劉祖春

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，其中膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高。該病可發(fā)生于任何年齡人群，但以中老年人多見，60歲左右發(fā)病率為50%，70歲以后幾乎為100%。中國(guó)己進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨關(guān)節(jié)炎成為中老年人身體健康和勞動(dòng)能力的大敵。

刨根問底查病因

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由多種致病因素共同作用的結(jié)果，主要與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。

正常情況下，關(guān)節(jié)之間有一層完整光滑的軟骨，但是隨著年齡的增長(zhǎng)，軟骨磨損，造成軟骨退變。病變逐漸發(fā)展，軟骨碎片脫落到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，甚至局部軟骨完全脫落，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)骨頭磨擦骨頭的情況，導(dǎo)致關(guān)節(jié)劇烈疼痛。軟骨碎片引發(fā)炎性反應(yīng)，還會(huì)造成關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)滑膜增生腫大，隨后邊緣骨增生，形成骨贅，也就是出現(xiàn)平常說的“骨刺”，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

但是，骨關(guān)節(jié)炎并不是老化過程中的必然產(chǎn)物，年輕人由于生活習(xí)慣等原因也會(huì)造成骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

疼痛來襲探來源

骨關(guān)節(jié)炎起病緩慢，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大，伴活動(dòng)受限為主，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能障礙甚至殘廢。一般膝關(guān)節(jié)炎的疼痛位于膝關(guān)節(jié)周圍，在疾病最早期表現(xiàn)為上下樓梯或坐位起立時(shí)膝關(guān)節(jié)酸痛不適，平地走正常。進(jìn)一步發(fā)展為運(yùn)動(dòng)后疼痛加重，即行走或站立時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，而坐著休息時(shí)不痛。但疾病發(fā)展至中重度時(shí)將表現(xiàn)為休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛。此外，疼痛可能隨天氣變化而加重。

除了常見的膝關(guān)節(jié)炎，全身各個(gè)關(guān)節(jié)都會(huì)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，常見的包括髖關(guān)節(jié)、手指、頸椎、腰椎等，而腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等不常見。手指出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為手指的變彎腫大，有壓痛。髖關(guān)節(jié)病變可能出現(xiàn)大腿、腹股溝或膝關(guān)節(jié)疼痛。

骨關(guān)節(jié)炎患者X線檢查如見明顯的放射學(xué)表現(xiàn)，表明已是疾病的較晚階段，患者骨密度可表現(xiàn)正常，但有軟骨下骨的硬化、負(fù)重部位關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨的囊腔性改變、骨贅等表現(xiàn)。

多管齊下緩解癥狀

骨關(guān)節(jié)炎作為一種常見疾病，臨床上已形成一套十分規(guī)范的治療方法。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)和風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)分別于2007年和2010年發(fā)表了骨關(guān)節(jié)炎治療指南。臨床上80%～90%的患者不需要手術(shù)治療，只要進(jìn)行保守治療即可收到很好的效果。

非藥物治療 ?主要是改變生活習(xí)慣，患病初期不要盲目鍛煉，減少活動(dòng)量，充分休息，以減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)?？勺鲆恍┓秦?fù)重的鍛煉如游泳、騎腳踏車或取坐姿做功能鍛煉等。還可通過物理治療，如水療、熱敷、冰敷等緩解癥狀。此外，通過減輕體重也可明顯改善疾病的癥狀。

藥物治療 ?骨關(guān)節(jié)炎疾病是老化性疾病，目前還沒有藥物證實(shí)可以逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展，也沒有發(fā)現(xiàn)有任何藥物可以“化掉骨刺”。臨床上用于骨關(guān)節(jié)炎的藥物都是以控制癥狀、減輕炎癥、緩解疼痛為主。

對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，治療開始時(shí)首選局部用藥，包括乳膠劑、膏劑、貼劑和搽劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部用藥與口服用藥。

