張志功

[摘要] 目的 比較手持設(shè)備輔助手術(shù)切口設(shè)計和傳統(tǒng)手術(shù)切口設(shè)計在肥胖患者多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床應(yīng)用。 方法 將我科行肋骨內(nèi)固定手術(shù)的肥胖患者隨機分為傳統(tǒng)組和實驗組，后者采用手持設(shè)備輔助手術(shù)切口設(shè)計，術(shù)后盲法測量并統(tǒng)計肋骨內(nèi)固定手術(shù)切口長度、內(nèi)固定手術(shù)時間、失血量等。 結(jié)果 實驗組患者肋骨內(nèi)固定手術(shù)切口長度（5.8±0.7）cm，內(nèi)固定手術(shù)時間（11.5±2.2）min，失血量（9.1±2.9）mL，均較對照組[（8.2±1.9）cm、（23.5±4.3）min、（17.1±5.3）mL]縮短或減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 手持設(shè)備輔助手術(shù)切口設(shè)計相對傳統(tǒng)組在臨床應(yīng)用中有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 手持設(shè)備；手術(shù)設(shè)計；肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)；微創(chuàng)

[中圖分類號] R683.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0090-03

隨著人們生活水平的提高，車禍導(dǎo)致的多發(fā)肋骨骨折連枷胸的肥胖患者也越來越多[1，2]。對多發(fā)肋骨骨折行內(nèi)固定的肥胖患者而言，由于患者較厚的皮下脂肪及外傷處可能出現(xiàn)血腫、瘀斑或組織水腫及胸壁軟化，肋骨及骨折處的觸摸定位對外科醫(yī)生而言是件棘手的事情。隨著微電子技術(shù)的不斷發(fā)展，手持設(shè)備功能不斷強大，通過手持設(shè)備增強現(xiàn)實技術(shù)準(zhǔn)確定位在其他外科系統(tǒng)開始逐漸出現(xiàn)應(yīng)用[3-5]，但手持設(shè)備在胸外科患者中的應(yīng)用還未見報道。選取我院行肋骨內(nèi)固定手術(shù)的肥胖患者40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機選取2012年1月～2015年1月在我科行肋骨內(nèi)固定手術(shù)的肥胖患者（經(jīng)X或CT檢查明確為肋骨骨折，且骨折數(shù)>3根，明顯骨折斷端移位；BMI≥27 kg/m2，共40例），隨機分為傳統(tǒng)組與實驗組。兩組患者的性別、單/雙側(cè)及車禍傷例數(shù)、平均年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組不同方法行肋骨內(nèi)固定患者一般情況比較

1.2方法

部分設(shè)備：安裝Android Ice Cream Sandwich 4.1軟件系統(tǒng)的手持平板電腦（Galaxy NOTE N800 10.1；Samsung，Seoul，Korea），安裝Windows Xp的HP臺式機電腦（HP Z620；Hewlett-Packard Company，China），Java編程語言IDE Borland JBuilder 2006 Enterprise和JDK 1.6.0_10制作的軟件，將輸入的患者術(shù)前胸部高分辨率CT影像轉(zhuǎn)換為三維影像。

術(shù)前準(zhǔn)備：（1）傳統(tǒng)組不使用輔助系統(tǒng)定位，使用傳統(tǒng)的術(shù)前CT及觸摸方式?jīng)Q定手術(shù)切口。（2）實驗組使用輔助定位系統(tǒng)。首先，患者全麻插管后先患側(cè)朝上標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，根據(jù)容易定位的大體骨性標(biāo)志，如胸骨上窩和鎖骨位置將手持平板電腦半透明影像與患者重合。然后將平板電腦與患者相對位置固定，再將三維影像調(diào)至半透明皮膚層面影像，確認(rèn)胸廓影像與患者胸廓重合，見圖1；最后，根據(jù)半透明肋骨骨折斷端影像在患者身體上標(biāo)記出肋骨骨折斷端或粉碎性骨片情況并設(shè)計皮膚切口等，見圖2。

1.3 評價指標(biāo)

