摘 要：基層衛(wèi)生工作是保障人民群眾享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎工作。衛(wèi)生人力資源建設關乎基層衛(wèi)生工作的效果，關乎醫(yī)改工作的成敗。如何更好地做好基層衛(wèi)生人力資源建設工作，滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，是今后一個時期醫(yī)學教育界需要認真面對的重點課題。

關鍵詞：基層衛(wèi)生人力資源 醫(yī)學教育 對策研究

中圖分類號：F240 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-248-03

一、河南省基層衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及分析

近年來，隨著我國衛(wèi)生人力資源總量持續(xù)增長，每千人口衛(wèi)生技術人員比例不斷上升，基層衛(wèi)生人員總數(shù)不斷增加，河南省基層衛(wèi)生人力資源建設也取得了很大的進步，但仍然存在一系列的問題。

1.地區(qū)間的差異仍然很大，本質(zhì)上仍然是城市與農(nóng)村的衛(wèi)生人力資源配置不平衡問題。以醫(yī)生為例，我國衛(wèi)生人力資源大都集中在城市和城區(qū)。據(jù)2000年對我國各省份千人醫(yī)生數(shù)的統(tǒng)計，除北京（3.4）、上海、天津、山西四地超過2人外，其他省份都在0.9人至1.9人的范圍內(nèi)，河南、福建、貴州三地均為0.9人，排在全國末席？譹？訛，地區(qū)之間、城市與農(nóng)村之間的衛(wèi)生人力資源分布不平衡表現(xiàn)的非常明顯。截至2014年底，全國衛(wèi)生人員總量已達1022.5萬人，衛(wèi)生技術人員757.9萬人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)289.2萬人，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到了2.12人，但城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生人力資源分布不平衡的狀況并沒有得到根本改變。據(jù)2014年的統(tǒng)計，每千人口醫(yī)師數(shù)量，北京排在第一位為4.06人，已經(jīng)達到國際水平。？譺？訛與此同時，2014年河南省每千人口醫(yī)生數(shù)量也達到1.5人，實現(xiàn)了較快的增長，但與東部沿海經(jīng)濟發(fā)達省份相比仍存在較大差距，在中西部省份中也處于下游水平。在河南省內(nèi)部，地區(qū)間差異也比較懸殊，鄭州市的每千人口醫(yī)生數(shù)遠遠領先于其它地市，這是在規(guī)模方面的比較。城鄉(xiāng)醫(yī)生構成在質(zhì)量方面也存在較大差異，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師主要集中在城市、城區(qū)，而鄉(xiāng)村中醫(yī)療技術人員的主要構成是鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員，他們在專業(yè)技術水平方面與職業(yè)醫(yī)師存在較大的差異。

2.作為鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作主力軍的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設還存在很多問題。據(jù)河南省地方經(jīng)濟社會調(diào)查隊近期對全省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設專項調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，近年來，河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設得到了長足發(fā)展，取得了顯著成績。2014年全省平均每千人擁有1.5名醫(yī)生，超過了2011年出臺的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》中所規(guī)定的“原則上每千人口配置1～1.2名鄉(xiāng)村醫(yī)生，每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋”的要求。

但是，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題也不容忽視。八成鄉(xiāng)村醫(yī)生對收入不滿意。由于村級衛(wèi)生室實行了基本藥物零利潤，鶴壁市大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要從基本藥物補助、一般診療費、公共衛(wèi)生服務經(jīng)費三個方面中獲得。部分村醫(yī)反映收入低于醫(yī)改前自己開私人診所時的年收入。在收入滿意度方面，訪問的35名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有28人對目前收入不滿意，占80.0%;有7人對目前收入滿意，占20.0%。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中30～50歲的占71.4%，他們經(jīng)驗豐富，處在從醫(yī)的“黃金時段”。但是新生力量明顯不足，后繼乏人，年齡偏大，有出現(xiàn)斷層的趨勢。調(diào)查的35名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，30歲以下的沒有1人;而50歲以上的占28.6%。調(diào)查顯示，半數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生不希望下一代繼續(xù)從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，鄉(xiāng)村醫(yī)生的下一代中七成不愿從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生多是半農(nóng)半醫(yī)的“草根”醫(yī)生，除了承擔村民診療工作外，他們還承擔本村的公共衛(wèi)生服務工作，醫(yī)療風險大、收入低、退休后待遇低是他們不愿從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作三個主要原因。？譻？訛

