趙和芳 段雙妮 楊君

【摘要】目的探討循證醫(yī)學(xué)理念在臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用。方法：臨床醫(yī)學(xué)生共85人，隨機(jī)分為EBM組41名，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法，對(duì)照組44名，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。利用診斷技能考試成績(jī)、問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。結(jié)果：與對(duì)照組相比，EBM組病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、病歷分析、診斷治療得分和總成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.01）。兩組間對(duì)學(xué)習(xí)主動(dòng)性提高、對(duì)授課教師的評(píng)價(jià)、對(duì)教學(xué)方法的認(rèn)同度、自身進(jìn)步以及解決問(wèn)題能力比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：將循證醫(yī)學(xué)的方法引入臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，能很好地提高教學(xué)效果，有必要做進(jìn)一步推廣。

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是將“循證”理念引入教學(xué)環(huán)節(jié)中[1-3]，以問(wèn)題為中心的自我教育式的學(xué)習(xí)方式，也稱(chēng)為病例學(xué)習(xí)方式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)界開(kāi)始探索循證醫(yī)學(xué)這一學(xué)科發(fā)展及其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，但其收效甚微[4]。目前在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)科院校本科教育中，還停留在以學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的基本概念和原則這一水平上，甚至是在醫(yī)學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段仍以經(jīng)驗(yàn)式的帶教為主，滿(mǎn)足于教科書(shū)知識(shí)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的傳授，學(xué)生也往往習(xí)慣了被動(dòng)接受的學(xué)習(xí)方式，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的能動(dòng)性和積極性，自主學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力嚴(yán)重不足，并且創(chuàng)新思維和能力得不到鍛煉。而循證醫(yī)學(xué)理念順應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)[5]，是一種新型、高效的終身學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)教育模式，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為臨床教學(xué)改革提供了一種新的思路。如何在臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維能力，使其在進(jìn)入臨床醫(yī)院正式實(shí)習(xí)時(shí)具有一定的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，使他們將來(lái)在臨床工作中成為一個(gè)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，這是當(dāng)今所有醫(yī)科院校教師值得深思的問(wèn)題，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的一項(xiàng)重要的研究課題。本研究將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生臨床診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，旨在探求一種能夠更好地提高臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的教學(xué)新模式。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：抽取2012級(jí)湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生共85名，入選學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組（EBM組，41人）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組，44人），兩組學(xué)生性別、平均年齡、入學(xué)成績(jī)差異無(wú)顯著性。兩組均使用人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材《診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》第8版。兩組的教學(xué)總時(shí)數(shù)、大小課比例均相等，見(jiàn)習(xí)課帶教老師無(wú)變動(dòng)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以學(xué)科和疾病為中心，重課堂教學(xué)、重教科書(shū)的灌輸式教學(xué)方法，由教師用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)思維，指導(dǎo)臨床診斷實(shí)驗(yàn)案例診療。

1.2.2 試驗(yàn)組：采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，以學(xué)生為中心，學(xué)生以小組為單位，每6～8人為1小組，在臨床診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)課中，利用教研室的病案庫(kù)資料及病區(qū)的典型病例或模擬病例的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，引入基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)模式（PBL模式）在臨床-診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)中逐漸培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維和臨床診療能力。

1.2.3 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法：①循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)：由外聘或院內(nèi)專(zhuān)家講授循證醫(yī)學(xué)的定義、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用、中英文文獻(xiàn)查閱方法等。②循證醫(yī)學(xué)思維示教：由實(shí)驗(yàn)課老師對(duì)一典型臨床問(wèn)題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)操作演示、批判性分析、討論。③學(xué)生課堂循證思維能力鍛煉：教師根據(jù)臨床教學(xué)大綱要求，結(jié)合教學(xué)進(jìn)度，引出臨床診斷技能學(xué)習(xí)中需要解決的問(wèn)題，制定課堂討論綱要，教研室提供中文CNKI檢索系統(tǒng)、聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）；學(xué)生記錄下臨床實(shí)驗(yàn)具體問(wèn)題，然后檢索現(xiàn)有的、回顧問(wèn)題的歷史記錄，掌握某一領(lǐng)域的最前沿、最可靠的知識(shí)，并將在臨床實(shí)驗(yàn)研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于臨床實(shí)驗(yàn)診斷的各個(gè)具體或模擬的病例中，最后由教師對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果做出總結(jié)并驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。教師在整個(gè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中主要起引導(dǎo)、歸納與總結(jié)的作用。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法

（1）成績(jī)考核：本研究經(jīng)過(guò)對(duì)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)85名學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)和循證醫(yī)學(xué)兩種不同的方法進(jìn)行教學(xué)，2個(gè)月后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行進(jìn)行臨床診斷技能考核，包括病史的采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、疾病的診斷和治療，總分100分。

