈣化，以前壁及側(cè)壁受累為主，右側(cè)中葉肺不張，喉水腫，氣管切開及插管術(shù)后改變。心臟二維彩超及肝膽胰脾彩超均未見明顯異常。結(jié)合胸部CT及有典型的鞍鼻表現(xiàn)，故考慮RP診斷明確，繼續(xù)予甲潑尼龍琥珀酸鈉每次40 mg，每日1次，靜脈滴注;加用嗎替麥考酚酯每次0.75 g，每日2次，口服。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后逐步撤除氣管插管，允以出院。

3 討 論

RP是一種罕見的多系統(tǒng)疾病，在歐洲人群中，年發(fā)病率約為3.5 /1 000 000[1]。RP以反復(fù)發(fā)作的軟骨炎癥為特征，受累部位包括耳朵、鼻、支氣管和外周關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、眼等多個(gè)器官組織[2]。1923年Jaksch Wartenhorst首次報(bào)道本病，命名為“多軟骨病”，1960年P(guān)earson正式將其定名為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”[3]。RP的發(fā)病機(jī)制尚不明確。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，RP患者血清中抗Ⅱ型膠原抗體明顯升高，且與疾病活動(dòng)程度相關(guān)，表明自身免疫介導(dǎo)的機(jī)制在RP病理過程中發(fā)揮重要作用[4]。1997年

Zeuner等[5]提出HLA-DR4與RP密切關(guān)聯(lián)，表明遺傳因素參與了RP的發(fā)病。RP癥狀變化多端，加之內(nèi)科醫(yī)生普遍對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)癥狀后，平均延誤診斷2.9年[1]。1976年McAdom提出RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩側(cè)耳廓復(fù)發(fā)性軟骨炎;

②非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎;③鼻軟骨炎;④眼炎癥;

⑤喉和/或氣管軟骨炎;⑥耳蝸和/或前庭受損。具備以上3個(gè)或3個(gè)以上癥狀即可診斷，無需組織病理學(xué)證實(shí)。1979年Damiani在不增加假陽性率的基礎(chǔ)上改良了McAdom 標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)cAdom征;

②1條以上的McAdom征，加上組織病理學(xué)證實(shí);③病變累及2條或2條以上的解剖部位，對(duì)激素或氨苯砜治療有效。具備以上標(biāo)準(zhǔn)1條者即可診斷。1987年國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環(huán)顯示不清或有管壁塌陷，實(shí)驗(yàn)室檢查有尿酸性黏多糖含量增加及Ⅱ型膠原抗體存在者，也應(yīng)考慮RP的診斷。本例患者臨床表現(xiàn)符合1979年Damiani在不增加假陽性率的基礎(chǔ)上改良了McAdom標(biāo)準(zhǔn)，故RP診斷明確。

RP臨床表現(xiàn)多樣，主要集中在耳、鼻和喉方面。本例患者以咽痛為首發(fā)癥狀，臨床上誤診4個(gè)月余。除臨床表現(xiàn)不典型外，接診醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，忽略了患者典型的鞍鼻表現(xiàn)也是主要原因，直至患者疾病逐漸發(fā)展到嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)損害，出現(xiàn)呼吸困難、窒息，才得到診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，重視查體，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少誤診率。呼吸系統(tǒng)受累是RP嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道約18%，但病程中最終呼吸道受累的可高達(dá)50%以上。因呼吸系統(tǒng)受累導(dǎo)致的窒息是RP死亡的主要原因之一[6]。RP炎癥急性期可首選糖皮質(zhì)激素治療，可以緩解部分患者臨床癥狀，但自然病程不能被改變。病情較重者，可以在激素基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫抑制劑作為初始治療。對(duì)激素治療基本無效或病情比較嚴(yán)重的患者，主張加用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，生物制劑英夫利昔和阿達(dá)木單抗對(duì)本病有一定的療效[7]。由于生物制劑治療RP缺乏大樣本病例的臨床研究，其應(yīng)用價(jià)值還有待觀察。很多學(xué)者認(rèn)為，如果患者出現(xiàn)呼吸困難而危及生命時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，以免延誤治療。對(duì)于晚期出現(xiàn)氣道狹窄或軟化塌陷而導(dǎo)致呼吸困難者，因?yàn)榇髿獾朗チ塑浌黔h(huán)的支撐，氣道陷閉導(dǎo)致吸氣性呼吸困難，氣管切開及藥物治療效果均欠佳[8]。

從本病例來看，運(yùn)用激素后病情迅速緩解，支持積極抗炎治療在RP急性炎癥過程中的重要性。鞍鼻畸形影響美觀甚至引起通氣功能障礙，可行骨移植術(shù)重建鼻中隔，移植骨可取自髂嵴等部位[9]。RP患者預(yù)后不容樂觀，平均存活期為5～7年，

5年病死率接近1/3，氣道塌陷和心血管疾病是其主要死亡原因，其次是感染、血管炎和腫瘤。呼吸道受累的RP易誤診，病情較重，是導(dǎo)致死亡的主要原因[10]。

總之，臨床上應(yīng)提高對(duì)RP臨床表現(xiàn)的掌握，對(duì)于患者反復(fù)出現(xiàn)耳廓炎、上呼吸道感染、不明原因的眼炎及不明原因的氣管狹窄、多部位軟骨炎等需高度懷疑RP，以免誤診漏診[11]。疑似病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，必要時(shí)行軟骨活檢確診，以利于疾病的及時(shí)診斷與治療。

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收稿日期：2014-09-09;修回日期：2014-12-01