外來人員補充到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍比較困難。大部分大中專畢業(yè)生不愿意到農(nóng)村就業(yè)。人才引進機制不暢，少數(shù)愿當鄉(xiāng)村醫(yī)生、也具備資質(zhì)的人，不一定能被村委會聘用，一般鄉(xiāng)村醫(yī)生多是本村人，非本地人很難在異鄉(xiāng)被村民接受，這也給一些愿意做鄉(xiāng)醫(yī)的大中專畢業(yè)生形成了無法逾越的障礙。另外，鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然不能稱為專業(yè)意義上的全科醫(yī)生，但他們提供的醫(yī)療服務模式卻是“全科醫(yī)療”式的，是內(nèi)外婦幼各科整合的綜合服務。這就要求鄉(xiāng)村醫(yī)生具備醫(yī)、藥、防、護等方面的基本素質(zhì)和技能。相對于農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷程度偏低，技術水平偏低。？譼？訛綜上，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍仍然處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，表現(xiàn)也不盡如人意。

3.城區(qū)一線醫(yī)療機構中聘用非衛(wèi)生技術人員從業(yè)的情況屢有發(fā)生。雖然城市和城區(qū)對衛(wèi)生人才的吸引力與鄉(xiāng)村比要大很多，但處于城市一線的街道衛(wèi)生服務中心（站）、門診部、診所等醫(yī)療機構也面臨著執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員不足的問題。就近年來的衛(wèi)生執(zhí)法情況來看，聘用非衛(wèi)生技術人員從業(yè)的情況主要出現(xiàn)在這些醫(yī)療機構。造成這種現(xiàn)象的原因有：一是這些醫(yī)療機構雖然處于城市或城區(qū)，但處于基層，各基層的發(fā)展情況不一，對衛(wèi)生技術人員的吸引程度也不一致;二是對執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師來說，在一線基層單位就業(yè)，在自己的收入、職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展、被認可度方面都存在很多長遠的不利影響;三是國家出臺《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》，通過降低學歷和考試標準，建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生準入制度，作為對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的補充和“妥協(xié)”，部分解決了鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術人員不足的問題，但城市和城區(qū)不享有這種“優(yōu)惠政策”。

二、吸引衛(wèi)生人力資源向基層流動的理論構建

醫(yī)療衛(wèi)生屬于典型的知識密集型行業(yè)，對于專業(yè)技術人員的投資回報將會遠大于對于基礎設施的投資，鑒于此，國際上對于基層衛(wèi)生人力資源建設都比較重視。

1.基層衛(wèi)生人力資源建設過程中的工作意愿理論。實踐證明，強制性政策無法為基層衛(wèi)生人力資源建設提供長效機制。在自由選擇工作環(huán)境的大前提下，工作意愿是影響基層衛(wèi)生人力資源最主要的因素。這種意愿受工作地點、工作條件、收入水平、社會地位及晉升機會等諸多因素的綜合影響。？譽？訛為了深入了解衛(wèi)生技術人員的工作意愿因素，近年來國際上采取離散選擇試驗（DCE）來測量工作意愿。該方法借助統(tǒng)計分析，可量化比較各類影響因素對衛(wèi)生技術人員工作意愿的相對重要性，目前在部分國家應用已經(jīng)得出相關結果。馬拉維運用DCE方法，發(fā)現(xiàn)影響護理專業(yè)人員工作意愿的前三位因素為：月收入、繼續(xù)教育機會和住房條件。而在英國的研究發(fā)現(xiàn)，工作量是關鍵因素。越南采用DCE方法研究發(fā)現(xiàn)，工資待遇水平是影響衛(wèi)生人力資源工作意愿核心要素，但對于應屆醫(yī)學畢業(yè)生而言，最看重的卻是職業(yè)發(fā)展前景。？譾？訛目前，我國的研究主要集中在基層衛(wèi)生人力資源流失的現(xiàn)狀上面，對于工作意愿這一導致人力資源流失的關鍵因素的探討尚不系統(tǒng)和深入。

2.“激勵因素+保健因素”（雙因素理論）。目前，我國對于基層衛(wèi)生人力資源管理多是側重于用制度化的手段提高基層衛(wèi)生技術人員的服務質(zhì)量和服務數(shù)量，未將其作為公共衛(wèi)生政策和體系的服務對象看待，沒有真正深入了解他們的內(nèi)部需求。美國心理學家Herzberg提出了“激勵因素+保健因素”（雙因素理論）？譿？訛，我國基層衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀用這個理論分析，我們會發(fā)現(xiàn)：“激勵”缺乏與“保健”不足并存，是造成衛(wèi)生人力資源向基層流動不暢的主要原因。對衛(wèi)生技術人員的“激勵”因素與前節(jié)工作意愿部分多有重合，筆者在此不再贅述。

