方照舟 金永芬 沈國方 陳鳴

[摘要] 目的 探討糠酸莫米松對小兒常年變應(yīng)性鼻炎的臨床療效及作用機(jī)制。 方法 將我院就診的178例常年變應(yīng)性鼻炎患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各89例，試驗(yàn)組鼻內(nèi)吸入糠酸莫米松，對照組口服氯雷他定，兩組均治療4周。比較兩組患兒治療前后鼻炎癥狀積分和兒童鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷（RQLQ）評分，并檢測兩組患兒血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）水平。 結(jié)果 治療4周后，試驗(yàn)組鼻塞、鼻癢、咽癢以及總癥狀積分明顯低于對照組（P<0.05），鼻部癥狀、實(shí)際問題、其他癥狀以及總積分等RQLQ評分也明顯低于對照組（P<0.05）。試驗(yàn)組IL-2水平顯著高于對照組，IL-4、IL-5水平顯著低于對照組，兩組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 糠酸莫米松能夠有效控制小兒常年變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，總體療效優(yōu)于口服氯雷他定；其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Th1和Th2細(xì)胞失衡有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 糠酸莫米松；氯雷他定；常年變應(yīng)性鼻炎；免疫學(xué)指標(biāo)

[中圖分類號] R765.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0093-03

常年性變應(yīng)性鼻炎[1，2]（perennial allergic rhinitis，PAR）為變應(yīng)性鼻炎的一種，是指特異性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分伴有嗅覺減退等。目前臨床上主要采用藥物治療PAR，常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等；其中免疫治療被認(rèn)為是治療PAR的有效手段之一，其主要優(yōu)勢在于控制疾病進(jìn)展、緩解臨床癥狀、降低患者對藥物的需求。但是兒童處于生長發(fā)育期，如何規(guī)范使用激素類藥物對小兒的發(fā)育、成長非常重要。本研究對常年變應(yīng)性鼻炎患兒分別采用糠酸莫米松和氯雷他定治療，探討小兒常年變應(yīng)性鼻炎個(gè)性化的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2015年2月我院就診的178例PAR患兒作為研究對象，男105例，女73例；年齡5～12歲，平均（7.5±4.3）歲；病程2～7年，平均（4.6±2.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)顯示≥1種吸入變應(yīng)原陽性；③常年性發(fā)病；④入組前具有典型變應(yīng)性鼻炎癥狀；⑤取得患兒家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有哮喘、鼻息肉和嚴(yán)重鼻中隔偏曲患兒；②近1個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；③合并有蕁麻疹或異位性皮炎患兒。將符合標(biāo)準(zhǔn)的178例患兒按照隨機(jī)表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各89例，兩組患兒的性別、年齡、臨床體征等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組鼻內(nèi)吸入糠酸莫米松（山東京衛(wèi)制藥有限公司，100撳/瓶），每次每側(cè)鼻孔1撳，每日2次，分別于早晚給藥；連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。對照組口服氯雷他定（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，10 mg/片），體重≥35 kg患兒每日10 mg，體重<35 kg患兒每日5 mg，每日1次，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患兒治療前后鼻炎癥狀積分比較[4] 包括流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢、眼癢、咽癢；其中0分為無明顯癥狀，1分為癥狀輕微，2分為有明顯癥狀，對日常生活有一定影響，3分為癥狀嚴(yán)重且嚴(yán)重影響患者睡眠和日?；顒?；6項(xiàng)評分之和為總癥狀積分，1～6分為輕度，7～12分為中度，13～18分為重度。

1.3.2 兩組患兒生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià) 采用兒童鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷[5]（RQLQ）量表共包括5大項(xiàng)，分別為鼻部癥狀、眼部癥狀、實(shí)際問題、情感反應(yīng)和其他癥狀；各項(xiàng)得分0～6分，評分越高癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 治療前后兩組患者血清檢測IL-2、IL-4、IL-5水平 取患者肘靜脈血3 mL，高速離心分離出血清，于-20℃冰箱中保存待檢。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），相關(guān)操作參考說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后鼻炎癥狀積分比較

治療后兩組患兒流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢、眼癢、咽癢以及總癥狀積分較治療前均顯著降低（t=26.183、19.330、25.880、27.834、23.526、16.997、32.225、24.858、24.919、12.425、18.305、17.611、4.588、26.445，P<0.05），其中試驗(yàn)組鼻塞、鼻癢、咽癢以及總癥狀積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.815、21.640、7.981、14.782，P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒治療前后RQLQ評分比較

治療后兩組患兒鼻部癥狀、眼部癥狀、實(shí)際問題、情感反應(yīng)、其他癥狀以及總積分較治療前均顯著降低（t=10.361、6.167、8.047、21.634、7.006、28.165、2.616、5.951、5.420、18.251、4.593、21.719，P<0.05），其中試驗(yàn)組鼻部癥狀、實(shí)際問題、其他癥狀（入睡困難、疲勞、神經(jīng)衰弱、注意力不集中、咽喉癢痛等）以及總積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.932、3.980、5.002、7.578，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清IL-2、IL-4、IL-5水平比較

