王敏芳 危娟 何冠菲 陳俊新

[摘要] 目的 探討QCC對(duì)降低急診科血標(biāo)本分析前不合格率的影響。 方法 通過匯總科室2014年1～6月數(shù)據(jù)確定QCC活動(dòng)主題，成立QCC活動(dòng)小組，制訂活動(dòng)計(jì)劃，查找血標(biāo)本分析前不合格的原因，落實(shí)各項(xiàng)整改措施，通過收集2014年7～12月數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)實(shí)施效果。 結(jié)果 急診科血液標(biāo)本分析前不合格率降至1.32‰，與開展QCC活動(dòng)前5.91‰比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；患者及家屬滿意度由78.00%上升至91.00%。 結(jié)論 應(yīng)用QCC可有效降低急診科血標(biāo)本分析前不合格率，提升患者滿意度，同時(shí)使護(hù)士應(yīng)用QCC解決臨床問題的能力提高。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；血標(biāo)本；質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0136-04

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和檢驗(yàn)儀器的發(fā)展與廣泛使用，血標(biāo)本檢測(cè)信息在臨床診療過程中占有非常重要的地位[1]。血標(biāo)本的質(zhì)量直接影響疾病的診斷和治療，不合格標(biāo)本是指采集、儲(chǔ)存和運(yùn)送的過程中未按照操作規(guī)范獲得的標(biāo)本[2]。這種標(biāo)本的發(fā)生不僅減慢檢測(cè)進(jìn)程，延誤病情；而且標(biāo)本的二次采集會(huì)增加護(hù)士的工作量和心理壓力，同時(shí)會(huì)引起患者及家屬的不滿。針對(duì)急診科血標(biāo)本分析前不合格率高的問題，成立QCC活動(dòng)小組，采用PDCA程序，落實(shí)整改措施并實(shí)施效果監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10名護(hù)理人員自愿組成QCC活動(dòng)小組。成員年齡27～40歲；男3例，女7例；學(xué)歷：碩士1例，本科5例，大專4例；職稱：主管護(hù)師3例，護(hù)師4例，護(hù)士3例。每月召開1次QCC例會(huì)，例會(huì)內(nèi)容主要為監(jiān)控計(jì)劃及成員職責(zé)的落實(shí)情況。

1.2 方法

1.2.1 選題及現(xiàn)狀調(diào)查 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力專用要求》要求加強(qiáng)以血液標(biāo)本為主體的實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理[3]。隨著醫(yī)學(xué)水平的快速提高，因測(cè)量?jī)x器帶來的誤差占的比例越來越小，而檢驗(yàn)信息的準(zhǔn)確性與標(biāo)本質(zhì)量保證密切相關(guān)。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，大于65%的不合格標(biāo)本檢測(cè)是樣本分析前質(zhì)量控制問題造成的[3-5]，而其中70%以上與護(hù)理工作密切相關(guān)[6-8]。標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送過程稱為標(biāo)本分析前階段，具體包括醫(yī)囑下達(dá)、樣本采集前的準(zhǔn)備（患者準(zhǔn)備、包括試管在內(nèi)的物品準(zhǔn)備）、標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送到檢驗(yàn)科并在檢驗(yàn)科內(nèi)部的傳遞，至檢驗(yàn)開始分析時(shí)結(jié)束[9]，該過程的每個(gè)步驟均與護(hù)理工作密切相關(guān)。通過匯總我院急診科2014年1～6月的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，血液標(biāo)本分析前不合格率為5.91‰。QCC小組通過查閱文獻(xiàn)、集體討論，認(rèn)為保證標(biāo)本質(zhì)量，降低血標(biāo)本不合格率不僅可減輕患者的痛苦，縮短滯留醫(yī)院的時(shí)間，同時(shí)可節(jié)約護(hù)理成本，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，從而提高患者滿意度。

1.2.2 確定目標(biāo)值 根據(jù)QCC目標(biāo)值確定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值±（現(xiàn)況值×QCC能力）。QCC能力是每一個(gè)成員就目標(biāo)管理對(duì)自身能力進(jìn)行的評(píng)估得出，本次QCC圈員能力以5分制計(jì)算，平均得分為3.8分，折算為百分率，則為76%。通過計(jì)算，本次QCC小組活動(dòng)的目標(biāo)值1.42‰。

1.2.3 要因論證 通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，利用二八定律發(fā)現(xiàn)護(hù)士標(biāo)本采集操作不規(guī)范、缺乏相關(guān)檢驗(yàn)知識(shí)、條碼黏貼不規(guī)范、醫(yī)院信息系統(tǒng)漏洞、送檢不及時(shí)是造成檢驗(yàn)標(biāo)本出現(xiàn)缺陷的主要原因。圈組成員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法，通過人、物、方法、環(huán)境等四個(gè)方面對(duì)標(biāo)本檢驗(yàn)前各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行原因分析并繪制魚骨圖。見圖 1。