疼痛初期使用對(duì)乙酰氨基酚可有效鎮(zhèn)痛，其最大劑量可逐漸增加到每日4克。對(duì)乙酰氨基酚副作用較小，特別是對(duì)腸道影響較小，但有一定的肝毒性，有肝功能損害者不能服用。

非甾體抗炎藥 這是治療骨關(guān)節(jié)炎最常用的藥物，如芬必得、扶他林等。此類藥物有抗炎作用，可控制非細(xì)菌性炎癥，消除積水，對(duì)中重度骨關(guān)節(jié)炎的疼痛可起到緩解作用。但其對(duì)胃腸道的副作用較大，長(zhǎng)期使用容易引起胃痛，甚至胃出血、胃穿孔等。因此，應(yīng)用非甾體抗炎藥時(shí)需在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整劑量，甚至停藥、換藥。

選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑 如尼美舒利，塞來昔布等，是一種新型的非甾體抗炎藥，相對(duì)于傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥，其副作用較小，可減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，適宜有胃腸潰瘍患者，但價(jià)格偏高，長(zhǎng)期服用可能會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生毒副作用。此外，如果和阿司匹林合用會(huì)增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于重度關(guān)節(jié)炎患者，使用非甾體抗炎藥無法控制時(shí)，建議使用阿片類藥物，如曲馬多、嗎啡、芬太尼等。此類藥物短期使用有效，但有成癮性，應(yīng)避免長(zhǎng)期服用，還可能有惡心、頭暈、便秘、嗜睡等副作用，老年患者需謹(jǐn)慎用藥。如一些患者不能接受手術(shù)或者使用非甾體抗炎藥有高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下從小劑量開始用藥，也可與對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥合用。

注射治療 ?當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎患者在服用上述藥物，療效不明顯，或由于胃腸道功能問題不能用藥時(shí)，可以采用注射治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療用藥主要有激素和透明質(zhì)酸鈉。注射激素就是俗稱的“打封閉”，當(dāng)患者關(guān)節(jié)腫脹、積水很多的情況下，注射治療加關(guān)節(jié)液抽吸療效較好。但激素過多容易造成對(duì)軟骨的破壞，因此每個(gè)關(guān)節(jié)一年內(nèi)激素注射不得超過3～4次。除激素外，透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)液的主要成分，往患處關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉就如同往機(jī)器內(nèi)加入潤(rùn)滑油，短期內(nèi)也可有效減輕癥狀。

編者注：美國(guó)新版《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》指出，不支持使用黏彈性補(bǔ)充療法（如透明質(zhì)酸鈉等）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)治療 ?一部分骨關(guān)節(jié)炎患者的病情會(huì)持續(xù)進(jìn)展，口服或注射治療效果不佳，這時(shí)可以考慮手術(shù)治療。對(duì)于因關(guān)節(jié)內(nèi)半月板破裂或游離體（也就是小的軟骨碎片）卡住關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限的患者可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療，這種手術(shù)創(chuàng)傷很小，恢復(fù)快，術(shù)后癥狀可以大部分緩解，但是關(guān)節(jié)炎本身并沒治愈，其后還是要注意保護(hù)關(guān)節(jié)和繼續(xù)治療。當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄后，口服藥物和注射治療不佳時(shí)可以考慮人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

現(xiàn)在膝和髖人工關(guān)節(jié)手術(shù)已經(jīng)非常成熟，長(zhǎng)期療效良好。近年來新技術(shù)的發(fā)展不僅使人工關(guān)節(jié)的使用壽命延長(zhǎng)，而且康復(fù)明顯加快。特別是現(xiàn)代疼痛管理理念和技術(shù)的應(yīng)用極大地改善了以往膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛難以忍受的問題。而如今各大醫(yī)院開展的微創(chuàng)單髁置換術(shù)，可以針對(duì)病變部位“精確打擊”，減少手術(shù)創(chuàng)傷，康復(fù)時(shí)間比傳統(tǒng)全膝置換明顯縮短。