張迪 劉維 吳沅

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;中醫(yī)辨證治療;醫(yī)案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.018

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）臨床上較少見，大部分患者常隱匿起病，容易漏診誤診，筆者近期診治AS合并RA患者1例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，24歲，以反復(fù)腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛3年，雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛6個(gè)月，加重7 d為主訴入院。2011年4月，患者因多次汗出后受風(fēng)寒而出現(xiàn)腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛，夜間疼痛甚，1個(gè)月后翻身困難，影響睡眠，晨僵時(shí)間70 min，活動(dòng)后有所緩解，乏力，伴輕度怕風(fēng)怕涼，未引起重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。1年后患者因腰背酸痛加重，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，查紅細(xì)胞沉降率（ESR）

21 mm·h-1，類風(fēng)濕因子（RF）28.3 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）37.5 mg·L-1，人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陽性;骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面破壞，呈蟲蝕樣改變，符合AS改變。診斷為AS。患者拒絕用非甾體類抗炎藥、緩解病情類抗風(fēng)濕藥及生物制劑治療，要求僅服用中藥，遂予中藥湯劑治療3個(gè)月，癥狀控制尚可。后患者自行停藥，未維持治療。2年半后，患者腰背酸痛發(fā)作，并突然出現(xiàn)雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，腫脹2級(jí)，壓痛2級(jí)。2014年5月7日，患者病情有所加重，為系統(tǒng)診治就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院治療。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及生化檢查均正常，CRP 24.4 mg·L-1。骨盆CT示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面局部欠光滑、小囊狀影并關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣局限性骨質(zhì)密度增高;兩側(cè)髖臼及兩側(cè)股骨頭致密斑，符合AS改變。雙手正位片示雙手及雙腕骨質(zhì)密度減低;雙側(cè)腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，并可見小囊樣低密度影，符合RA影像學(xué)改變。彩超示雙手十指近端指間關(guān)節(jié)滑膜增厚伴少量積液。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查結(jié)果，本例符合1984年修訂的紐約AS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，可診斷為AS合并RA。

2 中醫(yī)辨證治療

患者入院時(shí)神清，精神可，自訴腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛、沉重、僵硬不適，雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有口干、口渴，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈弦滑。體格檢查示指地距15 cm，耳屏—墻距11 cm，腰椎側(cè)彎14 cm，

椎旁壓痛陽性，雙側(cè)4字試驗(yàn)陽性，胸廓活動(dòng)度

2.5 cm，Sch?ber試驗(yàn)4.5 cm，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疾病整體活動(dòng)情況8分，AS病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）31分，AS功能指數(shù)（BASFI）33分。

患者先天稟賦不足，肝腎虧虛，腠理不固，風(fēng)寒乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久，濕郁成痰，痰郁化熱，熱蘊(yùn)成毒，痰濁、熱毒阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。邪毒深入筋骨、血脈、臟腑，還可致筋傷骨蝕，血脈閉塞，臟腑受累[3]。因此需盡早實(shí)施辨證治療，宜扶正與祛邪兼顧，防邪深入。辨證當(dāng)屬痹證日久，肝腎虧虛，氣血不足證。治宜祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、益氣血、通經(jīng)絡(luò)，以獨(dú)活寄生湯加減。處方：獨(dú)活15 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、威靈仙10 g、秦艽15 g、桑枝20 g、防風(fēng)10 g、全蝎9 g、蜈蚣2條、川芎10 g、雞血藤

20 g、桂枝10 g、白芍10 g、細(xì)辛3 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。獨(dú)活辛苦微溫，

善治伏風(fēng)，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的濕邪;桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎而強(qiáng)壯筋骨;秦艽、桑枝、威靈仙祛風(fēng)濕，疏經(jīng)絡(luò)而利關(guān)節(jié);全蝎、蜈蚣以毒攻毒，善治濁毒流注;生薏苡仁清利濕熱，健脾除痹，防風(fēng)能祛一身之風(fēng)而勝濕;川芎、雞血藤合用活血通絡(luò)，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意;桂枝、白芍相配，以調(diào)和陰陽;佐使藥甘草調(diào)和諸藥，共奏祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、益氣血、通經(jīng)絡(luò)之效。