1.2.4 制定措施并實(shí)施 ①進(jìn)行相關(guān)知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 圈員經(jīng)過資料收集與匯總，文獻(xiàn)查詢與閱讀，并咨詢有關(guān)專家，針對(duì)護(hù)士在臨床工作中的檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)漏洞，制作有關(guān)標(biāo)本檢驗(yàn)知識(shí)培訓(xùn)課件。在檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)方面：列出常見檢驗(yàn)項(xiàng)目，以問答形式培訓(xùn)護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的標(biāo)本容器、標(biāo)本量、保存時(shí)間、保存方法、送檢時(shí)間及注意事項(xiàng)知識(shí)，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的容器使用和送檢方法錯(cuò)誤的檢驗(yàn)項(xiàng)目，給予重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)；標(biāo)本采集操作方面：以“找茬”的方式指出日常操作錄像中在標(biāo)本采集常見部位、消毒方法、消毒液待干時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目的采集順序、搖勻方法等方面的錯(cuò)誤，同時(shí)播放規(guī)范血標(biāo)本操作視頻，以糾正臨床護(hù)士在工作中的錯(cuò)誤；患者宣教方面采用情景模擬表演的形式給予展示標(biāo)本檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)，同時(shí)將完善的患者宣教用語用情景劇的形式展示給護(hù)士，同時(shí)通過一定的考核方式檢測(cè)培訓(xùn)效果。②完善信息系統(tǒng) 系統(tǒng)設(shè)置漏洞、條碼出現(xiàn)重復(fù)打印主要是由于我科采用條碼檢驗(yàn)標(biāo)本管理系統(tǒng)陳舊，未根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)試和更新，使條碼出現(xiàn)重復(fù)打印的缺陷。小組匯合系統(tǒng)問題與醫(yī)院信息科溝通，經(jīng)過調(diào)整系統(tǒng)以解決條碼重復(fù)打印的問題，同時(shí)在條碼系統(tǒng)中配備常用檢驗(yàn)項(xiàng)目相關(guān)血容器試管顏色、容器指示，使護(hù)士能較快準(zhǔn)確地選用試管進(jìn)行黏貼，盡可能簡(jiǎn)化護(hù)理工作程序；同時(shí)就以往系統(tǒng)和條碼使用過程中出現(xiàn)的問題和解決方案進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，目的是能使護(hù)士在繁忙的臨床工作中迅速、準(zhǔn)確地選用和黏貼條碼，提高工作效率，同時(shí)避免因信息系統(tǒng)缺陷出現(xiàn)條碼黏貼錯(cuò)誤而引起標(biāo)本出現(xiàn)缺陷。③規(guī)范檢驗(yàn)標(biāo)本的運(yùn)送 為保證標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性，制定收取標(biāo)本流程及標(biāo)本運(yùn)送工作規(guī)范，做到配送員在收取標(biāo)本前與護(hù)士核查、檢驗(yàn)科在接收血標(biāo)本前與配送員的核查；核查的內(nèi)容包括條形碼是否清晰可辨別，采集容器、采血量是否符合申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，標(biāo)本采集至送檢驗(yàn)室的時(shí)間及送檢過程標(biāo)本的保存方法是否符合標(biāo)本送檢要求，送檢科室是否正確等。購(gòu)買檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送專用箱并配備專人管理血標(biāo)本的運(yùn)送，對(duì)運(yùn)送工人進(jìn)行相關(guān)運(yùn)送知識(shí)培訓(xùn)，要求其運(yùn)送標(biāo)本做到防震蕩、防破損、防污染，按照標(biāo)本送檢要求將標(biāo)本送達(dá)目標(biāo)科室。設(shè)置標(biāo)本交接記錄本，規(guī)定護(hù)士與配送人員、配送人員與檢驗(yàn)室相關(guān)人員之間在進(jìn)行標(biāo)本交接時(shí)落實(shí)雙簽字，這樣可直觀查詢和追蹤各標(biāo)本的去向，并找出易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)。

1.3評(píng)價(jià)方法

自行設(shè)計(jì)的患者及家屬滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括服務(wù)形象與意識(shí)、護(hù)士的工作能力、病區(qū)管理、健康教育、關(guān)愛與溝通五部分內(nèi)容。調(diào)查表總的信度Cronbachs α系數(shù)為0.87，各維度中的Cronbachs α系數(shù)為0.61～0.84；調(diào)查表內(nèi)容效度Spearman相關(guān)系數(shù)為0.80～0.96。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)實(shí)施QCC管理后患者滿意度較前升高，而血標(biāo)本分析前不合格率較前降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1、2。

表1 實(shí)施QCC前后患者滿意度比較（%）

表2 實(shí)施QCC前后血標(biāo)本分析前不合格率比較

3 討論

將品管圈工具應(yīng)用于血標(biāo)本分析前質(zhì)量改進(jìn)中，取得較佳效果，這對(duì)QCC作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具具有一定的推廣價(jià)值。