預防和保健工作是基層一線衛(wèi)生工作的重點，也是我國衛(wèi)生工作的指導方針，進入21世紀，隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，有限的衛(wèi)生資源與群眾日益增長的健康需求之間的矛盾越來越突出，預防和保健工作的重要性凸顯，但是這在我們對衛(wèi)生人力資源的管理中尚未得到充分體現(xiàn)。當前，醫(yī)學教育的重點放在如何治療疾病，而不是預防為主，醫(yī)學生的課程設置中有關防保的內(nèi)容過少，專業(yè)學生、師資所占比重過小。相關預防、保健、康復未廣泛開展，全科醫(yī)生培養(yǎng)滯后。在職培訓方面，國家衛(wèi)生投入過分側重醫(yī)療，防保經(jīng)費不足，從而造成培訓跟不上，醫(yī)務人員康復、保健知識不能適應實際需要，專業(yè)人才缺乏等一系列問題;另一方面，經(jīng)濟利益的驅(qū)動也會影響防保培訓。單位選派培訓人員時，臨床醫(yī)生獲得更多的培訓機會，而防保人員由于不能為醫(yī)院創(chuàng)造直接的經(jīng)濟效益，培訓機會較少。對“保健因素”重視不夠，也是衛(wèi)生技術人員向基層流動的瓶頸之一。

3.美國在推動衛(wèi)生技術人員向基層流動方面采取的一些措施。為促進衛(wèi)生技術人員向基層流動，美國聯(lián)邦和各州出臺了一系列的政策，主要涉及到醫(yī)學教育改革和經(jīng)濟激勵兩方面內(nèi)容？讀？訛。

醫(yī)學教育改革方面，主要采取以下措施。第一，農(nóng)村衛(wèi)生人才項目：選拔農(nóng)村地區(qū)高中十一年級的學生參加夏令營。提前讓學生接觸針對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學專業(yè)，從而幫助他們培養(yǎng)專業(yè)學習興趣。第二，少數(shù)族群農(nóng)村衛(wèi)生培養(yǎng)項目：為該地區(qū)學生提供暑期醫(yī)學知識課程，通過加強對這一地區(qū)學生的培訓，幫助其順利通過醫(yī)學院的入學考試。第三，農(nóng)村醫(yī)療人才項目：針對大學一年級學生，被錄取的學生，在大四學年進入碩士學位教育，課程主要涉及社區(qū)醫(yī)療、流行病防治、健康管理和環(huán)境健康教育。

經(jīng)濟激勵措施方面，可分為直接補貼和間接補貼兩種。直接補貼有國家衛(wèi)生服務團隊，主要負責為貸款補償計劃和Medicare紅利激勵項目。前者幫助在農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員償還在醫(yī)學院校學習期間的貸款，后者規(guī)定在衛(wèi)生人力短缺地區(qū)或者較偏遠農(nóng)村地區(qū)工作的醫(yī)務人員可以從醫(yī)療服務收入中抽取一定比率的獎勵。2009年，國家衛(wèi)生服務團隊共支出1.35億美元用于資助39名新錄取醫(yī)學生和償還977名選擇到醫(yī)師缺乏地區(qū)工作畢業(yè)生學習期間的貸款。

三、促進河南省基層衛(wèi)生人力資源建設的相關策略

影響基層衛(wèi)生人力資源建設的因素有很多種，對應的策略也非常多，筆者重點就醫(yī)學教育方面展開論述。

1.由“重專業(yè)教育”向“專業(yè)教育與人文關懷并重”轉變。高等醫(yī)學教育囿于傳統(tǒng)觀念的束縛，培養(yǎng)目標定位對基層單位人才需求不夠重視，把培養(yǎng)“研究型”和“高精尖”人才作為主要辦學宗旨。高等醫(yī)學院校應為學生培養(yǎng)人文精神與奉獻精神創(chuàng)造條件，應在培養(yǎng)人文關懷教育中改變死讀書和刻板的實驗室的教育模式。將加強醫(yī)德教育與為適應當前衛(wèi)生體制改革與發(fā)展以及醫(yī)學模式轉變的需要，大力加強醫(yī)德教育，使受教育者盡早確定自我培養(yǎng)目標和發(fā)展方向;培養(yǎng)醫(yī)學生新的就業(yè)觀點，強調(diào)衛(wèi)生人才的社會適應性。積極引導受教育者樹立正確的人生觀、世界觀，使醫(yī)學生認識到基層的廣闊天地，同樣大有可為。

學校要幫助醫(yī)學生建立完善的職業(yè)生涯管理體系，為基層衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展和晉升需求，規(guī)劃教育領域的有效途徑。針對河南省基層衛(wèi)生人員對于職業(yè)發(fā)展與晉升的現(xiàn)狀和差異，制定具體的政策。加強與衛(wèi)生部門的協(xié)同與配合，處理好教育、培養(yǎng)、考試、聘用、執(zhí)業(yè)注冊各個環(huán)節(jié)的銜接問題，查找出影響基層衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實問題，與衛(wèi)生部門溝通解決，激發(fā)醫(yī)學生赴基層工作的熱情。