（2）教學(xué)效果調(diào)查：考試結(jié)束后，采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)比較：本實(shí)驗(yàn)課程結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生的臨床診斷技能考試成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、比較，EMB組平均成績(jī)（80.47±2.93）分，對(duì)照組平均成績(jī)（70.48±4.41）分，兩者差異有顯著性（P<0.01），見(jiàn)表1。

注：與對(duì)照組相比：** P < 0.01

2.1 問(wèn)卷調(diào)查

為了評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果，采用事先設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)完成臨床診斷教學(xué)實(shí)踐任務(wù)后的兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查學(xué)習(xí)臨床診斷技能課程的興趣和積極性、對(duì)授課教師的責(zé)任心的評(píng)價(jià)、教學(xué)方法滿(mǎn)意度及對(duì)自身獲取知識(shí)效果的評(píng)價(jià)等，選項(xiàng)分為3個(gè)等級(jí)，即滿(mǎn)意、一般、否定，見(jiàn)表2。

注：與對(duì)照組相比：①②③④⑤P < 0.01

3 討論

臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)之一，是培養(yǎng)醫(yī)科學(xué)生鞏固所學(xué)理論知識(shí)并將之運(yùn)用臨床實(shí)踐、培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要過(guò)渡階段。本研究通過(guò)臨床技能訓(xùn)練與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床辯證思維能力，以增加學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的鍛煉機(jī)會(huì)。經(jīng)過(guò)本次實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)踐，結(jié)果顯示：EBM組學(xué)生的臨床診斷技能各項(xiàng)成績(jī)均高于對(duì)照組，兩者之間差異有顯著性（P<0.01）；對(duì)兩種不同臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的效果評(píng)價(jià)，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示兩組學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)興趣、主動(dòng)性的提高，對(duì)授課教師的評(píng)價(jià)，對(duì)兩種教學(xué)方法的認(rèn)同度，對(duì)自身進(jìn)步以及學(xué)習(xí)效果的滿(mǎn)意度等方面比較存在顯著性差異（P<0.01）研究表明，循證教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

在臨床診斷技能訓(xùn)練中對(duì)某類(lèi)疾病教學(xué)中實(shí)行案例法和提出問(wèn)題法，讓學(xué)生獨(dú)自進(jìn)行操作、診斷并制定治療方案。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，老師可根據(jù)學(xué)生的具體表現(xiàn)，給予相應(yīng)的引導(dǎo)和指導(dǎo)，讓他們自主、主動(dòng)地學(xué)習(xí)疾病相關(guān)的知識(shí)、信息，以尋找解決問(wèn)題的辦法、證據(jù)并對(duì)其進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，反復(fù)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)操作學(xué)習(xí)的效果和效率。實(shí)踐證明，將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)中，存在以下優(yōu)點(diǎn)：在學(xué)生方面，循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法讓學(xué)生切實(shí)體會(huì)到以問(wèn)題為中心，以循證醫(yī)學(xué)為手段的學(xué)習(xí)方式對(duì)臨床技能訓(xùn)練及以后臨床實(shí)踐工作起到了良性推動(dòng)的作用。充分利用了學(xué)生的主動(dòng)性，強(qiáng)化了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。使學(xué)生面對(duì)具體的臨床實(shí)踐問(wèn)題，打破基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，以便多個(gè)學(xué)科之間相互滲透，融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生以實(shí)驗(yàn)病例的診斷、治療為中心的橫向思維和發(fā)散思維，以幫助學(xué)生提高靈活運(yùn)用知識(shí)的能力。最終，通過(guò)這種訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生建立完整、科學(xué)的臨床思維方式，促使其養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)、不斷豐富和更新知識(shí)的良好習(xí)慣。在教師方面：學(xué)生了解的知識(shí)、掌握的臨床技能越多，對(duì)教師的教學(xué)態(tài)度、教學(xué)能力、知識(shí)結(jié)構(gòu)要求就更高。一方面要求帶教老師投入足夠的時(shí)間和精力去參與、指導(dǎo)循證實(shí)驗(yàn)教學(xué)，另一方面要求帶教老師具有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和精深的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及先進(jìn)的教學(xué)理念和技能，不僅要訓(xùn)練學(xué)生學(xué)會(huì)對(duì)既有知識(shí)的應(yīng)用，還要注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的思維習(xí)慣、學(xué)習(xí)態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)。對(duì)教師而言，教學(xué)難度大于從前，但卻促進(jìn)了教師自身能力的加強(qiáng)和完善，使臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)更賦活力和效果。

總之，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作的思路是正確的。通過(guò)不懈地努力和探索，相信隨著循證醫(yī)學(xué)觀念在臨床教學(xué)中的推廣與普及，整個(gè)醫(yī)學(xué)教育將會(huì)向著更科學(xué)化更人性化的方向健康發(fā)展。

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