3.1 保證血標(biāo)本檢驗(yàn)與分析前質(zhì)量

就標(biāo)本采集內(nèi)容及注意事項(xiàng)，相關(guān)護(hù)理教材的介紹比較簡(jiǎn)單，大多只是對(duì)靜脈采血技術(shù)的相關(guān)流程進(jìn)行講解，而對(duì)現(xiàn)在醫(yī)院臨床常用采血項(xiàng)目、每個(gè)采血項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的采血試管及每個(gè)項(xiàng)目采血時(shí)的注意事項(xiàng)并未進(jìn)行詳細(xì)講解，存在教材理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作應(yīng)用脫節(jié)現(xiàn)象。見習(xí)及實(shí)習(xí)護(hù)士在進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)或?qū)嵙?xí)前，僅憑借學(xué)校已有的采血相關(guān)知識(shí)，而在進(jìn)入臨床工作后因臨床帶教老師知識(shí)水平和護(hù)士自身學(xué)習(xí)水平的差異而不同；新入職護(hù)士在進(jìn)入臨床工作前，醫(yī)院缺乏對(duì)新護(hù)士臨床檢驗(yàn)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，常以護(hù)士自學(xué)的形式進(jìn)行，而新護(hù)士在獲取醫(yī)院檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)資源的能力有限，忙碌的臨床工作一定程度致使其學(xué)習(xí)時(shí)間減少，同時(shí)護(hù)士個(gè)人因教育背景和性格差異致使其主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和意識(shí)差異，綜合因素導(dǎo)致護(hù)士在標(biāo)本檢驗(yàn)方面存在知識(shí)漏洞。臨床工作中每天都需涉及檢驗(yàn)標(biāo)本知識(shí)，當(dāng)護(hù)士在遇到檢驗(yàn)相關(guān)問題時(shí)的日常做法是打電話咨詢檢驗(yàn)科人員，這樣不僅會(huì)降低自己的工作效率，同時(shí)也增加檢驗(yàn)科的日常工作量。QCC活動(dòng)小組針對(duì)血標(biāo)本分析前各個(gè)階段，查找其中存在的相關(guān)問題，利用品管圈方法，應(yīng)用PDCA循環(huán)，通過培訓(xùn)以鞏固及完善護(hù)士檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)，制定標(biāo)本采集流程和羅列日常標(biāo)本采集工作中欠規(guī)范的地方以規(guī)范血標(biāo)本采集操作，定點(diǎn)放置采集后標(biāo)本，定人負(fù)責(zé)標(biāo)本運(yùn)送，將血標(biāo)本分析前不合格率由 5.91‰（269/45516）降低至實(shí)施后的 1.32‰（57/43294），達(dá)到了預(yù)期控制目標(biāo)。

3.2 改善工作流程，提高工作效率

通過定放置標(biāo)本、定人進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)送，完善病房與運(yùn)送員、運(yùn)送員與檢驗(yàn)科的交接，規(guī)范交接的雙簽名制度以保證標(biāo)本分析前階段的時(shí)效性，防止標(biāo)本的遺失。同時(shí)購(gòu)買標(biāo)本運(yùn)送專用箱，改善標(biāo)本運(yùn)送條件，規(guī)范護(hù)士卷單和條碼掃描操作流程，完善配送員、護(hù)士、護(hù)工等相關(guān)人員的培訓(xùn)，對(duì)保證標(biāo)本的安全轉(zhuǎn)運(yùn)有十分重要的意義[10]。

3.3 提高圈組成員的綜合能力

品管圈活動(dòng)按PDCA步驟循環(huán)逐步進(jìn)行，從不識(shí)QCC管理工具到知道、了解、熟悉以及熟練應(yīng)用，使成員的個(gè)人綜合能力得到一定的提升。經(jīng)過選定主題、討論問題、分析問題、擬定整改措施的過程，促使圈員自主學(xué)習(xí)、積極的分析問題與解決問題，這個(gè)過程促使小組成員的分析問題與解決問題的能力得到一定程度的提高；集體討論、擬定與實(shí)施對(duì)策，可以充分發(fā)揮各個(gè)成員的策劃、創(chuàng)新以及團(tuán)隊(duì)合作的能力；為了了解和解決問題，圈員通過查閱文獻(xiàn)，制作幻燈，繪制柏拉圖等以數(shù)據(jù)的形式展示活動(dòng)成果，這鍛煉了成員的科研思維能力，同時(shí)使成員查閱文獻(xiàn)和解決問題的能力得到提高。在討論時(shí)，圈員們頭腦風(fēng)暴，暢所欲言，提出解決方案，以解決工作中的難題。本次主題涉及檢驗(yàn)科、配送公司等多個(gè)部門，在多次與各部門協(xié)調(diào)解決問題的過程中，使圈員的溝通能力得到鍛煉[11]。QCC活動(dòng)使臨床護(hù)士用數(shù)據(jù)說明問題的意識(shí)增強(qiáng)，促使以物為中心向以人為中心的護(hù)理管理模式的轉(zhuǎn)變[12]。

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（收稿日期：2015-01-04）