另配合針灸治療，主要選取腎俞、華佗夾脊、風(fēng)池等穴位。腎俞為腎虛腰脊痛之要穴，針刺重在補(bǔ)腎壯陽，配合溫灸作用較持久，可直接激發(fā)經(jīng)氣;針灸華佗夾脊旨在活血通絡(luò);瀉風(fēng)池意在祛風(fēng)清熱。諸穴相互配用，使腎氣復(fù)，督脈通，風(fēng)濕祛，瘀血散[4]，達(dá)到治療效果。

經(jīng)中醫(yī)辨證治療后，患者腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛及雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀明顯緩解。14 d后再次體格檢查示指地距3 cm，

耳屏—墻距7 cm，腰椎側(cè)彎21 cm，Sch?ber試驗(yàn)

8.5 cm，VAS評(píng)分3分，BASDAI評(píng)分13分，BASFI評(píng)分16分?；颊呔芙^復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查等。囑患者避風(fēng)寒，節(jié)飲食，調(diào)情志，于當(dāng)日出院。門診鞏固中醫(yī)辨證治療3個(gè)月?，F(xiàn)門診隨訪，未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

AS合并RA國內(nèi)外鮮有報(bào)道[5-18]。張江林等[9]

曾統(tǒng)計(jì)約為1/240 000～1/150 000。RA和AS是兩種不同的結(jié)締組織病，它們有著各自不同的遺傳背景和發(fā)病機(jī)制。AS基本病理改變?yōu)榧‰於搜?，而RA基本病理改變?yōu)榛ぱ?，AS和RA雖然為兩種不同性質(zhì)的疾病，但此例AS合并RA患者，在中醫(yī)辨證治療過程中體現(xiàn)出了異病同治的辨證思路。

患者直到住院前6個(gè)月才出現(xiàn)雙手十指近指關(guān)節(jié)和雙腕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。開始起病以腰背部、雙髖關(guān)節(jié)的酸痛及骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞為主，后逐漸出現(xiàn)雙手十指近指關(guān)節(jié)和雙腕關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變，無法由單純AS解釋。值得注意的是，AS引起的外周關(guān)節(jié)受累，主要是以下肢大關(guān)節(jié)，如髖、膝關(guān)節(jié)為主，為非對(duì)稱性，而雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)對(duì)稱性少見;而RA很少累及骶髂關(guān)節(jié)，并且其改變與AS的骶髂關(guān)節(jié)炎有所不同，一般為單側(cè)不對(duì)稱性，骨強(qiáng)直少，這是基于骶髂關(guān)節(jié)僅部分存在滑膜，而RA的病理基礎(chǔ)為滑膜炎。這啟示臨床醫(yī)生，在日常診療過程中應(yīng)拓寬思路，詢問患者病史、起病狀況、發(fā)病經(jīng)過，并進(jìn)行詳細(xì)查體和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查，以期盡早明確診斷，亦應(yīng)想到AS合并RA的可能。只有早診斷、早治療，才可能使患者避免或推遲關(guān)節(jié)功能的障礙，甚至畸形的出現(xiàn)，從而減少患者的致殘率。所以對(duì)于已確診的AS患者，要追問有無其余小關(guān)節(jié)腫脹疼痛情況，疑似病例應(yīng)行超聲及相應(yīng)血清學(xué)檢測(cè);同樣反之亦如此，對(duì)于發(fā)病年齡較輕的RA患者，尤其是男性患者，應(yīng)追問有無腰背痛或肌腱端炎表現(xiàn)，疑似病例應(yīng)行骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及HLA-B27檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)是否合并AS。

本案例治療過程中，中醫(yī)辨證治療發(fā)揮了其整體調(diào)節(jié)的作用，內(nèi)治法與外治法相聯(lián)合，辨病與辨證相結(jié)合，這樣既能改善癥狀，又能取得較穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效。

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收稿日期：2014-10-13;修回日期：2014-12-08