2.由“重醫(yī)療教育”向“醫(yī)療與防保教育并重”轉變，由“精英教育”向“需求教育”轉變。醫(yī)學模式的轉變與社會發(fā)展變革對衛(wèi)生人才需求的轉變并未在高等醫(yī)學教育過程中予以充分的重視。預防和保健、康復工作是基層衛(wèi)生工作的重點，也成為當今社會的一項重要需求。目前，高等醫(yī)學教育培養(yǎng)的畢業(yè)生與社會對衛(wèi)生專業(yè)人才的要求不匹配，造成本已稀缺的資源存在二次浪費的情況。目前在醫(yī)學院校設置中，預防、保健、康復類專業(yè)和課程比重相對較少。

從本省實際情況出發(fā)，針對社區(qū)、農(nóng)村社會特點、人口對健康的需求、衛(wèi)生工作和人才現(xiàn)狀等，調(diào)整學科結構，拓寬專業(yè)領域。如創(chuàng)建或組建社區(qū)（農(nóng)村）醫(yī)學、社區(qū)（農(nóng)村）保健與護理學、社區(qū)（農(nóng)村）衛(wèi)生事業(yè)管理學等專業(yè)，并從學制、培養(yǎng)目標、教學計劃、課程設置及教學管理等諸多方面進行全新設計，打破傳統(tǒng)模式，培養(yǎng)能應對基層居民健康需求和工作條件與環(huán)境的“下得去、用得上、留得住”的新型人才，為基層培養(yǎng)知識結構合理、醫(yī)療技能熟練和能應對基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的多種專業(yè)人才。

3.對在基層執(zhí)業(yè)的醫(yī)學生和鄉(xiāng)村醫(yī)生提供各種優(yōu)惠政策。一是參照國家免費教育師范生制度，制定免費教育醫(yī)學生制度，在河南省一些基層醫(yī)療技術人員缺口嚴重的地方率先試點。免費教育醫(yī)學生入學前與醫(yī)科院校、生源所在地衛(wèi)生行政部門簽訂三方協(xié)議，承諾畢業(yè)后從事基層衛(wèi)生工作10年以上，且要在農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)2年以上。省財政負責安排醫(yī)學生在校期間的學費、住宿費，并發(fā)放生活補貼。在相關地市級政府的統(tǒng)籌下，落實免費醫(yī)學生的醫(yī)師崗位，免費醫(yī)學生在畢業(yè)后必須到社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機構任職，確保每一位免費醫(yī)學生有編有崗，地方政府和農(nóng)村要為免費醫(yī)學生到農(nóng)村執(zhí)業(yè)提供周轉住房。市級衛(wèi)生行政部門劃定免費醫(yī)學生就業(yè)的基層醫(yī)療機構范圍，免費醫(yī)學生可以在此范圍內(nèi)流動。未按協(xié)議從事基層衛(wèi)生工作的免費醫(yī)學生，要按規(guī)定退還相應的教育費用并繳納違約金。省級衛(wèi)生行政部門負責履約管理，建立誠信檔案。二是為在基層執(zhí)業(yè)的醫(yī)學生和鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更多的進修和培訓機會。免費醫(yī)學生在協(xié)議規(guī)定服務期內(nèi)，一般不得報考脫產(chǎn)研究生。但可被錄取為相關醫(yī)學專業(yè)學位研究生，在職學習專業(yè)課。調(diào)整課程學習方式，可采取遠程教育和假期集中授課。創(chuàng)新在職醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)模式，采取醫(yī)科院校與地方政府、基層醫(yī)療機構合作培養(yǎng)碩士研究生的新機制，共同研究和實施培養(yǎng)方案，切實提升技術水平。我國《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每兩年接受一次培訓，具體由縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門負責組織實施。該項培訓應該由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)學院校（及其附屬醫(yī)院）形成合力，建立長效機制，根據(jù)本行政區(qū)的實際情況和鄉(xiāng)村醫(yī)生的名冊，制定2年期的滾動培訓計劃，既要提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的理論水平，更要提升其動手實踐能力。

[基金項目：河南省教育廳中原經(jīng)濟區(qū)建設專項課題，課題名稱：探索中原經(jīng)濟區(qū)城市綜合醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構分級醫(yī)療的實現(xiàn)途徑，課題編號：2011ZY75。]

[作者簡介：顧顏勝（1978—），男，新鄉(xiāng)醫(yī)學院人事處，經(jīng)濟師，主要研究方向為人力資源管理。]

（責編：若佳）