治療后兩組患者血清IL-2水平升高，IL-4、IL-5水平顯著降低（t=24.950、27.577、21.481、18.121、14.165、 10.783，P<0.05）；其中試驗(yàn)組的IL-2水平顯著高于對照組，IL-4、IL-5水平顯著低于對照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.993、15.206、14.343，P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-2、IL-4、IL-5水平比較（x±s，ng/L）

注：vs治療前 aP<0.05；vs對照組 cP<0.05

3 討論

變應(yīng)性鼻炎主要是由IgE和肥大細(xì)胞介導(dǎo)的一種變態(tài)反應(yīng)，其中參與的介質(zhì)較多，包括前列腺素、緩激肽、組胺、白三烯等[6]。常年鼻炎發(fā)作患兒以清晨起床時(shí)癥狀明顯，季節(jié)性過敏性鼻炎發(fā)作患兒多在三四月份和夏秋交替時(shí)節(jié)發(fā)作。鼻癢是本病的重要特征，患兒經(jīng)常用手指或手掌揉擦鼻部；過敏發(fā)作期還會出現(xiàn)眼部過敏癥狀如結(jié)膜發(fā)紅、發(fā)癢、流淚。鼻塞嚴(yán)重需要經(jīng)口呼吸，有的變應(yīng)性鼻炎的患兒會伴有頭昏、耳悶、頭痛。2～6歲的學(xué)齡前兒童是誘發(fā)呼吸道過敏的高發(fā)年齡；呼吸道過敏嚴(yán)重的患兒還會出現(xiàn)過敏性咳嗽和哮喘。導(dǎo)致PAR的病因較為復(fù)雜，目前認(rèn)為[7-8]與過敏體質(zhì)遺傳及室內(nèi)外過敏原的接觸有關(guān)。常見的變應(yīng)性鼻炎發(fā)作的變應(yīng)原主要有塵螨、花粉、真菌、動物皮毛、油漆、家庭裝修中的甲醛等，此外許多食物均可引起過敏。對于PAR的治療最有效的方法是避免接觸變應(yīng)原；但在日常生活中有些變應(yīng)原難以避免接觸，因此藥物治療仍然作為臨床首選。

目前常用PAR的治療藥物主要有抗組胺藥和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？菇M胺藥能夠?qū)箍乖乃侔l(fā)反應(yīng)，因此能夠有效改善患兒的主要臨床癥狀。但是抗組胺藥對變態(tài)反應(yīng)的遲發(fā)反應(yīng)所致炎癥無效，因此無法緩解鼻塞等炎性介質(zhì)介導(dǎo)的癥狀。局部使用激素能夠有效控制鼻氣道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，降低血管的通透性和腺體對膽堿能的刺激作用，抑制介質(zhì)的釋放，被認(rèn)為是PAR的一線治療藥物[9]。本研究對PAR患兒分別采用糠酸莫米松和氯雷他定治療，結(jié)果顯示試驗(yàn)組鼻塞、鼻癢、咽癢以及總癥狀積分明顯低于對照組；RQLQ評分顯示試驗(yàn)組鼻部癥狀、實(shí)際問題、其他癥狀以及總積分明顯低于對照組；說明糠酸莫米松在改善患兒癥狀、治療鼻塞方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。周艾等[10]在對兒童變應(yīng)性鼻炎治療中也發(fā)現(xiàn)，布地奈德組鼻炎癥狀總積分顯著優(yōu)于氯雷他定組，這是因?yàn)楸侨Y狀是由多種介質(zhì)介導(dǎo)所致，糖皮質(zhì)激素能夠有效抑制花生四烯酸的代謝，抑制各種炎性介質(zhì)的釋放。雷霏等[11]也在實(shí)驗(yàn)中提到，鼻炎豚鼠腹腔注射糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥均能緩解噴嚏癥狀，但是抗組胺藥僅能減輕鼻癢，而糖皮質(zhì)激素還能有效治療鼻塞等癥狀。

對于變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作機(jī)制，目前研究較多，但是仍無統(tǒng)一結(jié)論。有報(bào)道稱[12]各種呼吸道變應(yīng)性疾病均與Th細(xì)胞分化所致Th1和Th2細(xì)胞失衡有關(guān)，具體表現(xiàn)為Th2為主的反應(yīng)。IL-2能夠刺激Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，瞿中紅等[13]證實(shí)IL-2增加表示Th1反應(yīng)增強(qiáng)。IL-4是由Th2細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生，其作為IgE的重要調(diào)控因子，在B細(xì)胞啟動IgE合成路徑起關(guān)鍵作用。IL-5能夠促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的合成，刺激β細(xì)胞增殖分化，與IL-4共同促進(jìn)IgE的合成。本研究顯示，治療后試驗(yàn)組IL-2水平顯著升高，IL-4、IL-5水平顯著降低；說明糠酸莫米松治療后能夠增強(qiáng)Th1反應(yīng)，抑制Th2反應(yīng)，使原有Th1/Th2失衡情況趨于平衡，從而起到控制病情的作用。

綜上所述，糠酸莫米松能夠有效控制小兒常年變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，總體療效優(yōu)于口服氯雷他定；其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Th1和Th2細(xì)胞失衡有關(guān)。

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（收稿日期（2015-03-19）