由同一組手術(shù)醫(yī)生使用同一方法行肋骨內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后記錄肋骨內(nèi)固定手術(shù)切口長度、內(nèi)固定手術(shù)時間、失血量等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組患者肋骨內(nèi)固定手術(shù)切口長度（5.8±0.7）cm，內(nèi)固定手術(shù)時間（11.5±2.2）min，失血量（9.1±2.9）mL，均較對照組[（8.2±1.9）cm、（23.5±4.3）min、（17.1±5.3）mL]縮短或減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、失血量比較（x±s）

3 討論

40例患者中，手持設(shè)備輔助定位肋骨骨折實驗組患者（圖2）的肋骨內(nèi)固定手術(shù)切口長度、內(nèi)固定手術(shù)時間、失血量均較傳統(tǒng)組縮短或減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。且兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大量血胸、肺部感染或肺不張等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的手術(shù)計劃主要依賴術(shù)前的二維CT或肋骨三維重建等信息[4]，依靠觸摸肋骨及大體解剖標(biāo)志粗略定位。對于皮下脂肪較少的患者或者淺部的病變可以大致地定位，對于皮下脂肪豐富或者深部病變沒有十分精確的方法[5]。

目前，增強現(xiàn)實技術(shù)[6]在臨床應(yīng)用越來越廣泛，它能直接在患者身體的原位重疊顯示虛擬的導(dǎo)航信息，以輔助醫(yī)生進行操作。目前比較成熟的增強導(dǎo)航技術(shù)有NARVIS 系統(tǒng)[7]和INPRES 系統(tǒng)等[8]。它們主要應(yīng)用于立體定向神經(jīng)外科手術(shù)、耳鼻喉或口腔頜面外科等，在術(shù)前術(shù)中手術(shù)設(shè)計、術(shù)中解剖標(biāo)志輔助定位、醫(yī)學(xué)教學(xué)等方面發(fā)揮重要作用[9]，但這些系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用卻受到一定的局限[10]，尤其是其昂貴的價格及增加的系統(tǒng)成本，限制了該技術(shù)在臨床上的推廣和應(yīng)用。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)階段的手持設(shè)備可輕松達到既往臺式計算機的運算速度和現(xiàn)實要求（4核1.4 Ghz CPU，2G內(nèi)存及1280×800顯示屏分辨率）。本實驗利用手持設(shè)備將增強現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于胸外科臨床手術(shù)，這種新的顯示設(shè)備不僅便攜且無需專門制造，醫(yī)務(wù)人員使用方便，因而在臨床上較易推廣。

在臨床應(yīng)用中，最重要也最難的是如何準(zhǔn)確地將虛擬圖像疊加到現(xiàn)實物體上去，在患者身體的原位顯示導(dǎo)航信息顯示方式主要有視頻式顯示、穿透式顯示等。以上顯示方法都必須應(yīng)用紅外光學(xué)跟蹤及電磁跟蹤，對攝像頭、顯示屏及術(shù)者頭部或眼位進行跟蹤定位，以保證圖像顯影的精確性。實時跟蹤在普外科的肝臟應(yīng)用可以達到（1.4～2.1）mm精確度[8]，神經(jīng)外科應(yīng)用中可以在頭部達到1.6 mm的精確度[11]。對于神經(jīng)功能區(qū)某些解剖而言，高精度對病灶的清除和附近功能區(qū)的保護是有意義的。但對于胸科多發(fā)肋骨骨折患者而言，追求毫米級高精度的定位造成的成本大幅度提高，不僅提高了成本，有礙于技術(shù)在臨床的推廣，而且2 mm左右的精度對于多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)而言臨床應(yīng)用意義有多大還值得商榷。而且我們利用便攜式系統(tǒng)和骨性標(biāo)記交互式注冊，在將圖像信息準(zhǔn)確地疊加到圖像中注冊之后的手術(shù)試驗已經(jīng)證明這種方法能夠有效地縮短手術(shù)切口、減少出血量和手術(shù)時間。該技術(shù)沒有復(fù)雜的幾何對準(zhǔn)工藝和要求，在臨床便于推廣且相對于傳統(tǒng)單純依靠二維或者三維CT及觸覺定位有優(yōu)勢，有極大的臨床推廣條件和意義。臨床應(yīng)用中，如CT檢查時間和手術(shù)時間間隔期間軟組織的水腫消退或者手術(shù)體位變動、軟組織受力變形、骨性組織位置的改變等，還有很多值得進一步研究的地方。

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（收稿日期：2015-04-16）